DOMANDA D ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO. per l anno scolastico 2015/2016

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1 COMUNE DI BASTIGLIA (Provincia di Modena) UFFICIO UNICO SCUOLA Convenzione Comuni di Bastiglia Bomporto Nonantola Responsabile: dott.ssa Sandra Pivetti Via dei Tintori 26 Tel. (059) DOMANDA D ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO per l anno scolastico 2015/2016 Sezione a Tempo Pieno dalle ore 7.30 alle ore Il/la sottoscritto/a (cognome e nome del genitore) Chiede l iscrizione all Asilo Nido del/la proprio/a figlio/a a tal fine, anche ai sensi dell Art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e/o di formazione o uso di atti falsi: DICHIARA *il conferimento dei dati già in possesso del Comune di Bastiglia o di altra Amministrazione pubblica individuabile non è obbligatorio Informazioni sul/la bambino/a Cognome Nome Nato/a il Prov. Residente in via/piazza n. Comune di Prov. maschio femmina Condizioni del/la bambino/a Il/la bambino/a per cui si fa domanda è (barrare la voce che interessa): disabilità certificata dalla Commissione Medica dell ASL sì no in affidamento familiare sì no adottato/a sì no riconosciuto/a da entrambi i genitori sì no 1

2 Informazioni sulla MADRE Cognome Nome Nata a Prov. il Residente in via/piazza n. Nel Comune di Prov. Telefono fisso cellulare (valida per l invio posta elettronica certificata Cittadina italiana comunitaria straniera extracomunitaria in possesso di regolare permesso di soggiorno n. con scadenza il permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo Presenza di disabilità media/grave/non autosufficienza certificata dell ASL sì no dalla Commissione Medica Condizione lavorativa Studente scuola serale sì no ore settimanali da piano di studio Casalinga Disoccupata, con ricevuta d iscrizione al Centro per l Impiego: estremi documento Lavoratrice a domicilio Libera professionista/artigiana/imprenditrice Partita IVA Lavoratrice con contratto a tempo indeterminato Lavoratrice a tempo determinato, con contratto di durata uguale o superiore a mesi 6, dal al Altro (specificare) Nome della ditta/ente via Comune Prov. Telefono Orario di lavoro documentabile da 37 ed oltre da 31 a 36 da 21 a 30 da 11 a 20 fino a 10 Articolazione dell orario di lavoro Il lavoro svolto comporta turni che hanno inizio dalle ore 21,00 in poi sì no Altre notizie sul lavoro svolto La sede di lavoro/attività principale dista dall abitazione meno di 25 Km più di 25 Km 2

3 Informazioni sul PADRE Cognome Nome Nato a Prov. il Residente in via/piazza n. Nel Comune di Prov. Telefono fisso cellulare (valida per l invio posta elettronica certificata Cittadino italiano comunitario straniero extracomunitario in possesso di regolare permesso di soggiorno n. con scadenza il permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo Presenza di disabilità media/grave/non autosufficienza certificata dell ASL sì no dalla Commissione Medica Condizione lavorativa Studente scuola serale sì no ore settimanali da piano di studio Casalingo Disoccupato, con ricevuta d iscrizione al Centro per l Impiego: estremi documento Lavoratore a domicilio Libero professionista/artigiano/imprenditore Partita IVA Lavoratore con contratto a tempo indeterminato Lavoratore a tempo determinato, con contratto di durata uguale o superiore a mesi 6, dal al Altro (specificare) Nome della ditta/ente via Comune Prov. Telefono da 37 ed oltre da 31 a 36 da 21 a 30 da 11 a 20 fino a 10 Orario di lavoro documentabile Articolazione dell orario di lavoro Il lavoro svolto comporta turni che hanno inizio dalle ore 21,00 in poi sì no Altre notizie sul lavoro svolto La sede di lavoro/attività principale dista dall abitazione meno di 25 Km più di 25 Km 3

4 Informazioni sulla FAMIGLIA Composizione del nucleo familiare: persone conviventi (barrare le caselle relative alle persone presenti nel nucleo, escluso il figlio per cui si fa domanda di ammissione all Asilo Nido) padre madre altro/a figlio/a nato/a il altro/a figlio/a nato/a il altro/a figlio/a nato/a il altro/a figlio/a nato/a il nonno paterno nonna paterna nonno materno nonna materna altra persona (parentela) di anni che svolge l attività di per n. ore a settimana altra persona (parentela) di anni che svolge l attività di per n. ore a settimana altra persona (parentela) di anni che svolge l attività di per n. ore a settimana Sono presenti in famiglia fratelli/sorelle del/la bambino/a per cui si fa domanda con disabilità certificata dall apposita Commissione Medica dell ASL? sì no È in corso una gravidanza attestata da documentazione medica? sì no Informazioni sui NONNI Nonno paterno: deceduto di anni residente nel Comune di via n. lavoratore pensionato altro, specificare L abitazione (domicilio) del nonno dista dall abitazione del/a bambino/a più di 15 Km meno di 15 Km Nonna paterna: deceduta di anni residente nel Comune di via n. lavoratrice pensionata altro, specificare L abitazione (domicilio) della nonna dista dall abitazione del/a bambino/a più di 15 Km meno di 15 Km Nonno materno: deceduto di anni residente nel Comune di via n. lavoratore pensionato altro, specificare L abitazione (domicilio) del nonno dista dall abitazione del/a bambino/a più di 15 Km meno di 15 Km Nonna materna: deceduta di anni residente nel Comune di via n. lavoratrice pensionata altro, specificare L abitazione (domicilio) della nonna dista dall abitazione del/a bambino/a più di 15 Km meno di 15 Km 4

5 Altre informazioni 1. È stata presentata per lo/la stesso/a bambino/a domanda di ammissione all Asilo Nido Comunale di Bastiglia per l anno scolastico scorso (2014/2015) e non è stato assegnato il posto? sì no 2. La famiglia del/la bambino/a vive in un alloggio dichiarato inadeguato, attestato dalla competente commissione sanitaria? sì * no * indicare ente e data di rilascio-protocollo relativi alla dichiarazione 3. La famiglia intende richiedere il servizio di prolungamento orario dalle ore alle ore (servizio a pagamento) sì no 4. La famiglia è intenzionata a richiedere il servizio Centro Estivo per il mese di luglio (servizio a pagamento) sì no Altre notizie che il dichiarante desidera fornire Allegati Estremi del documento attestante eventuali invalidità: prot. n. del Fotocopia del bollettino di avvenuto versamento di 20,00, a titolo di rimborso spese per la gestione della pratica, che non verranno in nessun modo restituiti. Altro (escluso certificazioni rilasciate da pubbliche amministrazioni su stati, qualità personali e fatti specificare) Il sottoscritto/la sottoscritta prende nota della seguente comunicazione: Le informazioni fornite con la compilazione di questo modulo verranno controllate d Ufficio relativamente ai dati in possesso della Pubblica Amministrazione, secondo quanto stabilito da norme e regolamenti. La Responsabile del procedimento può esperire accertamenti su quanto dichiarato o chiedere la rettifica di istanze erronee, ordinare esibizioni documentali nell ambito della normativa vigente. Sarà inoltre cura dell Ufficio Scuola verificare l esattezza delle distanze chilometriche indicate tra l abitazione del bambino, l abitazione dei nonni ed il luogo di lavoro, tramite il programma di calcolo delle distanze reperibile nel sito di Tuttocittà /percorsi all indirizzo Siete pertanto pregati di prestare la massima attenzione nella compilazione della domanda di ammissione all Asilo Nido, al fine di evitare fraintendimenti e/o informazioni non corrette che possono configurarsi come false dichiarazioni. 5

6 INOLTRE il/la sottoscritto/a, in caso di accoglimento della presente domanda, si impegna a versare il contributo mensile sul costo del servizio nella misura e con le modalità stabilite dal regolamento comunale per la gestione ed il funzionamento dell Asilo Nido. È inoltre informato/a che nella misura del 5%, le dichiarazioni sostitutive uniche (ISE/ISEE), presentate dai genitori per l applicazione delle rette agevolate, verranno sorteggiate e sottoposte al controllo sulla veridicità di quanto dichiarato, secondo quanto stabilito con Deliberazione della Giunta Comunale n.11 del 30/03/2012 in applicazione di specifici regolamenti. Si impegna al pagamento del rimborso di 20,00, all atto della presentazione dell istanza di iscrizione all ufficio competente, per la gestione della pratica; quota che non verrà restituita, anche in caso di non accoglimento della richiesta. Dichiara infine di essere a conoscenza che: - I dati forniti verranno trattati anche informaticamente nel rispetto di quanto disposto dal Codice in materia di protezione dei dati personali D.Lgs n. 196/2003 e s.m.i. Il Comune di Bastiglia è titolare e responsabile del trattamento e gestisce le banche dati cartacee e informatiche anche in rapporto sinergico con altre pubbliche amministrazioni (tra cui Comuni aderenti all Unione Comuni del Sorbara e Provincia di Modena.), con la Cooperativa Gulliver (Modena) gestore del servizio e con l'azienda USL Modena, nonché con i genitori rappresentanti, eletti nel Comitato di Gestione per l anno scolastico a cui si riferisce la presente domanda. Il conferimento dei dati richiesti, come già specificato sopra finalizzato ad usufruire del servizio di Asilo Nido - è obbligatorio. - Il presente documento debitamente sottoscritto sostituisce, là dove previsto dal Testo Unico in materia di Documentazione Amministrativa DPR N.445/2000 e s.m.i., le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà concernente stati, qualità personali e fatti che siano a diretta conoscenza del firmatario, nonché le dichiarazioni sostitutive di certificazione. - Con le pubblicazioni delle graduatorie all albo pretorio online sul sito internet del Comune di Bastiglia si sostituiscono la comunicazione di avvio del procedimento e quella del provvedimento finale. Data (Firma del genitore o di chi ne fa le veci) Ai sensi dell Art 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata via fax, tramite un incaricato o via posta insieme alla fotocopia di un documento d identità del dichiarante (non autenticata), all ufficio competente. (per l ufficio ricevente) Il dichiarante sopra generalizzato, da me identificato nelle forme di legge, ha reso e sottoscritto la sua estesa dichiarazione in mia presenza Data Firma dell addetto Vi ricordiamo che è possibile effettuare l iscrizione inviando il modulo debitamente compilato, unitamente alla ricevuta del versamento di 20,00, tramite posta certificata, al Comune di Bastiglia al seguente indirizzo di posta certificata: 6

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