Le cefalee nelle epoche della vita: Anziano. D.ssa Paola Di Fiore

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1 Le cefalee nelle epoche della vita: Anziano D.ssa Paola Di Fiore

2 Prevalenza Cefalee in accordo con l età Stovner LJ et al 2006, Eur J Neurol

3 evoluzione demografica nel mondo >60 anni mlioni crescita 9,5 milioni di soggetti anziani /anno Fonte: OMS

4 l Italia il secondo paese più vecchio del mondo US Bureau of the Census, 2007

5 la conseguenza crescita esponenziale del fenomeno invecchiamento processo fisiologico di trasformazione fisica e chimica di un organismo per effetto del tempo, accompagnato da una diminuzione o perdita di funzionalità complessità clinica: aumento dell incidenza di malattie croniche, di multipatologia e comorbilità, di politerapia, di fragilità e disabilità

6 Malattie croniche e Cefalee Prevalenza di malattie croniche nei giovani adulti e anziani Fiest KM, J Affeticve Disorders :

7 Cefalee nell anziano: prevalenza ad 1 anno >65 aa porta a porta n=833 49% 11% 44.5% Emicrania Tensiva Secondarie Altre No cefalea 51% Cefalea: 0.7% 2.2% Forme primarie di Cefalee le più comuni Forme secondarie > probabilità che si presentino Prencipe et al, 2001

8 Prevalenza ad 1 anno: variazioni per sesso Prencipe et al, 2001

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11 2 Cefalea di tipo tensivo Caratteristiche cliniche invariate 2.1 Cefalea di tipo tensivo non frequente: < 1 episodio/mese < 12 episodi/anno 2.2 Cefalea di tipo tensivo frequente: da 1 a 14 episodi/mese da almeno 3 mesi Cefalea di tipo tensivo cronica ( %) 2.3 Cefalea di tipo tensivo cronica Prencipe M, et al. I.C.H.D. 3 beta

12 Cefalea di tipo tensivo de novo (17-43%) Pensionamento Lutto del coniuge, figlio Perdita delle reazioni sociali o affettive Disagio economico Istituzionalizzazione in casa di cura Malattie che predispongono alla depressione Diagnosi differenziale: neoplasia idrocefalo ematoma subdurale arterite temporale problemi acuità visiva fibromialgia e dolori miofasciali cefalea cervicogenica depressione mascherata Altre cause Alterazione del sonno Contrazione dei muscoli del collo e delle spalle che provoca dolore a sua volta causato da: - posizioni coatte, errata postura - processi infiammatori e processi degenerativi a carico dell apparato muscolo-scheletrico cervicale

13 1.1 Emicrania nell anziano: clinica I.C.H.D. 3 beta Unilateralità anziano * Pulsatilità giovane- adulto ** Intensità severa Aggravamento att. fisica Fotofobia 1.1 Emicrania senz aura Fonofobia Mazzotta et al, Russel et al, % Prencipe M, et al.

14 Emicrania nell anziano Emicrania pre-esistente può cronicizzare (1-1.6%) 1.3 Emicrania Cronica Emicrania esacerbata da farmaci (sintomatici) Fattori di rischio: ipertensione non crontrolata, depressione asma, obesità, disturbi del sonno, trauma cranico I.C.H.D. 3 beta

15 1.2 Emicrania con aura Prevalenza Intensità dolore Può comparire aura sine emicrania Mattsson et al, 2000

16 L aura non modifica le caratteristiche con l età: esordio graduale progressione/marcia sintomi - durata: 5 min max 60 min Variazioni in: Diagnosi differenziale Aura epilettica TIA Gradualità esordio Progressione-marcia durata Sintomi positivi/negativi

17 Cefalea Cronica e medication overuse CDH: 4.4% ( F: 6% - M: 2.5%) Abuso No abuso Medication overuse (MOH) nel 37% di CDH (oppiodi, butalbital, ma anche FANS o Triptani) elevata percentuale di pz con emicrania trasformata (69.2%) Prencipe M, et al.

18 Lieve Moderata Severa 64 Cefalee nell anziano 59% 60-80% cefalea d intensità lieve-moderata % % Emicrania o Cefalea di tipo tensivo???? ALTRO C. di tipo tensivo Emicrania Prencipe et al, 2001 Farmaci e cefalee nell anziano: 84% presenta almeno 1 malattia cronica Cefalea con caratteristiche aspecifiche, diffusa, lievemoderata, non sempre SNC: sedativi (barbiturici, BDZ, alcool, ipnotici), stimolanti (caffeina, metilfenidato) antiparkinsoniani (L-Dopa, amantadina) Sistema cardiovascolare: vasodilatatori (nitroglicerina, isosorbide, dinitrato, dipiridamolo, acido nicotinico); riconoscibile, Antipertensivi (atenololo, può nifedipina, essere metildopa, enapril);antiaritmici (quinidina, digossina) ricollegabile alla terapia per altre patologie. Sistema gastrointestinale: Antagonisti recettori H2 (ranitidina, cimetidina) Sistema respiratorio: broncodilatatori (teofillina, aminofillina, pseudoefedrina) Antibiotici: (tetracicline,cotrimoxazolo) Farmaci oncologici: (tamoxifene, ciclofosfamide) Sistema riproduttivo: Ormoni sostitutivi (estrogeni), sildenafil (viagra) Sistema muscolo scheletrico: FANS

19 3. CEFALEE AUTONOMICO TRIGEMINALI TACs 3.1 Cefalea a Grappolo: distribuzione per sesso ed età d insorgenza N pz 554 N pz età M: 452; F: con l età M Ekbom, 2002 (N 554 soggetti) Ekbom et al, Raro esordio in età avanzata -Clinicamente invariata giovane-anziano F Escludere Lesioni fossa cranica posteriore Adenoma ipofisario Lesioni seno cavernoso Uveite/Glaucoma Malformazioni arterovenose angolo ponto cerebellare

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21 Cefalee tipiche dell anziano

22 SUNCT e SUNA SUNCT episodica: 7 gg 1anno Almeno 1 mese di remissione SUNCT cronica: > 1 anno consecutivo o meno di 1 un mese di remissione >SUNCT <SUNA - Relativamente rara (prevalenza 6.6/100,000 ) - M:F = 2:1 - Età esordio = aa ( età media d insorgenza 48 aa) - Elevata frequenza degli attacchi (fino a 200 attacchi/giorno), brevi - Fissità lato SUNCT terapia profilassi International Classification of Headache Disorders ICDH- 3 beta Lamotrigina Topiramato Gabapentin D'Andrea G, et al 1999

23 Diagnosi differenziale fra le TACs ai fini terapeutici Escludere cause secondarie di attacchi dolorosi strettamente unilateralizzati: Lesioni fossa cranica posteriore Adenoma ipofisario Malformazioni arterovenose angolo ponto cerebellare Lesioni seno cavernoso Uveite/Glaucoma Dissecazione Carotidea, Aneurisma A. V o seno cavernoso Malformazione A-V-Occipitale Arterite temporale Meningioma cervicale o ala sfenoide/rinofaringioma Sindrome Tolosa Hunt Bussone G, Leone M, Volta GD, et al. Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with tearing and conjuctival injection: the first symptomatic case. Cephalalgia 1991;11:123 7.

24 D. Holle, Cephalalgia % - Esordio >50 aa - Provoca il risveglio ( h 2-4am) - >10 gg/mese - Può essere presente: nausea opp fotofobia opp fonofobia - No agitazione/irrequietezza International Classification of Headache Disorders ICDH- 3 beta Terapia sintomatica: Caffeina Analgesici con caffeina FANS Terapia di profilassi: Caffeina Litio Indometacina Topiramato Melatonina

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26 Escludere cause di Cefalea ad esordio notturno OSAS Ipertensione arteriosa notturna Ipoglicemia Lesioni intracraniche (fossa cranica posteriore)

27 International Classification of Headache Disorders ICDH- 3 beta - età di insorgenza anni - andamento periodico con esacerbazioni per giorni o mesi. - Le fitte localizzate II o III branca del trigemino ( guanciaala del naso, oppure al labbro inferiore-mento) - nel 5% I branca (occhio-fronte) - Non fenomeni vegetativi: raramente lacrimazione o arrossamento dell occhio (I branca) lo sfioramento l area interessata dal dolore, lavarsi il viso, radersi, parlare, masticare, soffiarsi il naso

28 Nevralgia del trigemino La forma classica di nevralgia trigeminale è la più comune (18.7%) Pascual et al 1994 In molti casi la RM ANGIO RM mostra un conflitto neurovascolare : più frequentemente l arteria cerebellare superiore che schiaccia il trigemino nel suo decorso International Classification of Headache Disorders ICDH- 3 beta Terapia: Carbamazepina Baclofen Fenitoina Gabapentin Escludere nevralgie trigeminali sintomatiche : - lesioni intracraniche contigue al decorso del nervo - infezione acuta da Herpes zoster/post herpetica Linee guida Nazionali, 2011 Terapie chirurgiche: Decompressione microvascolare ( < % recidive) - termolisi a radiofrequenza - rizolisi con glicerolo Radiochirurgia stereotassica

29 CEFALEA ATTRIBUITA AD ARTERITE A CELLULE GIGANTI: CLINICA Migraine-like 15% Cefalea in 2/3 casi (unico sintomo) [Solomon GD et al, Headache 1990, n 359] Sede: temporale, occipitale (variabile) Intensità: moderata a volte severa(scarsa risposta ai FANS) Qualità: pulsante Durata: continua (disturba il sonno) Arteria temporale superficiale saliente e dolente Dolenzia scalpo Altri sintomi Claudicatio della mandibola (50%) amaurosis fugax ricorrente (10-15%) Dolore muscoli/articolazioni (40-60%) tosse, angina (10%) diplopia (6%) Astenia perdita appetito calo ponderale Febbre Polimialgia Reumatica Disordine infiammatorio che causa dolore e rigidità muscolare principalmente di collo, spalle, arti superiori, cingolo pelvico, peggiore al mattino e aggravato dai movimenti Prevalente > 50 aa; rara< 50 aa Differenze: perdita della vista rara Minore risposta a tp steroidea gonfiore delle estremità tunnel carpale

30 6.4.1 Cefalea attribuita ad Arterite a cellule giganti I.C.H.D.- 3 beta F/M: 2-3:1 Prevalenza: > 20/ dopo 50 anni con l età Picco d incidenza tra 70 e 79 anni Arterite a cellule giganti

31 Salvarani et al, 2008 Cefalea attribuita ad arterite a cellule giganti Diagnosi: VES >50 (falsi negativi: 10.8%) PCR (sensibilità ++) IL-6 (sensibilità +++) Risposta agli steroidi Terapia: Gold standard Biopsia dell arteria temporale (falsi negativi) Sensibilità = 93.5% - specificità = 91.2 % se soddisfatti almeno 3 items per GCA Esame duplex scanning RM angiografica TC angiografica PET con FDG Prednisone mg/die - methylprednisolone 1000 mg x3 giorni - metotrexate (se steroidi non indicati o non tollerati)..quando i sintomi scompaiono, graduale riduzione (5-10% ogni 7-14 giorni) anche in considerazione dei valori di VES, PCR, IL-6..durata: 1-2 anni

32 Cefalea attribuita ad arterite a cellule giganti: quando iniziare la terapia? Storia clinica VES PCR IL-6 Valuazione Neurologica Valutazione Oftalmologica aspettiamo??? START TREATMENT AS SOON AS POSSIBLE! Biopsia Duplex scanning o altri esami

33 Cefalea attribuita ad arterite a cellule giganti: complicanze Perdita permanente della vista (20%) parziale Occlusione aa. ciliari posteriori (a. centrale retina) Neuropatia ottica ischemica anteriore totale Sintomo precoce Nessun dolore oculare Usualmente unilaterale Bilateralità in 7-14 gg Non solo arterie temporali superficiali. ma anche arco dell aorta e altri vasi Aneurisma-dissecazione aorta toracica; TIA infarti; Necrosi scalpo; Ulcerazioni lingua; IMA Salvarani et al, 2008

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35 Cefalee nell anziano: trattamento Obbiettivo: trattare efficacemente le crisi/ridurre intensisità e numero di crisi/ridurre la disabilità Problemi nelle strategie di trattamento: Terapia nella popolazione anziana priva di evidenze scientifiche La scelta del farmaco in considerazione di altre condizioni patologiche coesistenti Tenere presente gli effetti collaterali e le interazioni con altri farmaci a cui l anziano è più predisposto per una diversa farmacocinetica/farmacodinamica TERAPIA SINTOMATICA Assumere il farmaco in dose adeguata Assumere il farmaco il più precocemente possibile TERAPIA DI PROFILASSI Graduale titolazione del farmaco scelto ai dosaggi terapeutici Terapie alternative: tecniche di rilassamento, massaggi, agopuntura, TENS

36 Cefalee nell anziano: trattamento PROBLEMI NELLE STRATEGIE DI TRATTAMENTO Terapia per l attacco Alcuni farmaci usati per gli attacchi di Emicrania e Cefalea a Grappolo non possono essere usati nell anziano o devono essere usati con molta cautela Paracetamolo ben tollerato e consigliato nella Emicrania e nella Cefalea di tipo Tensivo 100% ossigeno 10 l/min nella Cefalea a Grappolo TRIPTANI E ERGOT DERIVATI Rischio di coronaropatia e cerebropatie vascolari FANS Rischio cardiovascolare OPPIOIDI E BARBITURICI Scarsamente tollerati ma poco efficaci anche nel giovane Hershey LA, et al Linda et al. 2013

37 Cefalee nell anziano: trattamento PROBLEMI NELLE STRATEGIE DI TRATTAMENTO Terapia di profilassi Alcuni farmaci usati nelle differenti cefalee primarie possono essere poco indicati/non raccomandati: Maggiore margine di sicurezza Neuromodulatori VPA, TPM, GABA, LMT Possono interferire con farmaci che il pz assume per comorbilità (Acido Valproico + ASA) MOLTA CAUTELA Amitriptilina o altri antidepressivi, Flunarizina, Litio... Rischio di imparment cognitivo, eccessiva sedazione, rallentamento Possono aggravare condizioni cliniche pre esistenti: glaucoma, ritenzione urinaria, aritmie, etc Utile Terapia non farmacologica: Mag, riboflavina, Coenzima Q 10; Gingko biloba Agopuntura, yoga, FKT, biofeedback, shatzu, etc Hershey LA, et al Linda et al. 2013

38 Terapia nell anziano: Cefalea a Grappolo SUNCT Cefalea Ipnica Gestione complessa: severità e numero delle crisi Pochi i farmaci efficaci spesso controindicati/rischiosi/usare con molta cautela/ controlli clinici e bioumorali (modifiche farmacodinamica e farmacocinetica) Terapia dell attacco Cefalea a Grappolo Sumatriptan 6 mg s.c. (A) 100% ossigeno, 10 l/min (A) Indometacina mg supp o fl CG profilassi Verapamil (A) Steroidi (A) Litio Carbonato (B) Topiramato Acido Valproico Melatonina SUNCT profilassi Lamotrigine Topiramato Gabapentin Cefalea Ipnica profilassi: Caffeina Litio Indometacina Topiramato Melatonina D'Andrea G, et al Leone M, et al Bussone G, et al Linda et al. 2013

39 Terapia chirurgica nell anziano??? SI forme croniche-farmacoresistenti SUNCT D. B. S. Deep Brain Stimulation Leone et al Ann Neurol 2005 Cefalea Ipnica Neurostimolazione del GON Son B-C, et al. Neuromodulation, 2012

40 Cautela nell approccio delle Celaee nell anziano Ogni nuova Cefalea che esordisce nell anziano dovrebbe essere considerata come RED FLAG per cefalee secondarie Accurata anamnesi Esame generale e neurologico Criteri IHS Accertamenti di laboratorio e strumentali CORRETTA DIAGNOSI ED ADEGUATO TRATTAMENTO

41 Cautela nell approccio delle Celaee nell anziano Cefalee si riducono con il progredire dell età 5-50% persistono o esordio de novo negli anziani Possono cronicizzare medication overuse POSSIBILI PROBLEMI NELLE STRATEGIE DI TRATTAMENTO Contraindicazioni Eventi avversi Interferenze con trattamenti per patologie coesistenti - Particolare attenzione al farmaco e al dosaggio - Controlli e collaborazione con carer - Trattamento individualizzato

42 Trattamento individualizzato tollerabilità risposta personale nostra esperienza APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE CHE TENGA CONTO DELLE DIMENSIONI DEL PROBLEMA

43 adds life to years.!! Grazie per l attenzione

44 Cefalee secondarie nell anziano Probabilità di cefalee secondarie con l età - Diverse malattie comuni nell anziano possono includere cefalea fra i loro sintomi - Cefalea può precedere/sintomo di malattie potenzialmente fatali o causa di compromissioni permanenti Arterite a cellule giganti Ematoma subdurale Stroke Trombosi venosa cerebrale Neoplasie intracraniche Emorragia subaracnoidea Cefalea da uso di farmaci/sostanze Cefalea da farmaci/sostanze Nevralgia post erpetica Spondlosi cervicale Ipotiroidismo Apnee notturne Dialisi Encefalopatia ipertensiva