2007 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

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1 2007 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Rimini PRESENTAZIONE DELLA CHIRURGIA SENOLOGICA AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO PER I MMG di RIMINI e RICCIONE Quaderni ASRI Sabato 9 Giugno dalle ore alle Sala Conferenze SGR Via Chiabrera, 34 - Rimini 97 relazioni del convegno - prima sessione

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3 Programma della giornata Ore 08:30 Registrazione partecipanti SECONDA PARTE Moderatori: Giorgio Ballardini, Luigi Solmi, Vico Vecchi Ore 09:00 Presentazione e introduzione della giornata Lorena Angelini, Riccardo Varliero PRIMA PARTE Moderatore: Massimo Montesi Ore 09:10 Presentazione della Chirurgia Senologica dell'ausl di Rimini Massimo Montesi Ore 09:20 Attività della Chirurgia Senologica Antonio Manzo Ore 09:30 Introduzione di nuove tecniche chirurgiche in campo senologico Domenico Samorani DISCUSSIONE Ore 10:00 Il fascino della Celiachia Renzo Pini, Laura Viola Ore 10:30 Come e quando cercare la Celiachia nell'adulto Marco Di Marco DISCUSSIONE Ore 11:00 La malattia infiammatoria cronica intestinale: Diagnosi Francesco Santilli Terapia medica Alberto Grassi Terapia chirurgica Luigi Veneroni Aspetti normativi sulla malattia Celiaca e sulle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali Loredana Ciacci DISCUSSIONE Compilazione Questionari di valutazione e apprendimento Ore 13:00 Conclusione lavori

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5 La domanda di salute che dall universo femminile, e non solo, in questo particolare ambito si leva, deve trovar da parte delle istituzioni sanitarie locali risposte precise, adeguate e trasparenti. I criteri principali che devono essere alla base di questa risposta sono i seguenti: 1. Il principio della centralità del benessere della donna nel percorso diagnostico terapeutico tutelandone dignità personale ed autonomia di scelta

6 2. Il principio di continuità dell assistenza con la presa in carico della paziente da parte di un medico dell unità di senologia che stabilisce un rapporto fiduciario conducendola attraverso percorsi clinici ed assistenziali predefiniti, in adesione ai più moderni orientamenti scientifici, fino al termine dell iter stabilito 3. Il principio della multidisciplinarietà dell equipe dedicata alla quale afferiscono il senologo-chirurgo, il radiologo, il radioterapista, l oncologo clinico, il chirurgo plastico, il fisiatra e lo psicologo

7 Da questi principi deriva un assetto organizzativo costituito da due precisi, diversi livelli Il PRIMO LIVELLO che si occupa di prevenzione secondaria e diagnosi precoce attraverso:

8 a) la sensibilizzazione e l aggiornamento ed il quotidiano lavoro dei medici di medicina i generale; b) L attività degli ambulatori periferici di libero accesso (senologici, chirurgici, oncologici); c) adesione a programmi locali (provinciali, regionali) di screening (mammografia). Il SECONDO LIVELLO si configura come attività di diagnostica e terapia nelle donne che provengono dal primo livello con una indicazione all approfondimento. approfondimento.

9 Incontro di aggiornamento Post St. Gallen 2007 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati. A. Manzo, D. Samorani, G.Frisoni U.O. Chirurgia - Presidio Ospedaliero Santarcangelo di Romagna Direttore Dott. M. Montesi RIMINI SABATO 19 MAGGIO 2007 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Esiste un protocollo regionale diagnostico terapeutico per i tumori della mammella (edizione ). In tale protocollo vi sono indicazioni al trattamento chirurgico sia per le lesioni diagnosticate nello screening (Screen decected), sia per le neoplasie diagnosticate al di fuori dallo screening.

10 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati I dati in letteratura dimostrano che la sopravvivenza delle pazienti è influenzata dal chirurgo che esegue l intervento sulla base delle sue esperienze e del numero di casi operati in un anno. Vari documenti regionali, nazionali ed internazionali di accreditamento per quelle strutture sanitarie che si occupano del carcinoma della mammella (RER, EUSOMA) introducono il concetto di consuetudine secondo il quale è fondamentale trattare un numero adeguato di casi/anno. La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati La qualità del trattamento chirurgico deve essere valutabile anche in termini prospettici per poter garantire alle pazienti in miglior tipo di cura. E pertanto indispensabile definire degli indicatori di efficacia al trattamento. Questi indicatori sono stati puntualizzati dalla FONCaM, GISMa e Comunità Europea. Tali valori a cui iilil chirurgo deve fare riferimento i sono utili anche al fine di porre eventuali rimedi sia di tipo organizzativo che pratico, laddove esistono degli scostamenti.

11 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati TRATTAMENTO CHIRIGICO Per Ca infiltranti < di 3 Cm l intervento standard è rappresentato dalla quadrantectomia. Anche per tumori fino a 3 Cm, dove il rapporto volume tumore/volume mammella consente un intervento oncologicamente radicale e con buon risultato estetico, deve essere proposto un intervento conservativo. La diagnosi deve possibilmente essere posta per i Ca con la mammografia, la clinica, la citologia o microistologia. La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Tecnicamente nella chirurgia conservativa deve essere garantita la radicalità chirurgica, con la negatività dei margini di resezione con il miglior risultato estetico. Posizionamento di clips al titanio a definire il letto tumorale per una migliore RT. Per i carcinomi i non palpabili è indispensabile una localizzazione preoperatoria (filo guida, polvere di carbone, ROLL).

12 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati A. Manzo, D. Samorani, G Frisoni Per i Ca infiltranti > di 3 Cm una possibile alternativa alla mastectomia è rappresentata dalla chemioterapia adiuvante per poter trasformare l intervento in conservativo. Si è riscontrato infatti, nell 80% dei casi, una risposta alla chemio con riduzione della neoplasia > 50% cosa che ha consentito il trattamento conservativo. La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Carcinomi localmente avanzati: cioè neoplasie >5 Cm o con interessamento della parete toracica o di qualsiasi dimensione ma con linfonodi ascellari adesi alle pareti del cavo (N2) o linfonodi sottoclaveari clinicamente e/o citologicamente positivi o i carcinomi infiammatori; per queste neoplasie vale il trattamento sistemico seguito dalla mastectomia.

13 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Carcinoma in situ Lobulare in situ: reperto occasionale per cui non è necessario nessun trattamento dopo l exeresi della ghiandola contenete la neoplasia. La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Ca duttale in situ: può essere precursore di Ca infiltrante per cui occorre eseguire un intervento oncologicamente corretto per prevenire recidive. Poiché questa neoplasia si manifesta prevalentemente con microcalcificazioni, in cluster multipli o >3 Cm, si può eseguire una mastectomia.

14 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Ca microinvasivo: neoplasia con componete dominante in situ e con uno o più focolai di invasività <1 mm. Il trattamento chirurgico è analogo a quello per il Ca in situ; se vi è una componente microinvasiva diagnosticata con Core Biopsy pyo all esame istologico definitivo, è indicata anche la BLS. La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati CHIRURGIA DEL CAVO ASCELLARE Lo stato t istologico i linfonodale l ascellare, rappresenta ancora oggi un parametro prognostico importante ed è dimensione/dipendente. Poiché l 80% dei tumori mammari diagnosticati è <3 cm, in tali casi la probabilità di metastasi ascellari è del 25%.

15 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati In considerazione di ciò trova una logica applicazione la BLS per neoplasie fino a 3 cm con cavo clinicamente negativo. Nei casi in cui si deve eseguire la dissezione ascellare ci si può limitare alla asportazione dei linfonodi di I e II livello in numero non inferiore a 10. La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati INDICATORI DI QUALITÀ Sono uno strumento che consente di misurare per ciascuna fase di cura, l applicazione delle linee guida. Gli indicatori devono essere valutati rispetto ai risultati delle attività svolte, tenendo conto della loro evoluzione temporale e nel loro scostamento rispetto ai valori standard. Gli indicatori rappresentano quindi uno strumento per la revisione ed il miglioramento della qualità delle prestazioni erogate.

16 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Diagnosi preoperatoria positiva Percentuale di pazienti con Ca che giungono all intervento con diagnosi citologica o microistologica positiva C5-B5. Standard: accettabile > 70%; desiderabile > 50%. Escissione corretta alla prima biopsia chirurgica (lesioni non palpabili) Percentuale di pazienti con lesione non palpabile ove la stessa viene effettivamente asportata, ovvero alla prima mammografia dopo l intervento, la lesione non è più presente. Standard > 95%. La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Un unico intervento a seguito di diagnosi preoperatoria positiva Percentuali di pazienti ove non si è provveduto ad ulteriori interventi per escissione incompleta dopo diagnosi preoperatoria cito-istologica positiva C5-B5 Standard > 90% Interventi conservativi nei casi di pt1 Standard > 80%

17 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Interventi conservativi nei DCIS < 2 cm Standard > 80% Non effettuazione dell esame istologico intraoperatorio nei Ca infiltranti < 1 cm Standard > 95% Margini indenni all intervento definitivo Percentuale di pazienti con Ca invasivo o in situ con margini distanti dalla neoplasia più di 1 mm Standard > 95 % La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Pezzo operatorio non aperto dal chirurgo Standard > 95% Pezzo operatorio orientato dal chirurgo per l anatomo-patologo Standard > 99% Radiografia del pezzo operatorio nelle lesioni non palpabili Standard > 95%

18 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Numero linfonodi ascellari asportati nella dissezione ascellare >9 Standard > 95% Non esecuzione della dissezione ascellare nei DCIS Standard > 95% Tasso di identificazione del linfonodo sentinella Standard > 90% La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Esecuzione di dissezione ascellare dopo diagnosi istologica di linfonodo sentinella positivo Standard > 95% Attesa per intervento chirurgico dalla prescrizione chirurgica (accettabile 4 settimane); desiderabile 3 settimane Standard > 80%

19 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati CONSULENZA PSICOLOGICA Il colloquio preoperatorio viene proposto a tutte le pazienti in attesa di intervento chirurgico di quadrantectomia o mastectomia. Tale attività è svolta dalla D.ssa Cinzia Livi presso l U.O. di Santarcangelo e si articola su due momenti La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Consulenza psicologica precoce alle pazienti: in lista per intervento chirurgico; ricoverate per intervento chirurgico; afferenti all ambulatorio del controllo chirurgico

20 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati obiettivi: Consulenza psicologica precoce contenere l ansia (ammorbidire i meccanismi di negazione troppo rigidi) informare sulle attività aziendali di supporto psicologico e riabilitativo Cogliere eventuali aspetti di bisogno favorire la comunicazione La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati La psicologa può seguire le pazienti anche dopo l intervento chirurgico con organizzazione di gruppi socio-educazionali dove trovano spazio il chirurgo, l oncologo, il radioterapista ed il fisiatra.

21 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Consulenza fisiatrica Tutte le epazienti operate opeaedi mastectomia aseco ae quadrantectomia eseguono la prima seduta fisiatrica nell immediato postoperatorio. Le visite fisiatriche continueranno anche a domicilio previa programmazione prima della dimissione. La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati CHIRURGIA PLASTICA L U.O. di Chirurgia di Santarcangelo si avvale anche della consulenza di chirurgia plastica per completare il trattamento chirurgico alle pazienti sottoposte ad interventi demolitivi e ricostruttivi.

22 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati AMBULATORIO CHIRURGIA SENOLOGICA POST INTERVENTO L U.O. di Chirurgia di Santarcangelo ha istituito un ambulatorio chirurgico dedicato al controllo delle paz. operate per patologia mammaria. La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati 26% 10% 2% Mastectomia subtotale + BLS Mastectomia + DA Mastectomia subtotale + DA Mastectomia semplice 62%

23 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Mastectomia + DA senza Skin con Skin La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Mastectomia + mastectomia subtotale BE LS con DA 0

24 La chirurgia della mammella a Rimini. Risultati Grazie ugualmente per l attenzione

25 Istituto Oncologico Romagnolo Incontro di aggiornamento Post St. Gallen 2007 Rimini, Sabato 19 Maggio 2007 La CHIRURGIA CONSERVATIVA nella Terapia del CARCINOMA della MAMMELLA D.SAMORANI U.O. Chirurgia Generale Ospedale Infermi di Rimini La CHIRURGIA CONSERVATIVA nella Terapia del CARCINOMA della MAMMELLA Raggio divino al mio pensier apparve, donna, la tua beltà (G.Leopardi ) Rimini 19/5/2007

26 TEORIA di HALSTED (XIX SEC.) malattia locale, di organo, a diffusione linfatica per permeabilità > La terapia chirurgica era molto demolitiva, deturpante > La sopravvivenza a 5 anni era pari al 42%. HALSTED 1886 : MASTECTOMIA SALVA VITA MUTILAZIONE

27 TEORIA ATTUALE malattia sistemica a diffusione linfatica embolica. > la mastectomia è meno adeguata di quanto si pensi > la sopravvivenza a 10 anni è del 30% in paz. con N+ ; del 70% con N- Terapia Conservativa: la QUADRANTECTOMIA VERONESI 1981: QUADRANTECTOMIA + Dissezione ascellare La QUADRANTECTOMIA + RT è equivalente alla Mastectomia in termini di sopravvivenza.

28 VERONESI 1997 : 1997 : LINFONODO SENTINELLA Dissezione ascellare: 70 donne su 100 con N- Linfedema Parestesie Dl Dolore VERONESI 1997 : 1997 : LINFONODO SENTINELLA La biopsia del linfonodo sentinella negativa evita la dissezione del cavo ascellare a 70 donne su 100.

29 EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO 2003 : T1 N0 QUA + LNSB 1975: T1 N0 HALSTED La Quadrantectomia con Dissezione del cavo ascellare ai tempi recenti della BIOPSIA ESTEMPORANEA Incisione del Quadrante che si prolunga sul cavo ascellare

30 DIAGNOSI PRE-OPERATORIA Core Biopsy py Lesioni palpabili Mammotome Lesioni NON palpabili Certezza della diagnosi Condivisione del percorso chirurgico Migliorare trattamento Evitare interventi in più tempi Predisporre terapie neo-adiuvanti.. La biopsia estemporanea è segno di bassa qualità.. Cavità Residua dopo Quadrantectomia S.E. + Dissezione Ascellare

31 Quadrantectomia supero-centrale Quadrantectomia Supero-Esterna Quadrantectomia Interna La Chirurgia Conservativa è anche una Chirurgia Ricostruttiva. Incisione Peri-areolare consente di eseguire nodulectomie o quadrantectomia. Esempio : mammella dx con incisione periareolare sup. per lesione QSE.

32 QUANDO BISOGNA FARE LA MASTECTOMIA? Le indicazioni assolute rispetto ai protocolli sono note ma vanno di caso in caso riconsiderate per esempio in funzione della : CHT. NEO-ADIUVANTE RIDUZIONE DI MASSA ANCHE DEL 100% ETA DIMENSIONI della mammella RECIDIVE LOCALI dopo terapia conservativa Quale Mastectomia?

33 Quando si può conservare il capezzolo? Tumori ad almeno 0,5 cm dall areola Carcinomi in situ Mastectomia profilattiche Quando NON si può conservare il capezzolo?

34 Skin Sparing Mastectomy Additiva a Dx Protesi Sn Ricostruzione e tatuaggio di areola e capezzolo Nipple Sparing Mastectomy A 3 mesi dall intervento Additiva a Dx A 1 anno dall intervento Protesi Sn

35 Nipple Sparing Mastectomy A 1 mese Additiva a Dx A 1 anno dall intervento Protesi Sn DUNQUE LA CHIRUGIA CONSERVATIVA E OGGI UN DOVERE. Noi dobbiamo lottare per la bellezza, perché senza la bellezza non si vive. E questa lotta deve coinvolgere ogni particolare. L.Giussani

36 grazie

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38 Unità Operativa Risorse Intangibili via Flaminia, Rimini