3 CHEMIOPREVENZIONE 4 DIAGNOSTICA CLINICO-STRUMENTALE

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1 Autori... Presentazione... 1 FISIOPATOLOClr~ 3IAJIJIARIA G. Secreto... Considerazioni introduttive... Controllo endocrino dello sviluppo mammario.. Interazioni fra mesenchima ed epitelio nello sviluppo mammario... Conclusioni... Cenni di fisiopatologia endocrina... Attivita steroido-formatrice dell'ovaio... Ovaio policistico... Attivita biosintetica del tessuto adiposo e obesita.. Attivita biosintetica del tessuto mammario normale e patologico... Controllo endocrino sull'insorgenza e lo sviluppo del carcinoma mammario... Patogenesi endocrina del carcinoma mammario... Ipotesi iperestrogeniche... Teoria iperandrogenica... Melatonina... Bibliografia... 2 EPIDEMIOLOGIA DEL CARCINOMA DELLA MAMMELLA... Epidemiologia descrittiva. A. Micheli. A. Verdecchia... Introduzione... Incidenza... Sopravvivenza... Prevalenza... Mortalita... Epidemiologia analitica. F. Berrino. A. Micheli. M.C. Bellati... Fattori di rischio... Fattori. genetici. e familianta... Ipotesi virale... Eziologia chimica... Eziologia fisica... Fattori di rischio endogeni... Fattori psicologici e stress... Ormoni... Considerazioni conclusive... Bibliografia... 3 CHEMIOPREVENZIONE DEL CARCINOMA MAMMARIO A. Costa. V. Sacchini. B. Bonanni. A. Decensi.. Introduzione... Stile di vita... Genetica... Chemioprevenzione... Selezione dei soggetti a rischio... Razionale e selezione di marcatori biologici... Studi aituali con agenti chemiopreventivi... Nuove strategie... Bibliografia... 4 DIAGNOSTICA CLINICO-STRUMENTALE IN SENOLOGIA.... Evoluzione e organizzazione della diagnostica senologica. C. Di Maggio... Unita funzionali di senologia diagnostica... Assetto strutturale... Produttivita... Costi di impianto e di esercizio... Programmi di screening... Metodologia dello screening mediterraneo... Vantaggi.. attesi dallo screening mediterraneo... L'esame clinico in diagnostica senologica. C. Andreoli. C. Di Maggio. V. Galimbevti... Metodologia e semeiotica... La raccolta dell'anamnesi... Ispezione... Palpazione... Marnmografia... Introduzione. C. Di Maggio... Conclusioni... Fisica. dosimetria e controlli di qualita. M. Gambaccini. F. Milano... Introduzione... L'unita mammografica... Sorgente radiogena... Sistema di controllo automatico dell'esposizione... Sistemi per la soppressione della radiazione diffusa... Combinazione film-schermo... Sensiometria e trattamento della pellicola... Dosimetria...

2 XII... Definizioni Esposizione in aria in ingreso. dose alla cute e dose a meta organo Dose media al tessuto ghiandolare Qualita dell'immagine Controllo di qualita Anatomia radiologica e semeiotica. C. Di Maggio. M. La Gvassa. L. Pescavini Anatomia radiologica e semeiotica norrnale Semeiotica elementare patologica Ottimizzazione. C. Di Maggio Accorgimenti tecnici (apparecchiature) Accorgimenti metodologici Sistemi di registrazione Trattamento delle pellicole Percezione Controlli di qualita Interpretazione Refertazione Archiviazione Conclusioni Ecografia Fisica degli US. P. Bergonzoni L'energia US trasduttore Propagazione e interazioni Iinmagini bidimensionali Metodologia e semeiotica. G.M. Gi~tseppetti. F. Giuliani. S. Buldassavve. G. Rizzatto Introduzione e strumentazione Metodologia Anatomia ecografica normale Patologia Flogosi Traumi Cisti Noduli solidi benigni Patologia maligna La mammoscintigrafia. G. Paganelli. C. De Cicco. C. Gvana '~allio m Tc-sestamibi m Tc-tetrofosmina m Tc-metilendifosfonato Tecnica mammoscintigrafica Risultati degli studi clinici Altre applicazioni della mammoscintigrafia La PET (Positron Emission Tomography). E. Bombuvdieri. F. Cvippu Esperienze cliniche con la PET nel carcinoma della mammella Diagnosi del tumore primitivo Caratterizzazione biologica Stadiazione loco-regionale del carcinoma mammario primitivo Monitoraggio della risposta terapeutica Diagnosi della ripresa di malattia durante il followup Coiiclusioiii... i-i i Potenziali elettrici cutanci. B. Borzanrzi. S. Ciatto. V. Sacchini Principi di base Sistemi dedicati per la valutazione dei potenziali elettrici della mammella Discussione e conclusioni Citologia e microbiopsia Indicazioni e tecnica della citologia per agoaspirazione. S. Catania. P. Veronesi. S. Ciatto... Ruolo dell'agobiopsia nella diagnostica... Strumentario e tecnica di esecuzione... Interpretazione del preparato citologico... Agobiopsia di lesioni non palpabili... Esame citologico del secreto... Esame citologico del liquido cistico... Rischio biologico dell'agobiopsia... Complicazioni dell'agobiopsia... Microbiopsia. S. Bianchi Color-Doppler Fisica. L.E. Derchi Definizione Apparecchi Apparecchi eco-doppler Apparecchi color-doppler Uso delle apparecchiature Metodologia e semeiotica. G. M. Giuseppetti. S. Baldassavve. R. Chersevani Introduzione Metodo Imaging funzionale della mammella: risonanza magnetita. mammoscintigrafia. PET. potenziali elettrici cutanei La risonanza rnagnetica (RM). G. Valevi. E. De Nigris. G. M. Giuseppetti. F. Amici Fisica e tecnologia della RM Metodologia della RM Quadri clinici Indicazioni cliniche alla RM PROGRAMMI DI SCREENING PER IL CARCINOMA MAMMARIO M. Rosselli Del Tuvco Introduzione Definizione e modalita di valutazione Benefici e svantaggi dello screening Evidenze di efficacia Protocollo di screening e di approfondimento Fascia di eta Test di screening Esami di approfondimento Situazione nazionale e raccomandazioni operative. 174 Bibliogra$a PATOLOGIA MAMMARIA BENIGNA L. Cataliotti. S. Bianchi. S. Ciatto Introduzione Mastodinia Evening primrose oil

3 Danazolo Bromocriptina Tamoxifene Ormoni tiroidei Progesterone Vitamine e dieta Antinfiammatori Diuretici LH-RH agonisti (goserelin) Anestetici locali Anomalie di sviluppo e forma Ipertrofie Asimmetrie Mammella tuberosa Malattia fibrocistica/displasia ma~liniaria benigna Formazione di cisti Metaplasia apocrina Fibrosi dello stroma (focale) Infiltrato flogistico Iperplasia fibroadenomatosa Adenosi Iperplasia epiteliale duttale e lobulare tipica Iperplasia epiteliale duttale e lobulare atipica Papillomatosi giovanile (Swiss Cheese Disease). 185 Lesioni sclerosanti benigne Adenosi sclerosante Lesione scleroelastosica Adenoma duttale Adenosi microghiandolare Fibroadenoma Adenoma mammario Adenoma tubulare Adenoma secemente Fibroadenoma filloide Papilloma intraduttale Duttogalattoforectomia Intervento per papillomi multipli Lipoma Neurinoma Tumori vascolari benigni Emangioma perilobulare Tumore a cellule granulose o mioblastorna Miofibroblastoma Amartoma Adenomioepitelioma Pseudolinfoma Adenoma pleomorfo di tipo salivare Malattie del capezzolo Capezzolo introflesso e retratto Adenoma del capezzolo Eczema Leiomioma Cisti sebacea Polipo fibroepiteliale Adenoma siringomatoso del capezzolo Patologia infiammatoria Mastite puerperale Mastite periduttale ed ectasia duttale Mastite granulomatosa lobulare Tubercolosi Sarcoidosi Infezioni fungine Granuloma da corpo estraneo Miscellanea Infarto e necrosi emorragica in corso di terapia anticoagulante Malattia di Mondor Sferulosi collagenosica lperplasia pseudoangiomatosa dello stroma mammario Fibromatosi Fascite nodulare Amiloidosi Mucocele Liponecrosi Traumi Mastopatia diabetica Ginecomastia Ginecomastia primitiva Ginecomastia secondaria Bihliogr-ajia CARCINOMI NON INFILTRANTI DELLA MAMMELLA S. Biunchi. hf. Int1.u. V. Succhini. A.M. Guer-l.ie/.i 221 Introduzione Carcinoma lobulare in situ E\oiuzioiir: c trattaincntu Carcinoma duttale in situ Epidemiologia Inquadramenti classificativi Dimensioni ed estensione Modalita di crescita Evoluzione Caratterizzazione biologica dei carcinomi non infiltranti Fattori prognostici Quadri clinico-strumentali Trattamento dei carcinomi duttali in sit~l Bibliogn~fia CARCINOMA MAMMARIO INFILTRANTE Istopatologia e parametri prognostici morfologici. G. Viale... Carcinomi in situ... Carcinomi infiltranti... Carcinoma duttale infiltrante, non altrimenti specificato.... Carcinoma lobulare infiltrante... Carcinoma midollare... Carcinoma mucinoso (colloide. gelatinoso. mucoide)... Carcinoma papillare.... Carcinoma tubulare... Carcinoma adenoido-cistico... Carcinoma secretorio (giovanile) Carcinoma apocrino.... Carcinoma metaplastico... Altri istotipi di carcinoma della mammella... Parametri prognostici morfologici... Grado e istotipo del tumore... Invasione vascolare peritumorale... La estesa componente intraduttale e lo stato dei margini di resezione... Trattamento clinico dei soggetti con familiarita per carcinoma mammario.a. Derensi Ruolo dell'infonnazione individuale e del counselling nei soggetti ad aumentato rischio di sviluppare un tumore al seno

4 Ruolo delle interazioni tra storia familiare e altri fatton di rischio L'importanza di conoscere i dati familiari Identificazione delle famiglie le cui donne hanno un rischio moderato di ammalarsi Modalita per la determinazione del rischio nelle donne con una moderata probabilita di sviluppare un tumore al seno Stima del rischio nelle famiglie le cui donne hanno una moderata probabilita di contrarre il tumore al seno ruolo di chi offre assistenza genetica Opzioni relative alla gestione delle donne ad elevato rischio di tumore al seno Chemioprevenzione per i soggetti ad elevato rischio familiare Proliferazione cellulare e ploidia. R. Silvestrini. M.G. Daidone Proliferazione cellularc Principi generali Metodologie Alterazioni di geni relati alla proliferazione e alla morte cellulare programmata Ploidia Principi generali Metodologie Sviluppi futuri della ricerca: studio dei meccanismi molecolari che regolano la progressione delle cellule nel ciclo cellulare Gli anticorpi monoclonali nella diagnosi. prognosi e terapia. M.Z. Colnaghi. S. Menard Introduzione Diagnosi Prognosi Terapia Direzioni future Recettori degli ormoni steroidei. E. Owieto. G. Viale Introduzione Biologia del recettore Determinazione biochimica dell'assetto recettoriale (DCC) Determinazione immunoistochimica dell'assetto recettoriale Correlazioni tra metodica biochimica ed immunoistochimica Marcatori tumorali. M. Gion Marcatori di interese applicativo Marcatori tradizionali Marcatori espressione di oncogeni e geni oncosoppressori Anticorpi circolanti contro antigeni tumorali Altri indicaton correlati con il fenotipo della neoplasia Marcatori di metabolismo osseo Cellule tumorali circolanti Indicazioni all'uso nelle diverse fasi della malattia. 285 Diagnosi Origine mammaria di metastasi a partenza ignota 285 Bilancio prima della terapia Monitoraggio dopo il trattamento del tumore primitivo Monitoraggio della terapia per la malattia metastatica problema del metodo Quadri clinico-strumentali dei principali istotipi. E. Lattanzio. A.M. Guerrieri Carcinoma lobulare infiltrante Carcinoma duttale infiltrante (CDI) Carcinoma tubulare Carcinoma midollare Carcinoma mucinoso (gelatinoso) Carcinoma papillare Carcinoma infiammatorio Malattia di Paget Metastasi mammarie La mammella operata: imaging radiologico. E. Lattanzio, A.M. Guerrieri Introduzione Edema Cicatrice chirurgica Raccolte liquide Calcificazioni Chirurgia ricostruttiva Classificazione TNM e stadiazione. C. Andreoli. S. Ciatto Regole generali Criteri e metodologie per la definizione delle categorie T, N. M T = tumore primitivo N = linfonodi regionali M = metastasi a distanza Trattamento del carcinoma mammario primario Terapia chirurgica. U. Veronesi Evoluzione W.S. Halsted: la nascita del concetto di radicalita 304 Verso un oltranzismo della radicalita nuovo corso conservativo Nuovi interrogativi Prospettive future La dissezione ascellare nel carcinoma mammario. S. Zurrida, V. Galimberti. A. Luini Chirurgia dell'ascella Si puo evitare la dissezione ascellare? Prospettive future Radioterapia ascellare Biopsia del linfonodo sentinella Conservazione del nervo intercosto-brachiale Terapie conservative: studi clinici controllati. U. Veronesi. B. Salvadori. P. Veronesi. M. Greco. 320 Terapie conservative: fattori di rischio e terapia delle recidive.a. Luini. S. Zurrida. P. Veronesi Caratteristiche generali delle ricadute locali Caratteristiche cliniche Tempo di comparsa secondo tumore omolaterale Recidiva linfangitica Sede delle recidive Trattamento delle recidive Significato prognostico della recidiva locale Chirurgia conservativa: la quadrantectomia piu dissezione ascellare secondo Veronesi e altre tecniche. A. Luini. R. Saccozzi P Sacchini. V. Galimberti a

5 Tecnica della quadrantectomia Accertamento citoistologico Tipi di incisione Incisione cutanea ed exeresi del quadrante Esame anatomochirurgico Sintesi Dissezione ascellare Decorso postoperatorio Altri interventi conservativi Tipi di incisione e tecnica chirurgica Dissezione ascellare ruolo della ricostruzione nel trattamento conservativo. J. Y. Petit Tecniche chirurgiche Ricostruzione dopo quadrantectomia superiore con lembo dermoghiandolare a peduncolo infero.posteriore Ricostruzione mammaria dopo quadrantectomia supero-estema Ricostruzione dopo quadrantectomia inferiore Ricostruzione dopo quadraritectomia centrale Razionale Studi randomizzati: chirurgia f radioterapia Studi randomizzati: chirurgia f radioterapia f terapie sistemiche Discussione Note di tecnica Recidive dopo mastectomia: diagnosi. significato prognostico e terapia. P. Pacini. M. Cappellini... Distribuzione per sedi... Tempo di comparsa... Fattori di rischio... Diagnosi... Prognosi... Trattamento..... La ricostruzione mammaria dopo mastectomia. M. Nava. T. Fabrizio. J. Y. Petit... Implicazioni psicologiche... Valutazioni funzionali... Informazione alla paziente... Indicazioni alla ricostruzione e selezione delle pa-.. La tecnica della radioterapia dopo quadrantectomia. zienti... R. Zucali Tecniche ricostruttive... Tempo di inizio della radioterapia Ricostruzione con protesi o espansore... Irradiazione delle stazioni linfonodali Lembo fascio-cutaneo toraco-dorsale... Esecuzione della radioterapia Lembo miocutaneo di muscolo grande dorsale.. Tecnica della radioterapia Lembo miocutaneo di muscolo retto-addominale Posizionamento della paziente Lembi liberi... Simulazione Ricostruzione del complesso areola-capezzolo.... Piano di trattamento Unita di radioterapia Verifiche di accuratezza del trattamento Sequele dopo ricostruzione con lembi miocutanei ed Frazionamento indicatori prognostici. H. Godard. G. Martino. Boost o sovradose A. Cola Effetti collaterali Introduzione Esame clinico biomeccanico Chemioterapia primaria Sequele postoperatorie Esiti biomeccanici e coordinativi prima della ri- Razionale e risultati.a. Goldhirsch. M. Locatelli. costruzione M. Colleoni Esiti biomeccanici e coordinativi dopo ricostru- Introduzione zione Fattori predittivi e prognostici Problemi chirurgici. M. Greco. S. Zurrida. Lesioni non palpabili C. Fevraris Quadri stmmentali.m. Pizzamiglio. E. Cassano Progressione loco-regionale Opacita nodulari circoscritte Persistenza di microcalcificazioni Distorsioni parenchimali Tecniche chirurgiche Microcalcificazioni Valutazione della risposta al trattamento Recidive locali Tecniche di biopsia guidate dall'imaging. Quadri anatomopatologici dopo chemioterapia pnma- E. Cassano. M. Pizzamiglio... ria. G. Mazzarol. G. Viale Biopsia guidata dalla mammografia... Técnica di esame e considerazioni sulle apparec- La terapia demolitiva chiature Le mastectomie: indicazioni e tecnica chirurgica. Biopsia guidata dall'ecografia L. Cataliotti Possibili complicazioni Mastectomia sottocutanea Nuove tecniche di biopsia Skin sparing mastectomy... Mastectomia totale... iocalizzazione radioguidata (ROLL). A. Luini. Mastectomia totale con dissezione ascellare... S. Zurrida. S. Monti... Mastectomia totale con asportazione dei muscoli Procedura d'inoculo... pettorali... La sonda... Tecnica chirurgica... Ruolo della radioterapia dopo mastectomia. M. Cappellini. P. Pacini... Risultati problema della radioattivita... Costi...

6 Trattamento chirurgico. L. Cataliotti. A. Luini... Valutazione preoperatoria... Reperti mammografici o ecografici... Disponibilita di un esame citologico... Problemi chirurgici... Scelta dell'intervento... Impiego dell'esame istologico intraoperatorio Tipo di anestesia... Biopsia e intervento chirurgico definitivo... Ampiezza dell'exeresi... Risultati... Esame anatomopatologico del pezzo. G. Viale Uso clinico dei fattori prognostici e predittivi di risposta ai trattamenti. D. Amuu'or-i. D. Cu.su~/ei Giunchi. R. Maltoni Fatton prognostici anatomopatologici Fattori prognostici biologici Fattori biologici predittivi di risposta ai trattamenti Terapia delle metastasi occulte Razionale e risultati del trattamento adiuvante. A. Goldhirsch. M. Locatelli. M. Colleoni Introduzione Criteri per la pianificazione della terapia adiuvante. 449 Chemioterapia precauzionale Problemi. addizionali relativi alle terapie precau-. zionali Ormonoterapia Chemio-ormonoterapia adiuvante La chemioterapia ad alte dosi. G. Martinelli. F. Peccatori. S. Cinievi Razionale Tnal clinici con l'uso di chemioterapia ad alte dosi con supporto di cellule staminali La chemioterapia ad alte dosi nella fase precauzionaie La chemioterapia ad alte dosi nel carcinoma della mammella metastatico Quadri clinici e terapia del carcinoma mammario localmente avanzato e del carcinoma infiammatorio. D. Amadori. P. Pacini. D. Casadei Giunchi. R. Maltoni Definizione e classificazione Carcinoma localmente avanzato propriamente detto (o non infiammatorio) Fattori prognostici Trattamento Carcinoma infiammatorio Classificazione e quadro clinico Quadro istopatologico Fattori prognostici Trattamento Trattamento della malattia metastatica Terapia medica. M. De Lena. A. Paradiso Introduzione Carattenzzazione clinico-biologica della malattia 482 Terapie endocrine Terapie ablative Terapie sottrattive farmacologiche... Inibitori selettivi delle aromatasi... Terapie endocrine: sequenze... Terapie endocnne di seconda linea... Terapie endocrine di terza linea... Chemioterapici... Dose intensity... Trapianto di midollo... Durata della terapia... Trattamento chemioterapico delle pazienti anziane... Strategia terapeutica globale... Indicazioni alla radioterapia. R. Orecchia... Introduzione... Metastasi ossee... Metastasi cerebrali e leptomeningee... Metastasi epidurali... Metastasi oculari... Radioterapia metabolica. G. Pagunelli. C. De Cicco. C.Grana... Trattamento delle metastasi ossee a scopo antalgico Radioterapia anticorpo-guidata (radioimrnunoterapia)... Anticorpi monoclonali sistema avidina-biotina carcinoma mammario in gravidanza. P. Sisinondi... Incidenza.... Diagnosi... Stadiazione... Prognosi... Aborto terapeutico... Chirurgia e radioterapia... Chemioterapia e ormonoterapia... Gravidanza in pazienti affette da pregresso carcinomamammano Fertilita dopo terapie adiuvanti sistemiche carcinoma della mammella maschile. S. Zurridu. F. De Biaaud. G. Viale... Diagnosi clinica... Trattamento chirurgico.... Anatomia patologica... Trattamento medico.... Terapia della malattia metastatica.... Bibliogvafia... 9 TUMOR1 MALIGNI NON EPITELIALI S. Bianchi. L. Cataliotti. S. Ciatto.... Tumore filloide maligno.... Sarcomi mammari.... Leiomiosarcoma... Liposarcoma.... Sarcoma osteogenico... Condrosarcoma.... Rabdomiosarcoma... Istiocitoma fibroso maligno.... Fibrosarcoma... Angiosarcoma.... Miscellanea... Neoplasie linfoidi ed ematopoietiche... Linfoma maligno....

7 Plasmocitoma Infiltrazione leucemica Tumori metastatici BibliograJia PREVENZIONE E TERAPIA DEGLI ESITI G. Martino... Comice attuale e prevenzione degli esiti... Gli esiti.. piu conosciuti... Esiti precoci... Esiti tardivi... Gli esiti poco conosciuti: i disequilibri sensomotori Parametri di valutazione... Esame clinico Altri esiti..... Conclusiorii... Bibliogvafia CURE PALLIATIVE V. Ventqfiidda. A. Sbannttn Introduzione Controllo dei sintomi: principi generali Bibliogvafia FOLLOW-UP: CONTROLLI PERIODICI DOPO TRATTAMENTO PRIMARIO C. Andveoli. S. Ciatto Studi retrospettivi Studi clinici controllati Bibliografia lndice analitico