Cancro dello stomaco. Diagnosi del cancro dello stomaco. Terapia del cancro dello stomaco. Cos'è il Cancro dello stomaco

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1 [ Maurizio Pianezza Tutti i diritti riservati] Cancro dello stomaco Il mio comportamento Diagnosi del cancro dello stomaco - Gastroscopia con biopsia - Eco-endoscopia - Tc addome e torace con mezzo di contrasto - Markers tumorali Ca 72.4 Cea Ca 19.9 Ca Definizione istologica morfologica e molecolare (EGFR-IGFR-CgA-VEGFR-PDGFR-CD117-P53-Bcl2) Terapia del cancro dello stomaco La chirurgia resta la terapia di prima scelta e rimane ancora la terapia più efficace per il cancro dello stomaco. La sua efficacia dipende ovviamente dalla precocità di diagnosi. Questo significa che può essere radicale nell'early gastric cancer come unica terapia, anche se questo stadio di malattia viene favorevolmente trattato per via endoscopica, o nello stadio II come radicalizzazione macroscopica a cui deve seguire terapia medica - nello stadio III dove rappresenta un debulkin chirurgico (la linfoadenectomia non sposta significativamente il tempo di ricaduta di malattia) con determinazione del valore di N, della classificazione TNM, che può rappresentare un parametro per stabilire i termini di previsione di tempo di sopravvivenza - nello stadio IV deve essere applicata solo per mantenere il canale alimentare o per contrastare eventuali complicanze potenzialmente mortali come il sanguinamento. La terapia medica viene impostata sulla scorta dell'esame immunoistochimico e molecolare andando con adeguato algoritmo ad intercettare con farmaci a bersaglio molecolare e prodifferenzianti le strutture deputate all'azione proliferativa e di immortalizzazione cellulare del tessuto canceroso, associati o meno, nella prima fase terapeutica, con un farmaco chemioterapico somministrato con tecnica metronomica - in successione a questo trattamento agisco farmacologicamente, per quanto conosciuto, sulla quota cellulare staminale cancerosa. Cos'è il Cancro dello stomaco 1 / 5

2 Il cancro dello stomaco è ancora oggi tra le neoplasie più frequenti con un incidenza, a livello mondiale, di circa nuovi casi ogni anno. Tuttavia il trend è in diminuzione. Le popolazioni più colpite sono quella giapponese, coreana, cinese, cilena e della Costa Rica. In Europa le popolazioni più colpite sono quella ungherese, finlandese, austriaca ed islandese. L Italia si colloca tra i Paesi con livelli di incidenza e di mortalità intermedi. La CLASSIFICAZIONE DI LAUREN individua due principali istotipi intestinale e diffuso risultando di particolare interesse per la correlazione con il dato epidemiologico. Il carcinoma di tipo intestinale ha il picco d incidenza nei maschi al di sopra dei 60 anni di età, è quasi sempre associato alla preesistenza di lesioni precancerose ed è legato a fattori ambientali. E la forma più frequente nelle popolazioni dove è alta l'incidenza di cancro dello stomaco, caratteristica questa che lo ha fatto definire epidemico. Il carcinoma di tipo diffuso ha una frequenza equivalente nei due sessi, manifestandosi però su una popolazione più giovane, non è condizionato da fattori ambientali e la sua omogenea distribuzione nelle varie popolazioni lo ha fatto definire endemico. I fattori di rischio del cancro dello stomaco Gli aminoacidi introdotti con la dieta, gli idrocarburi policiclici che si ritrovano nelle carni affumicate o troppo cotte o negli oli usati ripetutamente per friggere, le micotossine come la B2 presente nelle muffe, le diete ricche di carboidrati con alto contenuto di amido o iper-sodiche cioè con alimenti troppo salati, il contatto lavorativo con il petrolio ed i suoi derivati, il carbone e l infezione da Helicobacter pylori che modificando il micro-ambiente della mucosa gastrica induce gastriti superficiali (DAG: diffuse antral gastritis) e gastriti atrofiche multifocali (MAG: multifocal antral gastritis). L Helicobacter Pylori induce un incremento dell attività replicativa dell epitelio gastrico, per effetto dell ammoniaca prodotta, con possibili mutazioni del DNA collegate per altro alla ridotta concentrazione di acido ascorbico nel succo gastrico dei pazienti infetti. Il carcinoma gastrico di tipo intestinale è quello che ha registrato un decremento d'incidenza mentre il tipo diffuso si è ridotto in modo marginale, questo fatto potrebbe essere ricondotto alla oramai consolidata convinzione che questo tipo di cancro si verifichi per un danno genetico. Il danno genetico nel 50% dei casi si riconduce all oncogene c-met localizzato sul cromosoma 7q31. Questo si riscontra nelle fasi che precedono lo sviluppo neoplastico e lo si riscontra amplificato nella malattia avanzata in particolare nelle forme scirrose. Nel 60% degli adenocarcinomi gastrici si riscontra una perdita del gene APC localizzato sul cromosoma 5q21. Esiste un collegamento anche con l oncogene P53, comune per altro a molte altre neoplasie, questo dato è riscontrato nel 60% del cancri gastrici, in particolare sembra sia l oncogene in causa nell early gastric cancer. Esiste anche un collegamento tra il cancro gastrico ed elevati livelli di bcl2, una positività del c-myc, un'amplificazione di K-sam che codifica per il recettore FGF, una riduzione di NM 23 che determina rapida metastatizzazione ed altre ancora in corso di caratterizzazione. 2 / 5

3 Diagnosi del cancro dello stomaco La diagnosi clinica è quasi sempre tardiva in quanto i sintomi sono aspecifici e riconducibili ad una generica gastrite mentre il calo ponderale, il dolore, la nausea ed il rapido riempimento gastrico meglio indirizzano verso un sospetto. La diagnosi strumentale riconosce un buon valore alla radiografia con doppio contrasto. La gastroscopia consente una diagnosi più precoce e la biopsia sincrona in corso di esame, oltre al brushing della mucosa e la raccolta di liquido di lavaggio per un esame citologico. L ecografia addominale è in grado di stabilire la profondità d infiltrazione della neoplasia nella parete gastrica nel 70-80% dei casi, le localizzazioni linfonodali, valutate con stomaco pieno d acqua offre una affidabilità intorno al 70% dei casi, è considerata comunque una metodica di bassa sensibilità, risulta invece estremamente efficace nella valutazione di localizzazioni secondarie epatiche. L eco-endoscopia riesce a garantire un giudizio millimetrico sulle dimensioni del tumore, la profondità di infiltrazione nella parete gastrica, le localizzazioni linfonodali e l interessamento degli organi vicini con una accuratezza intorno al 90%, consente una diagnosi precisa per l'early gastric cancer. La Tc e la RMN rappresentano esami più utili ai fini della stadiazione che non per lo studio del tumore primario. La Tc-PET oltre ad essere utile per la stadiazione iniziale rappresenta un valido strumento, meglio di Tc e RMN, nella valutazione clinica a distanza dopo terapia o meno. Un altra metodica diagnostica è la laparoscopia. Stadiazione del cancro dello stomaco - Stadio I: il tumore è localizzato nella mucosa e nella sottomucosa TIS/early gastric cancer. - Stadio II: il tumore raggiunge la lamina propria e la sottomucosa (T1) il tumore invade la muscolare propria (T2a) il tumore invade la sottosierosa (T2b) il tumore infiltra la sierosa (T3), non sono presenti metastasi linfonodali (N0) e non sono presenti metastasi a distanza (Mx-M0) - Stadio III: Il tumore infiltra la sierosa (T3) ma vi sono metastasi linfonodali (N1 da 1 a 6 - N2 da 7 a 15 - N3 oltre 15) o sono infiltrati gli organi adiacenti (T4) e non sono presenti metastasi a distanza (Mx-M0) - Stadio IV: come lo stadio III ma sono presenti metastasi a distanza (M1) Terapia del cancro dello stomaco Per il cancro allo stomaco l'unica terapia realmente efficace è quella chirurgica. Chirurgia che viene oggi praticata anche con tecnica video-laparoscopica. Per gli aspetti legati al trattamento chirurgico negli anni la discussione scientifica si è concentrata prevalentemente sulla necessità di asportare in modo completo lo stomaco o solo in parte in base alla localizzazione ed allo stadio della malattia e sulla necessità di eseguire una linfadenectomia e quanto estesa dovesse essere questa asportazione in funzione di un reale beneficio 3 / 5

4 oncologico. Per il primo aspetto si è giunti alla conclusione che nelle forme di tumore vicine al cardias l'intervento di scelta sia la gastrectomia totale mentre nelle forme più vicine al piloro, è possibile eseguire con uguale risultato oncologico una resezione parziale, ovvero una gastroresezione. Questa conclusione si è dimostrata importante in quanto una gastroresezione permette una qualità di vita del paziente sicuramente migliore rispetto ad una gastrectomia. Meno chiare sono le conclusioni che riguardano il secondo aspetto, ovvero la necessità della lnifoadenectomia e la sua estensione, per i risultati riportati dai chirurghi giapponesi, che maggiormente si confrontano con il cancro gastrico, che sono discordanti con quelli dei chirurghi occidentali. Alla linfoadenectomia si attribuisce da una parte un doppio significato sia curativo che di stadiazione dall altra di sola stadiazione. La conclusione attuale è che nelle forme operate con intento curativo, ovverosia senza metastasi a distanza, debba essere fatta una linfadenectomia nè troppo limitata nè troppo estesa, la prima inefficace la seconda foriera di complicanze postoperatorie. Le novità nella chirurgia del tumore gastrico sono costituite dalla terapia endoscopica, dalla laparoscopia e dalla chirurgia robotica. In casi selezionati le nuove tecniche endoscopiche permettono di eseguire un'asportazione locale della neoplasia per via endoscopica senza necessità di intervento chirurgico. La laparoscopia sta trovando applicazione anche nella chirurgia dei tumori dello stomaco. Le esperienze sono ancora preliminari ed i dati non ancora consolidati ma pare tuttavia che l'intervento eseguito per via laparoscopica permetta di ottenere gli stessi risultati oncologici della chirurgia tradizionale con un decorso postoperatorio migliore per il paziente Un ulteriore progresso è l'utilizzo del robot al fine di eseguire con maggiore precisione i gesti chirurgici della tecnica tradizionale. La chirurgia gioca un ruolo anche nella diagnosi della malattia, infatti la laparoscopia ha ormai conquistato un ruolo ben definito nella stadiazione preintervento La chirurgia ha inoltre un ruolo importante nella palliazione con esecuzione, in genere per via laparoscopica, di una gastro-entero-anstomosi che permette di mantenere il transito alimentare, migliorando sensibilmente la qualità di vita del paziente. Per i tumori localmente avanzati, oltre ad un debulkin chirurgico, è stata dimostrata un attività terapeutica della IORT (radioterapia intraoperatoria) nel limitare la ricaduta di malattia. Questa va effettuata sui punti di criticità oncologica con risparmio degli organi vicini. Una promettente prospettiva è data dalla chirurgia associata alla peritonectomia locale e la chemioipertemia che limita le ricadute locali. La chemioterapia adiuvante, nella malattia localmente avanzata e metastatica è ancora un problema aperto. Il farmaco per il cancro allo stomaco oggi maggiormente utilizzato è il 5FU (5 fluorouracile) associato ad un derivato del platino con risposte tra il 20% ed il 30%. Recentemente hanno 4 / 5

5 stimolato l'interesse nuovi schemi chemioterapici come il FAMTX (fluorouracile adriamicina metotrexate acido folinico), il EAP (etoposide cispaltino adriblastina), l ELF (etoposide fluorouracile acido folinico. Alcuni centri praticano i protocolli FOLFOX 4 e FOLFOX 6 individuati specificamente per il cancro del colon. Globalmente comunque la chemioterapia, fermo restando la valutazione in corso per ultimi protocolli utilizzati, ha un impatto marginale. Sono in corso valutazioni per l impatto terapeutico di farmaci ad blocco recettoriale associati a vari chemioterapici. Ritengo che, al di là della terapia chirurgica, la terapia medica si debba basare sulle più attuali ricerche di biologia del cancro. Ritengo che realizzare una "carta d'identità recettoriale" del tessuto sia imprescindibile. In funzione del dato riscontrato, con i limiti legati all'isoforma recettoriale che potrebbe non rispondere alla relativa molecola farmacologica, si deve attuare un blocco recettoriale multiplo e sincrono in adeguato algoritmo agendo in successione sulle cellule somatiche del tessuto canceroso e successivamente sulla componente angiogenetica. Successivamente, con i relativi farmaci, agire sulle strutture citoplasmatiche e nucleari deputate all'espressione funzionale della P53 e del Bc2. Questo tipo di approccio terapeutico ovviamente non ha ricevuto, ancora per lo meno, una validazione clinica, ma gli scarsi risultati ottenuti dalla chemioterapia giustificano ad una sua applicazione. 5 / 5