Ruolo del radiologo Cristiana Vanoli. Ospedale di Circolo-Varese Servizio di Radiologia

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1 Ruolo del radiologo Cristiana Vanoli Ospedale di Circolo-Varese Servizio di Radiologia

2 SCREENING CA MAMMARIO RUOLO DEL RADIOLOGO TEST DI I LIVELLO: Refertazione della Mx ACCERTAMENTI DI II LIVELLO: Proiezioni aggiuntive Mx Ecografia Agoaspirato/Microbiopsia

3 TEST DI SCREENING:MX Accettabile Innocua Ripetibile Di costo contenuto Buona efficacia

4 INVOLUZIONE ADIPOSA Sensibilità: 85-90%

5 DENSA Sensibilità: < 70% Istologico: Carcinoma duttale infiltrante G2

6 TEST DI SCREENING: MX Efficacia ridotta: Densità ghiandolare Visibilità radiografica di T Concomitanza di lesioni benigne Non corretta tecnica di esecuzione

7 Visibilità radiografica di T CARCINOMA LOBULARE INFILTRANTE: MX

8 CARCINOMA LOBULARE INFILTRANTE: istologia Cellule neoplastiche Stroma Cellule neoplastiche Nel CLI, le cellule neoplastiche si infiltrano nei tessuti circostanti distribuendosi in filiere singole, con un pattern a fila indiana. A causa del pattern di crescita non coesivo, le cellule si insinuano tra gli adipociti, nel contesto del tessuto mammario normale. Invece di formare una massa, costituiscono una ragnatela (spiderweb) nel contesto del parenchima mammario.

9 Concomitanza di lesioni benigne

10 Non corretta tecnica di esecuzione Scorretta Corretta

11 ESECUZIONE MX TSRM: Tecnico sanitario di radiologia medica. Specifica e documentata formazione Aggiornamenti periodici Dedicare 1/3 dell attività professionale e/o eseguire almeno 20 Mx di screening /sett. Linee guida europee 2006 DGS Giunta regionale Lombardia n 7248

12 ESECUZIONE MX I TSRM devono essere attenti agli aspetti di accoglienza e comunicazione delle donne Eseguono la Mx in 2 proiezioni (CC e MLO)

13 REFERTAZIONE MX Il medico radiologo deve aver ricevuto una formazione specifica e documentata per la refertazione della Mx di screening. Deve leggere 5000 Mx/anno. Deve dedicare il 20% della propria attività professionale allo Mx di screening. Linee guida europee 2006 DGS Giunta regionale Lombardia n 7248 del 02/07/2007

14 REFERTAZIONE MX Ambiente idoneo (elevato grado di concentrazione ed attenzione visiva) Doppia lettura indipendente - Sensibilità 5-15 % - Richiami 10% I lettori ed i relativi giudizi diagnostici devono essere registrati.

15 REFERTAZIONE MX ASPETTO DELLE LESIONI MALIGNE 64%: Opacità stellate / tondeggianti. 19%: Microcalcificazioni. 17%: Opacità associate a calcificazioni.

16 REFERTAZIONE MX ASPETTO DELLE LESIONI MALIGNE-OPACITA 65%: Opacità a margini stellati. 35%: Opacità tondeggianti/ovalari.

17 OPACITA STELLATE Nel 93% dei casi sono maligne (basso e intermedio grado) d/d con: Radial scar Adenosi sclerosante Cicatrice chirurgica

18 CARCINOMA DUTTALE INFILTRANTE: MX Considerazioni di diagnosi differenziale LESIONI STELLATE ALLA MAMMOGRAFIA CDI Radial Scar Carcinomi con aspetto stellato (CDI, CLI e carcinoma tubulare) Radial scar Cicatrici post-chirurgiche Lesioni post-traumatiche Adenosi Sclerosante Ca tubulare CLI Lopez-Medina, Eur Eur Radiol Cicatrice chirurgica

19 OPACITA TONDEGGIANTI La maggior parte delle lesioni rotondeggianti visibili alla Mx sono benigne (cisti, fibroadenomi, amartomi filloidi). 1/3 dei Ca invasivi hanno aspetto tondeggiante e nella maggior parte dei casi sono di alto grado (papillifero, mucinoso e midollare).

20 Opacità tondeggianti

21 Opacità tondeggianti Carcinoma midollare Fibroadenoma

22 REFERTAZIONE MX ASPETTO DELLE LESIONI MALIGNE- MICROCALCIFICAZIONI 45% Tipo granulare 36% Pulverulente 19% A stampo

23 MICROCALCIFICAZIONI GRANULARI Facilmente percepibili Probabilità di malignità 61% Nel 97% associate ad opacità Correlate al DCIS di grado intermedio /alto e LCIS raramente D/D: con alterazioni fibrocistiche e FA

24 CARCINOMA DUTTALE IN SITU: microcalcificazioni GROSSOLANE, ETEROGENEE ( crushed-stone ) Si tratta della più COMUNE modalità di presentazione del CDIS, anche se NON della più SPECIFICA.

25 MICROCALCIFICAZIONI A STAMPO Facilmente percepibili Probabilità di malignità 96% Nel 99% dei casi si associano ad opacità Correlate a DCIS ad alto grado Prognosi scadente D/D: con mastite plasmacellulare

26 CARCINOMA DUTTALE IN SITU: microcalcificazioni LINEARI, LINEARI-RAMIFICATE (Le Gal type V, casting ) Si tratta della più SPECIFICA modalità di presentazione del CDIS (VPP=96%).

27 MICROCALCIFICAZIONI Quasi impercettibili PULVERULENTE Probabilità di malignità del 47% Nel 96% dei casi sono associate ad opacità Correlate al DCIS di grado basso-intermedio D/D: Adenosi sclerosante

28 CARCINOMA DUTTALE IN SITU: microcalcificazioni di aspetto AMORFO, INDISTINTO (Le Gal III, powdery ) Non sono specifiche per CDIS. Si riscontrano frequentemente anche in caso di lesioni benigne (adenosi sclerosante, mastopatia fibroso-cistica) e borderline (iperplasia duttale atipica, neoplasia lobulare).

29 Circa il 95% dei Ca in Situ viene scoperto in fase pre-clinica sotto forma di microcalcificazioni VISIBILI SOLO MAMMOGRAFICAMENTE R.HOLLAND 1984

30 PREVENZIONE SECONDARIA = ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA La Mx consente di individuare il Ca mammario nella sua forma pre-invasiva (In Situ) con probabilità di guarigione che si aggira attorno al 100%.

31 BI-RADS - Breast Imaging Reporting And Data System ACR American College of Radiology, 2003, IV ed. R1 : negativo o quadro normale R2 : benigno } Richiamo al passaggio di screening dopo 2 anni R3 : probabilmente benigno, VPP< 2% R4 : sospetto, VPP 2-70% R5 : positivo, VPP>70% } Accerta menti di II livello

32 ACCERTAMENTI DI II LIVELLO proiezioni aggiuntive Ingrandimenti Compressioni mirate Proiezioni laterali Ripetizione dell indagine

33 ACCERTAMENTI DI II LIVELLO ecografia Lesione visibile alla Mx Presenza di segno clinico non dimostrabile alla Mx Caratterizzazione lesione solida/liquida E in grado di rilevare dei Ca non riconoscibili alla Mx (15-20%) Può identificare DCIS non associati a calcificazioni (10-15% dei DCIS non sono identificabili alla Mx) Stadiazione loco-regionale

34 ACCERTAMENTI DI II LIVELLO ECOGRAFIA: LIMITI Operatore dipendente Microcalcificazioni non sempre visibili o tipizzabili Difficoltà nella esplorazione della mammella adiposa.

35 Ecografia complementare alla mammografia

36 La mammografia ha un tasso di falsi negativi dell ordine del 10-20% che può arrivare al 50% in caso di mammelle dense Linee guida europee 2006

37 BI-RADS - Breast Imaging Reporting And Data System ACR American College of Radiology, 2003, IV ed. E1 : negativo o quadro normale E2 : benigno E3 : probabilmente benigno, VPP< 2% E4 : sospetto, VPP 2-70% E5 : positivo, VPP>70%

38 Linee guida F.O.N.Ca.M DIAGNOSI Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario Lesioni benigne R2/E2 stop controllo periodico di routine

39 Linee guida F.O.N.Ca.M DIAGNOSI Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario Lesioni probabilmente benigne R3/E3, VVP<2% (Categoria difficile)

40 Linee guida F.O.N.Ca.M DIAGNOSI Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario Lesioni probabilmente benigne R3/E3, VVP<2% possono non essere sottoposte a prelievo in alcuni casi è proponibile un controllo a 6 mesi consigliato il prelievo se : > 7 mm pazienti ad alto rischio primo esame > 40 anni molto vascolarizzate al CD citologia negativa o benigna è sufficiente il recupero di ev. errori è affidato al controllo periodico

41 BI-RADS - Breast Imaging Reporting And Data System ACR American College of Radiology, 2003, IV ed. R1/E1: negativo o quadro normale R2/E2: benigno R3/E3 : probabilmente benigno R4/E4 : sospetto R5/E5 : positivo }stop ( asintomatiche) controllo a 6 mesi, CP CP, microistologico CP, microistologico, exeresi

42 ACCERTAMENTI DI II LIVELLO Agoaspirato / Agobiopsia Nei casi in cui la semeiotica strumentale non è sufficiente per tipizzare una lesione come benigna o maligna Per la conferma cito / istologica prima dell intervento Nelle lesioni ritenute probabilmente benigne > 7 mm di primo riscontro

43 FNAC sotto guida ecografica Sensibilità: 90 95% Specificità: 89-99% Inadeguati: 5 10%

44 FNAC sotto guida stereotassica Specificità: : 63% Inadeguati: 19%

45 Agoaspirato FNAC 10-15% inadeguati per scarsa cellularità (fibroadenomi, adenosi sclerosante, LCI) Difficoltà del patologo nella D/D tra lesioni proliferanti benigne e carcinomi ben differenziati

46 CORE BIOPSY Ago da biopsia tipo Silvermann (a ghigliottina) semiautomatico 14 G Lesione Ago Ago

47 CORE BIOPSY Sensibilità: : 83 99% Specificità: : 96 99% Inadeguati: 0 17%

48 Core biopsy con aspirazione: Aghi 11 G Sistema di aspirazione che attira il tessuto circostante Maggior quantità di tessuto campionato

49 Core biopsy con aspirazione:

50 Core biopsy con aspirazione:

51 Core biopsy con aspirazione:

52 Citologico / Istologico: La scelta si basa: Tipo di lesione Invasività della metodica Costo della metodica Risorse tecnologiche / culturali Contesto organizzativo

53 Citologico / Istologico: FNAC: metodica da usare in prima istanza (meno invasiva e meno costosa) Core biopsy: discordanza rilievi di imaging e citologici informazioni sul tipo di neoplasia (invasivit( invasività, aggressività) microcalcificazioni

54 La biopsia percutanea vacuum-assisted sottostima nel 20% dei casi la componente infiltrante nei CA in situ Nel 50% di biopsie percutanee con ADH è stato sottostimato il Ca in situ o invasivo

55 ACCERTAMENTI DI II LIVELLO NORMALE: Richiamo al passaggio di screening dopo due anni NEGATIVO: Richiamo ravvicinato POSITIVO: Intervento chirurgico POSITIVO INOPERABILE: Indicazione ad altri trattamenti

56 SCREENING INTERVENTO DI SANITA PUBBLICA CHE DEVE CONSIDERARE IL RAPPORTO COSTO/BENEFICIO MEDIANTE: Applicazione di protocolli operativi Produzione di indicatori che consentano alla regione di effettuare controlli sulla qualità del programma

57 CONTROLLO DI QUALITA DEL PROGRAMMA Controllo di qualità in Mx: European guidelines for quality assurance in mammography screening ( IV ed. 2006). Protocollo italiano per il controllo di qualità degli aspetti fisici e tecnici in MX. (Report AIFM 2004).

58 CONTROLLO DI QUALITA DEL PROGRAMMA APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI: Protocollo comportamentale della FONcaM (Forza Operativa per il Ca Mammario)

59 CONTROLLO DI QUALITA DEL PROGRAMMA VALUTAZIONE DEL PROCESSO DI SCREENING Indicatori del: GISMa (Gruppo Italiano di Screening Mammografico). EUREF (European Guidelines for Quality Assurance).

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64 PROGRAMMA DI SCREENING MX INTERAZIONE TRA DIVERSE COMPONENTI DEL SSN RADIOLOGO SETTORE ORGANIZZATIVO ( coordinamento del programma, produzione degli indicatori, rapporto amministrativo) MMG EQUIPE MULTIDISCIPLINARE

65 Programma di screening in Mx Riduzione della mortalità Miglioramento delle strategie terapeutiche Prevenzione secondaria Miglioramenti della tecnologia Screening personalizzati