Neoplasie dello stomaco

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Maria Sacchi
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1 Neoplasie dello stomaco ADENOCARCINOMA 87-95% ALTRE 1-5% LINFOMA 5% LEIOMIOMA 1.5%

2 Incidenza dell adenocarcinoma gastrico nel mondo 38/ / <25/ / / Worldwide, gastric cancer is the second largest cause of cancer-related death

3 Incidence of gastric cancer in USA from 1973 to data from SEER Cancer statististics review. Rapporto uomo/donna=2.5/1

4 UNA ECCEZIONE TUMORE DEL CARDIAS L incidenza dei tumori della parte prossimale dello stomaco si è incrementata durante le ultime due decadi specialmente nelle donne caucasiche, mentre quella porzione distale è attualmente in calo. Tale differenza è indice di una diversa eziologia per tali neoplasie. Il tumore del cardias condivide con il cancro esofageo i medesimi fattori di rischio. (es. obesità, MRGE, esofago di Barrett).

distale è attualmente in calo. Tale differenza è indice di una diversa eziologia per tali neoplasie.

5 Age dependent Incidence of gastric cancer in the US Data from SEER cancer statistics review

6 ADENOCARCINOMA:le sedi più frequenti CARDIAS 7% FONDO GRANDE CURVATURA 3% CORPO 21% PILORO PICCOLA CURVATURA 18% ANTRO 51%

7 Adenocarcinoma Gastrico classificazione microscopica sec. Lauren (1965) TIPO INTESTINALE Maggiore frequenza nel sesso maschile Diffusione per lo più ematica Prevalente nelle sedi distali Prognosi migliore TIPO DIFFUSO Maggiore frequenza nel sesso femminile Diffusione per lo più linfatica Più frequente nelle sedi corpo/fondo Prognosi sfavorevole Attualmente si osserva la diminuzione della incidenza relativa del tipo intestinale nelle pop ad alto e a basso rischio, responsabile della diminuzione totale della incidenza di questa patologia Mentre si osserva l incremento percentuale del sottotipo diffuso nelle pop a basso Rischio (è oggi il predominante in queste pop) ed anche in alcune pop ad alto rischio Data from Hohenberger et al. Gastric cancer Lancet2003;362:305-15

femminile Diffusione per lo più linfatica Più frequente nelle sedi corpo/fondo Prognosi sfavorevole Attualmente si osserva la diminuzione della incidenza relativa del tipo intestinale nelle pop

8 Fattori di rischio Dieta H. Pylori Attività lavorativa (carbone, nichel, amianto) Fumo Fattori genetici Condizioni precancerose Ulcera peptica cronica Pregressa gastroresezione Gastrite atrofica Metaplasia intestinale Displasia epiteliale Polipi adenomatosi anemia perniciosa

genetici Condizioni precancerose Ulcera peptica cronica Pregressa

9 HELICOBACTER PYLORI (rischio > volte ) Data from Hohenberger et al. Gastric cancer Lancet2003;362:305-15

10 Fumo Rischio relativo aumentato di 1.6 volte nei fumatori metanalisi di 40 studi circa l associazione tra il fumo di tabacco e rischio di adenocarcinoma gastrico di Trédaniel et al (1997)

11 Suscettibilità genetica Gruppo sanguigno A Individuals with blood group A have been known for decades to have an approximately 20% excess of gastric cancer compared with other blood groups (Langman 1988). Mutazioni nel gene per le E-caderine A genetic predisposition to precancerous lesions has also been reported (Bonney et al 1986; Zhao et al 1994). Familial clustering of gastric cancer

12 Ulcera peptica cronica Rischio di degenerazione 1% Problema! Diagnosi differenziale tra ulcera peptica benigna e carcinoma ulcerato che non è agevole nei tumori in fase iniziale in cui le biopsie possono anche risultare negative se non eseguite in numero adeguato e ripetuto.

ulcerato che non è agevole nei tumori in fase iniziale in cui le

13 Gastroresezione Si associa a adenocarcinoma gastrico nel 6-15% dei casi (exp Billroth 2) Rischio aumentato (2-6 volte) a partire dal decimoquindicesimo anno dalla resezione Patogenesi: reflusso alcalino ambiente gastrico ipoacido gastrite cronica atrofica metaplasia intestinale displasia assenza della azione trofica della gastrina

dalla resezione Patogenesi: reflusso alcalino ambiente gastrico ipoacido gastrite

14 Metaplasia intestinale rischio > 3-10 volte

15 Displasia epiteliale È la vera e propria lesione preneoplastica dello stomaco Richiede un attento monitoraggio del paziente con controlli endoscopici e bioptici

16 Rischio di degenerazione 10-50% 10-20% rischio per lesioni > 2 cm.di diametro Polipi adenomatosi Nessuno per i polipi iperplastici

17 Diagnosi precoce screening endoscopico nei soggetti a rischio Giappone 40% neoplasie in fase precoce raddoppiamento della sopravvivenza globale

18 DIAGNOSI

19 L Early Gastric Cancer (EGC) è asintomatico nell 80% dei casi. Le forme avanzate sono sintomatiche in più del 90% dei casi. Forme Precoci Asintomatiche o silenti 80% Oppressione postprandiale 60% Sintomi simil ulcera 10% Nausea e vomito 8% Anoressia 8% Sazietà precoce 5% Dolore epigastrico 2% Ematemesi/melena <2% Calo ponderale <2% Disfagia <2% Forme Avanzate Calo ponderale 62% Dolore epigastrico 52% Nausea e vomito 30% Anoressia 30% Disfagia 25% Anemia 25% Ematemesi/melena 20% Sazietà precoce 20% Sintomi simil ulcera 20% Massa palpabile 5% a dx della linea mediana(piloro) posizione intermedia su piccola curvatura linite Asintomatiche o silenti <5%

epigastrico 2% Ematemesi/melena <2% Calo ponderale <2% Disfagia <2% Forme Avanzate Calo ponderale 62% Dolore epigastrico 52% Nausea e vomito 30% Anoressia 30%

CLINICA Sintomi da diffusione a distanza (10%) Epatomegalia, ascite (carcinomatosi peritoneale), ittero ( per metastasi del parenchima o compressione dell ilo da metastasi linfonodali)

20 CLINICA Sintomi da diffusione a distanza (10%) Epatomegalia, ascite (carcinomatosi peritoneale), ittero ( per metastasi del parenchima o compressione dell ilo da metastasi linfonodali) Adenopatia: Sovraclaveare sinistra (di Virchow-Troisier) Imbottimento dello scavo del Douglas (palpabile all esplorazione rettale o vaginale) Tumefazioni ovariche (tumore di Krukemberg)

linfonodali) Adenopatia: Sovraclaveare sinistra (di Virchow-Troisier) Imbottimento dello

21 QUALI ESAMI ESEGUIRE??

22 INDAGINI STRUMENTALI EGDS + biopsie

23 INDAGINI STRUMENTALI EGDS Indagine di prima scelta nel sospetto di neoplasia gastrica È il gold standard per la visualizzazione della mucosa e delle sue alterazioni Consente la valutazione di: sede, aspetto macroscopico, dimensioni della neoplasia Consente diagnosi bioptica di certezza nel 95% dei casi (prelievi bioptici multipli) Monitoraggio di pazienti con condizioni o lesioni precancerose

Diffusione 80 70 60 50 40 30 20 10 0 linfonodi

24 Diffusione linfonodi fegato peritoneo omento polmone pancreas surrene

25 STADIAZIONE

26 INDAGINI STRUMENTALI 1. ECOGRAFIA addome 2. TC torace-addome-pelvi mdc 3. EUS 4. Laparoscopia 5. RM 6. Rx torace 7. Scintigrafia ossea

27 Stadiazione TNM TX: Primary tumor cannot be assessed T0: No evidence of primary tumor Tis: Carcinoma in situ: intraepithelial tumor without invasion of the lamina propria T1: Tumor invades lamina propria or submucosa T2: Tumor invades the muscularis propria or the subserosa T2a: Tumor invades muscularis propria T2b: Tumor invades subserosa T3: Tumor penetrates the serosa (visceral peritoneum) without invading adjacent structures T4: Tumor invades adjacent structures NX: Regional lymph node(s) cannot be assessed N0: No regional lymph node metastasis* N1: Metastasis in 1 to 6 regional lymph nodes N2: Metastasis in 7 to 15 regional lymph nodes N3: Metastasis in more than 15 regional lymph nodes MX: Distant metastasis cannot be assessed M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis

28 Stadiazione Clinica Stage 0 Tis, N0, M0 Stage IA T1, N0, M0 Stage IB T1, N1, M0 T2a, N0, M0 T2b, N0, M0 Stage II T1, N2, M0 T2a, N1, M0 T2b, N1, M0 T3, N0, M0 Stomach. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp Stage IIIA T2a, N2, M0 T2b, N2, M0 T3, N1, M0 T4, N0, M0 Stage IIIB T3, N2, M0 Stage IV T4, N1, M0 T4, N2, M0 T4, N3, M0 T1, N3, M0 T2, N3, M0 T3, N3, M0 Any T, any N, M1

29 Sopravvivenza a 5 aa Stadio 0 Stadio IA Stadio IB Stadio II Stadio IIIA Stadio IIIB Stadio IV

31 CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE QUALI SONO I PAZIENTI PIU A RISCHIO? pt3pn0cm0 ogni T N positivi M0

35 CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE QUALI SONO I PAZIENTI CHE POSSONO BENEFICIARNE? Pazienti con malattia inizialmente INOPERABILE Pazienti con malattia OPERABILE dall inizio

37 RADIO-CHEMIOTERAPIA POST- OPERATORIA QUALI SONO I PAZIENTI PIU A RISCHIO? pt3pn0cm0 ogni T N positivi M0

38 TERAPIA STANDARD NEGLI US

39 CHEMIOTERAPIA DELLA MALATTIA METASTATICA RR% anche del 50% si osservano le prime RC MERITI ha aumentato la sopravvivenza mediana dei pazienti con ca gastrico metastatico (da 5-6 MESI A MESI) In alcuni pazienti un netto miglioramento della QOL Grazie ai nuovi farmaci: CPT-11, Oxaliplatino, Docetaxel LIMITI E DOMANDE APERTE Quale regime più efficace? Pochi o quasi assenti studi clinici di fase III Patologia oggi considerata per la riduzione di incidenza Targeted therapy????

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