GASTROENTERITI e DISIDRATAZIONE

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1 CORSO TEORICO-PRATICO PER MEDICI DI CONTINUITA ASSISTENZIALE: casistica clinica pediatrica in urgenza GASTROENTERITI e DISIDRATAZIONE Valentina Maffini Fidenza 13 ottobre 2009 La gastroenterite è un processo patologico caratterizzato da una infiammazione delle mucose dello stomaco e dell intestino Presentazione clinica: Vomito isolato Diarrea ematica Diarrea acuta Febbre Diarrea cronica 1

2 DIARREA Diminuzione di consistenza delle feci (molli o liquide) e/o aumento delle scariche (>3/24 ore), accompagnate o meno da febbre e vomito. Solitamente la diarrea dura meno di 7 giorni (e sicuramente meno di 14 poi si parla di diarrea cronica) European Society for Pediatric Infectious disease Evidencebased Guidelines for the management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe JPGN, 46: S81-S122, May 2008 Frequentemente si associano alla diarrea inappatenza, febbre, vomito e presenza di muco nelle feci DIARREA CRONICA (>14 giorni) FUNZIONALE Non influenza lo stato nutrizionale ORGANICA Spesso associata a malassorbimento e perdita di peso/ deficit di crescita 2

3 DIARREA CRONICA: cause Post-infettiva (Enteriti) Celiachia MICI Intolleranza alle proteine del latte vaccino Intolleranza al lattosio Fibrosi Cistica Parassitosi Colon irritabile VOMITO ISOLATO.diagnosi differenziale! - Gastro-enterite in fase iniziale - Patologie g-e: ostruzione, stenosi del piloro, diverticolo di Meckel - Processi infettivi: polmonite, appendicite, epatiti acute, sepsi, infezione delle vie urinarie - Squilibri metabolici - Disordini del snc - Traumi cranici 3

4 LA DIARREA EMATICA.. NB: Solo il 10% delle gastroenteriti acute è associato a diarrea ematica. Attenta anamnesi Eventuali approfondimenti diagnostici (coprocoltura, esami endoscopici ecc.) DIARREA ACUTA: cause VIRUS: Rotavirus, CMV. BATTERI: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. Coli, Clostridium ALIMENTARI: tossinfezioni PARASSITI: Giardia, Entamoeba, Cryptosporidium. FARMACOLOGICHE: antibiotici, antiacidi, diuretici, lattulosio 4

5 In Europa l incidenza della gastroenterite è di 0,5 1,9 episodi l anno per ogni bambino nei primi 3 anni di vita < 1 anno Rotavirus Norovirus Adenovirus Salmonella 1-4 anni > 5 anni Rotavirus Campylobacter Norovirus Salmonella Adenovirus Rotavirus Salmonella Campylobater Yersinia Agenti patogeni più comuni in base all età La severità della gastroenterite è legata all eziologia, piuttosto che all età del paziente. Il Rotavirus è il responsabile delle forme più severe. La vaccinazione anti-rotavirus è raccomandata nei primi mesi di vita Vaccino vivo attenuto. Somministrazione orale in 2 dosi Tra la 6 e la 24 settimana di vita, a distanza di 4 settimane una dall altra. 5

6 Approccio alla diarrea acuta infantile 1) Riconoscere il paziente a rischio 2) Stimare la disidratazione 3) Terapia reidratratante 5) Rialimentazione 6) Terapia farmacologica???? La severità della gastroenterite è direttamente correlata al grado di disidratazione del bambino Il bambino è esposto ad un maggior rischio di disidratazione rispetto all adulto per la maggiore percentuale di acqua corporea (dall 80% al 60% del peso corporeo a seconda dell età) e per il maggiore ricambio di acqua corporea (un lattante ogni giorno scambia circa ½ del liquido extracellulare, un adulto circa 1/7) NB: oltre alle perdite con diarrea e vomito, la febbre aumenta la perdita idrica insensibile di circa 7 ml/kg/die per ogni grado sopra i 37 C 6

7 VALUTAZIONE DEL GRADO DI DISIDRATAZIONE Anamnesi: Inizio della sintomatologia Frequenza quantità e caratteristiche dei vomiti e della diarrea Quantità e caratteristiche dei liquidi e solidi che il bambino ha assunto Diuresi Peso corporeo prima dell esordio della malattia La percentuale di perdita di peso corporeo è la miglior misura del grado di disidratazione.. Esame obiettivo: perdita di peso corporeo Bambino lattante Lieve 3% 5% Media 5% 7% Grave 8% 10% Gravissima >10% 7

8 VALUTAZIONE DEL GRADO DI DISIDRATAZIONE Esame obiettivo: Condizioni generali/colorito cutaneo Stato delle mucose Turgore cutaneo (pliche cutanee) Occhi (alonati/infossati) Fontanella anteriore (depressa) Refill capillare ( > 2-4 sec.) Estremità (fredde/calde) Parametri vitali: FC, FR Pressione arteriosa Stato mentale (irritabile/letargico) CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE INDICAZIONI ASSOLUTE Shock Disidratazione severa Compromissione del sensorio (letargia ecc.) Vomito incoercibile Fallimento del trattamento reidratante orale Compliance familiare inadeguata Sospetto di patologia chirurgica 8

9 CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE INDICAZIONI RELATIVE Età neonatale Età < 6-12 mesi con febbre e/o diarrea muco-ematica Diarrea emorragia Immunodeficienza Malattie croniche TERAPIA REIDRATANTE ORALE nella disidratazione lieve e media Fase 1-Reidratazione: reintegrare rapidamente i liquidi persi in 3-4 ore Fase 2 mantenimento: somministrare calorie e fluidi di mantenimento, con precoce ripresa dell alimentazione (dieta adatta all età comprendente anche cibi solidi) 9

10 TERAPIA REIDRATANTE ORALE nella disidratazione lieve e media Fase 1: reidratazione in circa 3-4- ore somministrare ad libitum soluzioni glucoelettrolitiche in piccole quantità (5ml con cucchiaio o siringa) ogni 2-5 minuti (specie in caso di vomito concomitante) Disidratazione lieve: 50 ml/kg Disidratazione moderata: 100 ml/kg + 10 ml /Kg per ogni scarica liquida 2 ml/kg per ogni vomito Secondo le indicazioni EPSGAN (linee guida Maggio 2008): Utilizzare soluzioni gluco-elettrolitiche a bassa osmolarità (240 mmol/l), che contengono glucosio,sodio, potassio e citrato NA+ 60 meq/l Gluc. 110g/L A livello del lume intestinale favoriscono assorbimento di sodio e acqua La bassa osmolarità permette di ridurre il vomito, l emissione di feci e il ricorso ad infusioni e.v. 10

11 Secondo le indicazioni EPSGAN (linee guida Maggio 2008): glucosio mmol/l Na+ 60 meq/l K+ 20 meq/l Cl meq/l HCO3: 20 meq/l Osmolarità: Es. Dicodral 60, Idravita, Chetonex L allattamento al seno deve continuare anche durante la fase di reidratazione Può essere assunto il latte artificiale con normale diluizione e contenuto di lattosio e non sono necessarie formule speciali antidiarrea 11

12 La PRECOCE RIPRESA DELL ALIMENTAZIONE riduce il numero di scariche e la durata della diarrea per induzione di enzimi digestivi e proliferazione cellulare intestinale Sono consigliati cibi contenenti carboidrati complessi Devono essere evitati cibi grassi e liquidi contenenti zuccheri semplici (succhi di frutta 730 osm, coca cola 750 osm, integratori di Sali minerali 330 osm), poiché per deplezione delle disaccaridasi intestinali indotta dalla diarrea, rimangono nel lume intestinale con azione di tipo osmotico FARMACI ANTIEMETICI I farmaci anti-emetici non dovrebbere essere utilizzati nei bambini con vomito in corso di gastroenterite acuta, poiché il loro utilizzo non ha evidenziato vantaggi clinici, a fronte di effetti collaterali anche gravi. 12

13 FARMACI ANTIEMETICI Ondansetron (Zofran ): antiserotoninergico (anti recettore 5-HT3), utilizzato nel trattamento del vomito post-operatorio o secondario a chemioterapia. Il suo utilizzo in corso di GE riduce gli episodi di vomito, ma determina un incremento delle scariche diarroiche, secondario alla ritenzione di fluidi e tossine. Domperidone (Motilium, Peridon ): procinetico ad attività antidopaminergica periferica (neutralizza effetti dopaminergici a livello del LES fundus gastrico, regione antro-duodenale). Attraversa più raramente la BEE rispetto alla Metoclopramide, ma può dare anch esso reazioni extrapiramidali. Metoclopramide (Plasil ): procinetico ad azione anti dopaminergica periferica (analoga al domperidone) e ad azione colinergica (potenzia l azione di acetilcolina a livello delle sinapsi muscariniche). Attraversa la Barriera ematoencefalica provocando effetti extrapiramidali ( spasmi facciali, trisma, crisi oculogire, opistotono) FARMACI ANTIDIARROICI Loperamide (dissenten, Imodium ) è un agonista dei recettori oppioidi, che riduce la motilità intestinale e produce un rallentamento del transito,per azione diretta sulla muscolatura della parete intestinale (azione sui recettori µ). Ha importanti effetti collaterali in età pediatrica: distensione addominale, ileo paralitico, oltre ad effetti sul SNC per maggiore permeabilità della BEE nel bambino (sedazione, depressione respiratoria centrale) Mascherano le perdite idriche!! Limitano il fisiologico washing out!! 13

14 FARMACI ANTIDIARROICI Diosmectite (Diosmectal ) è un argilla con azione adsorbente che a livello del lume intestinale è in grado di legare endo ed eso tossine e virus. Non è attualmente raccomandata dalle istituzioni internazionali (ESPGHAN; WHO; American Academy of Pediatrics), poiché non esistono sufficienti trials clinici che ne provino l efficacia. Talvolta viene utilizzato nella pratica clinica in associazione alla terapia reidratante. RACECADOTRIL RACECADOTRIL (Tiorfix ) è un profarmaco, il cui pricipio attivothiorphan esercita una azione antisecretiva a livello intestinale. Agisce inibendo le encefalinasi intestinali, limitando quindi la la degradazione di oppioidi endogeni (encefaline) che a loro volta riducono la secrezione di acqua ed elettroliti nel lume Classicamente la diarrea da Rotavirus era considerata un modello di diarrea osmotica, da malassorbimento per lesione mucosale; in realtà è anche e soprattutto un a diarrea di tipo secretivo, capace di indurre rapidi e severi effetti di disidratazione. Negli studi clinici Racecadotril ha evidenziato la capacità di dimezzare l output fecale, i tempi di ricovero e gli accessi al PS. In Francia è in uso dal 2000 senza comparsa di importanti effetti collaterali 14

15 TERAPIA ANTIBIOTICA La terapia antibiotica non è indicata nella grande maggioranza delle gastroenteriti, ma solo in presenza di specifici patogeni e/o in casi clinici ben definiti In base a: - Eziologia (Salmonella T., Shigella, Campilobacter ecc.) NB: Problema delle resistenze in aumento: sempre meglio terapia sulla base dell antibiogramma!! - età del paziente - gravità della sintomatologia ( condizioni generali scadenti, sepsi..) TERAPIA ANTIBIOTICA SHIGELLA: è indicata per la prevenzione della complicanze (es. sindrome uremico-emolitica), inoltre riduce la durata della febbre, della diarrea e dell emissione del patogeno. AMPICILLINA, CEFALOSPORINE III, AZITROMICINA SALMONELLA: la terapia antibiotica non è indicata in bambini sani, poiché induce lo stato di portatore. Devono essere trattati solo i casi a rischio di batteriemia e di infezione extraintestinale: immunodepressi, malattie infiammatorie croniche intestinali, neonati o lattanti < 3 mesi. CEFALOSPORINE III GEN., AMPICILLINA CAMPYLOBACTER: il trattamento antibiotico è indicato per ridurre la trasmissione del patogeno. L efficacia sull andamento clinico è determinata della precocità del trattamento (nei primi tre giorni dall esordio dei sintomi) ERITROMICINA 15

16 PROBIOTICI Microrganismi viventi che se somministrati in adeguate quantità conferiscono un beneficio alla salute dell ospite, rafforzando l ecosistema intestinale (Organizzazione Mondiale della Sanità) Riducono la durata della diarrea. L efficacia clinica di probiotici nel trattamento della gastroenterite acuta in associazione alla terapia idratante è dimostrata solo per alcuni ceppi. E consigliabile quindi l utilizzo di preparazioni che contengano: Lactobacillus GG e Saccaromyces boulardii CONCLUSIONI 1 La disidratazione è la complicanza più grave legata alla gastroenterite. Segni clinici più importanti per valutare il grado di disidratazione sono: la perdita di peso corporeo, il refill capillare prolungato, il turgore cutaneo ridotto, alterazione dei parametri cardiorespiratori. 2 Il ricovero in ospedale deve essere riservato ai bambini che necessitano di reidratazione e.v. 16

17 CONCLUSIONI 3 La terapia è principalmente basata sulla reidratazione orale da intraprendere il prima possibile, mediante l utilizzo di soluzioni glucosaline a bassa osmolarità. 4 La normale dieta del bambino non deve essere interrotta o deve essere immediatamente ripresa dopo le prime 3-4 ore di reidratazione. 5 L allattamento al seno o con latte artificiale non deve essere interrotto e non è necessario utilizzare latte di formula a basso contenuto di lattosio. CONCLUSIONI 6 7 la terapia farmacologica non è necessaria, nella grande maggioranza dei casi: gli antibiotici vanno riservati a casi selezionati: shigella e campylobacter in fase iniziale. Può indurre lo stato di portatore in caso di infezione da Salmonella Alcuni ceppi di probiotici possono ridurre la durata e talvolta l intensità dei sintomi 8 La vaccinazione anti-rotavirus è raccomandata nei primi mesi di vita per prevenire le forme più severe di gastroenterite 17