SCUOLA PARROCCHIALE DELL INFANZIA VILLA GAIA

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1 DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA PARROCCHIALE DELL INFANZIA VILLA GAIA DEDICATA A MADRE TERESA DI CALCUTTA ANNO SCOLASTICO Io sottoscritto/a (cognome richiedente) (nome richiedente) in qualità di genitore/esercente la potestà genitoriale (specificare ) di: BAMBINO/A COGNOME NOME M F Cittadinanza nato/a il a Residente a in via n. Codice fiscale CHIEDO L ISCRIZIONE DEL BIMBO/A ALLA SCUOLA DELL INFANZIA VILLA GAIA E DICHIARO: INFORMAZIONI ANAGRAFICHE SUI GENITORI (scrivere in stampatello): PADRE/TUTORE: COGNOME NOME Cittadinanza Data di nascita luogo di nascita C.F. residente a Via N. Telefono fisso Cellulare padre: MADRE: COGNOME NOME Cittadinanza Data di nascita luogo di nascita C.F. Cellulare madre: (solo se diversi dal padre: residenza madre Via N. Tel. fisso ) PER I NON RESIDENTI: LA FAMIGLIA ACQUISIRA LA RESIDENZA A CASTELNOVO DI SOTTO ENTRO IL 31/07/2015? SI NO 1

2 INFORMAZIONI VALIDE PER IL PUNTEGGIO PRIMARIO (barrare le caselle che interessano) Composizione del Nucleo familiare I genitori sono entrambi presenti nel nucleo familiare? SI NO In caso di risposta NEGATIVA specificare la situazione: Madre in stato di gravidanza con presunta data di nascita il (allegare certificazione medica ) ALTRI FIGLI NEL NUCLEO anche adottivi e/o in affidamento a tempo pieno (scrivere in stampatello) Cognome e nome Anno di nascita Servizio educativo o scuola frequentata (nome) ALTRE INFORMAZIONI VALIDE PER IL PUNTEGGIO PRIMARIO (barrare le caselle che interessano) A B il figlio che si intende iscrivere è diversamente abile certificato (allegare certificazione ai sensi della L.104/92); il mio nucleo familiare è in gravi difficoltà nei suoi compiti di assistenza ed educazione in quanto: - B1 manca un genitore per (gravi fatti esterni, decessi,carcerazione..specificare): - B2 un genitore è affetto da infermità grave o cronica, ricoverato, ospedalizzato o no (allegare certificazione) - B3 manca un genitore per (separazione legale,divorzio,non riconoscimento del figlio ecc specificare): - B4 Note aggiuntive in merito a particolari problematiche del nucleo familiare: Altre informazioni sul bambino/a che la famiglia ritiene utile comunicare: F il bambino/a ha già frequentato nidi d infanzia/sezioni primavera o scuole dell infanzia? SI NO Se sì, quale? Per quanto tempo? specificare: dal al 2

3 LAVORO E/O STUDIO DEI GENITORI(*): (scrivere in stampatello) C LAVORO/STUDIO DELLA MADRE: Professione: Titolo di studio: lavoratrice autonoma lavoratrice dipendente coadiuvante casalinga pensionata inabile(certificare) altro disoccupata e iscritta al centro per l impiego di: dal Azienda: Sede di lavoro N.tel.lavoro Ore di lavoro settimanali (esclusi straordinari): oltre 36 da 31 a 36 da 21 a 30 da 18 a 20 da 10 a 17 ( ) Tipo di contratto di lavoro: tempo indeterminato tempo determinato fino al occasionale (n. mesi di lavoro all anno ) STUDENTESSA: tipo di studio/ corso Durata: mesi /anni Obbligo di frequenza [SI] [NO] Sede di frequenza N.ore frequenza settimanali: Istituto/Università/Ente di formazione: D LAVORO/STUDIO DEL PADRE: Professione: Titolo di studio: lavoratore autonomo lavoratore dipendente coadiuvante casalingo pensionato inabile (certificare) altro disoccupato e iscritto al centro per l impiego di: dal Azienda: Sede di lavoro N.tel.lavoro Ore di lavoro settimanali (esclusi straordinari): oltre 36 da 31 a 36 da 21 a 30 da 18 a 20 da 10 a 17 ( ) Tipo di contratto di lavoro: tempo indeterminato tempo determinato fino al occasionale (n. mesi di lavoro all anno ) STUDENTE: tipo di studio/ corso Durata: mesi /anni Obbligo di frequenza [SI] [NO] Sede di frequenza N.ore frequenza settimanali: Istituto/Università/Ente di formazione: (*)Potranno essere richieste certificazioni dei datori di lavoro e/o delle scuole frequentate INFORMAZIONI PER IL PUNTEGGIO SECONDARIO: NONNI (scrivere in stampatello) NONNA MATERNA: COGNOME NOME nata a il residenza (Prov. ) Via N Tel. lavoratrice pensionata/casalinga invalida al % (certificare) deceduta bisognosa di assistenza, ricoverata, ecc (certificare) NONNO MATERNO: COGNOME NOME nato a il residenza (Prov. ) Via N Tel. lavoratore pensionato/casalingo invalido al % (certificare) deceduto bisognoso di assistenza, ricoverato, ecc (certificare) NONNA PATERNA: COGNOME NOME nata a il residenza (Prov. ) Via N Tel. lavoratrice pensionata/casalinga invalida al % (certificare) deceduta bisognosa di assistenza, ricoverata, ecc (certificare) NONNO PATERNO: COGNOME NOME nato a il residenza (Prov. ) Via N Tel. lavoratore pensionato/casalingo invalido al % (certificare) deceduto bisognoso di assistenza, ricoverato, ecc (certificare) L ADDETTO RICEVENTE IL RICHIEDENTE/DICHIARANTE 3

4 ISCRIZIONE AI SERVIZI ACCESSORI DI INGRESSO ANTICIPATO E TEMPO LUNGO Il sottoscritto chiede inoltre l iscrizione a: 1 SERVIZIO DI INGRESSO ANTICIPATO GESTITO DALLA SCUOLA (dalle h alle 8.00) N. giorni a settimana: eventualmente specificare quali: lun mar mer gio ven dalle ore 2 SERVIZIO DI TEMPO LUNGO GESTITO DA ASP Opus Civium (fino alle h ) N. giorni a settimana: eventualmente specificare quali: lun mar mer gio ven sino alle ore e DICHIARO, a tal fine, di essere a conoscenza del fatto che qualora vi fosse un numero eccessivo di richieste rispetto alle risorse disponibili, l ASP Opus Civium, che gestisce il Servizio, si riserva la facoltà di ammettere il richiedente in relazione alla effettiva esigenza lavorativa; di essere a conoscenza del fatto che il servizio di tempo lungo prevede l applicazione di una retta aggiuntiva, che deve essere pagata anche con zero presenze; che la richiesta è motivata dall IMPOSSIBILITA OGGETTIVA di ritirarlo all orario di chiusura ordinaria, a causa di impegni lavorativi di padre, madre o facenti funzioni, come specificato di seguito: padre/tutore: LAVORA obbligatoriamente dalle ore alle e dalle ore alle ore Barrare se si rientra in una delle seguenti opzioni: lavoro con assenze sistematiche e continuative almeno due mesi all anno lavoro con assenze almeno 1 settimana ogni mese distanza dalla sede di lavoro oltre 30km lavoro su turni e/o lavori con impegno serale e/o notturno OPPURE è impossibilitato a ritirare il bambino/a nell orario di chiusura della scuola per il seguente motivo: madre: LAVORA obbligatoriamente dalle ore alle e dalle ore alle ore Barrare se si rientra in una delle seguenti opzioni: lavoro con assenze sistematiche e continuative almeno due mesi all anno lavoro con assenze almeno 1 settimana ogni mese distanza dalla sede di lavoro oltre 30km lavoro su turni e/o lavori con impegno serale e/onotturno OPPURE è impossibilitata a ritirare il bambino/a nell orario di chiusura della scuola per il seguente motivo: La domanda per i servizi accessori (ingresso anticipato e tempo lungo) va rinnovata ogni anno scolastico. In caso di iscrizione ai servizi accessori di ingresso anticipato o tempo lungo, è necessario produrre all ufficio scolastico per quanto riguarda il servizio di tempo anticipato, prima dell avvio al servizio, le certificazioni del datore di lavoro attestanti gli orari di servizio. Qualora, dopo l iscrizione, questi servizi non fossero più necessari, è obbligatorio formalizzare il ritiro presso l ufficio scuola, per evitare che venga ugualmente applicata la retta aggiuntiva. Il ritiro deve essere presentato prima del 31 luglio, pena l applicazione della prima retta mensile del servizio. INFORMATIVA (ai sensi dell art. 13 del Decreto L.gs.vo n.196) Dichiaro di essere a conoscenza che i dati personali e sensibili qui forniti sono trattati esclusivamente ai fini dell'istruttoria della presente, relativa ad un attività di rilevante interesse pubblico tra quelle elencate al Capo IV del citato D.Lgs.vo 196/2003, e del fatto che tali dati verranno comunicati ai soggetti che erogano il servizio o la prestazione da me richiesti e ad ogni altro soggetto a cui si renda necessario comunicarli ai fini della corretta e completa istruttoria della pratica oggetto della presente. Prendo atto, infine, che il Responsabile del trattamento è il Responsabile dell Ufficio destinatario dei dati in oggetto, che il titolare è l A.S.P. Opus Civium, nella persona del Presidente, e sono consapevole di poter esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dall'art. 7 del citato Decreto legislativo 196/2003. L addetto ricevente Il richiedente/dichiarante N.B. Ai fini dell autentica sottoscrivere in presenza dell addetto ricevente o sottoscrivere e allegare copia di documento di identità 4

5 ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO GESTITO DA ASP Opus Civium Il sottoscritto/a chiede anche l iscrizione al servizio di trasporto scolastico al seguente indirizzo: per il viaggio di: sola andata solo ritorno andata e ritorno A questo scopo dichiaro: che il bambino/a sarà accompagnato/prelevato alla fermata stabilita ed agli orari comunicati di partenza/arrivo personalmente; che il bambino/a sarà accompagnato/prelevato alla fermata stabilita ed agli orari comunicati di partenza/arrivo tramite i seguenti delegati, di età idonea: assumendomi piena responsabilità in caso di inadempienza; di essere a conoscenza del Regolamento del Servizio di Trasporto Scolastico di cui accetto le condizioni, e delle tariffe con le relative fasce I.S.E.E. attualmente in vigore,che potranno essere modificate con deliberazione della Giunta Comunale; di impegnarmi puntualmente al pagamento delle rette nelle modalità previste, compreso il pagamento anticipato della prima rata, come sarà comunicato da ASP nella lettera di avvio al servizio; di essere a conoscenza che, qualora fosse presente una situazione debitoria pregressa nei confronti di ASP, la mia domanda di ammissione al servizio non potrà essere accolta, se non dopo saldo ed esibizione di idonea documentazione di avvenuto pagamento; di essere a conoscenza che, qualora non provvedessi al pagamento delle rette nei tempi e nei modi previsti, l ente gestore potrà sospendere o ritirare definitivamente il bambino/a dal servizio, come da Regolamento; di accettare, qualora la mia domanda fosse accolta, le condizioni sopra esposte e considerare il presente modulo a tutti gli effetti come contratto d utenza. La comunicazione di avvio al servizio, con gli orari e la fermata dello scuolabus, saranno indicati dal servizio scuola dell ASP prima dell inizio della scuola. INFORMATIVA (ai sensi dell art. 13 del Decreto L.gs.vo n.196) Dichiaro di essere a conoscenza che i dati personali e sensibili qui forniti sono trattati esclusivamente ai fini dell'istruttoria della presente, relativa ad un attività di rilevante interesse pubblico tra quelle elencate al Capo IV del citato D.Lgs.vo 196/2003, e del fatto che tali dati verranno comunicati ai soggetti che erogano il servizio o la prestazione da me richiesti e ad ogni altro soggetto a cui si renda necessario comunicarli ai fini della corretta e completa istruttoria della pratica oggetto della presente. Prendo atto, infine, che il Responsabile del trattamento è il Responsabile dell Ufficio destinatario dei dati in oggetto, che il titolare è l A.S.P. Opus Civium, nella persona del Presidente, e sono consapevole di poter esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dall'art. 7 del citato Decreto legislativo 196/2003. L addetto ricevente Il richiedente/dichiarante N.B. Ai fini dell autentica sottoscrivere in presenza dell addetto ricevente o sottoscrivere e allegare copia di documento di identità 5

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