CASO DEL MESE DOTT.SSA MARIA PAOLA FEDELI

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1 CASO DEL MESE DOTT.SSA MARIA PAOLA FEDELI Università degli Studi di Milano Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica IRCCS Policlinico San Donato

2 ANAMNESI/STORIA CLINICA Donna, 38 anni 11 mesi e 6 giorni. Asintomatica. Controllo periodico. Pluripara(due figli, il primo a 31 anni), allattato al seno per circa 11 mesi. Terapia E/P per più di 10 anni. Non familiarità per tumore mammario e/o ovarico.

3 ALL ECOGRAFIA Mammelle ad ecostruttura prevalentemente ghiandolare. Al QSE destro si osserva formazione ipoecogena di circa 15 mm a margini irregolari, vascolarizzata al Power-Doppler, di tipo sospetto. Coesistono in sede limitrofa ulteriori infracentimetriche formazioni analogo. Non reperti ecografici sospetti a sinistra. Non linfoadenomegalie al cavo ascellare bilateralmente. Categoria radiologica: BIRADS- 4

4 ALL AGOBIOPSIA A B Prelievo in corrispondenza della lesione di 15 mm al QSE destro, A: Quadro di iperplasia lobulare con atipie (B3) Prelievo in corrispondenza di immagine pseudonodulare adiacente alla lesione di 15 mm, B: Parenchima mammario senza evidenza di atipie (B1)

5 ALLA RISONANZA MAGNETICA T1 post c.e. A STIR Neoformazione ovalare (A) a margini finemente irregolari caratterizzata da enhancement eterogeneo con rapida ed intensa impregnazione precoce e wash-out tardivo Area di non mass enhancement ad acciottolato (clumped) a distribuzione segmentale, con estensione massima di 5 cm in direzione A-P ai QQEE (tra ore 10 e ore 8) ( )

6 T1 fat sat post c.e. Curve dinamiche

7 ALL AGOBIOPSIA Ore 8-9 in prepettorale (1): carcinoma duttale infiltrante G2 Ore 9, lesione indice (2): iperplasia lobulare con atipie ed adenosi (B3) Ore 10, satellite alla lesione indice (3): iperplasia lobulare con atipie, microfocolaio, e fibrosclerosi(b3) Si posiziona Clip di repere

8 Riscontro di carcinoma duttale infiltrante in sede prepettorale destra(h 8-9), ER-ICA : positiva (intensa, diffusa) nel 98% delle cellule neoplastiche; PgR-ICA: positva (moderata, diffusa) nel 80% delle cellule neoplastiche; c-erbb2 : negativa, score1+, colorazione della membrana incompleta e di debole intensità presente in più del 10% delle cellule neolastiche; attività proliferativa Ki-67: moderata,25%; E-caderina: positiva. I restanti prelievi mostrano aree di iperplasia lobulare con atipie al QSE omolaterale, reperti di tipo borderline per cui è tuttavia indicata escissione chirurgica. Si rimanda a valutazione chirurgica specialistica.

9 ISTOLOGICO DEFINITIVO a)mammella destra con neoformazione nodulare biancastra di 2,3 cm di asse maggiore (1) in parenchima mammario addensato micronodulare: Carcinoma duttale infiltrante, G2 con invasione neoplastica vascolare e associata presenza di carcinoma intraduttale peritumorale (25%) di alto grado nucleare, tipo prevalentemente cribiforme con necrosi centrale tipo comedo (2), e associati multipli focolai di iperplasia lobulare atipica con estensione ai dotti. b)cavo ascellare destro: linfonodi negativi per metastasi, con istiocitosi dei seni c) Linfonodo sentinella: presenza di micrometastasi (0,3 mm compatibile con origine mammaria) c)linfonodo parasentinella ascellare destro: negativo per metastasi ma presenza di cellule tumorali isolate (ITC, 0,18 mm) T2N1MX 1 2

10 La paziente viene trattata con mastectomia totale sinistra modificata sec. Madden, associata a posizionamento di espansore mammario sottomuscolare, ChT secondo schema EC (epirubicina + ciclofosfamide)x4 cicli + paclitaxel settimanale x 12 somministrazioni (sostituito poi con docetaxel per reazione allergica) e ormonoterapia con Tamoxifen 20mg/die+ triptorelina 3,75 (analogho LH-RH) (attualmente in corso) A circa 12 mesi dalla mastectomia, al controllo mediante ecografia non si osservano segni di ripresa di malattia né linfoadenopatie ascellari.

11 DIAGNOSI DIFFERENZIALE SECONDO I CRITERI DI EPIDEMIOLOGIA- fibroadenoma(1) Tumore filloide(2) Cisti densa 1 2

12 DISCUSSIONE Lesioni borderline o lesioni con incerto potenziale di malignità sono riportate in letteratura nell ordine del 3 9% di tutte le core needle biopsy (CNB) condotte su ampie serie consecutive di pazienti. Nonostante la sua alta sensibilità (85 97%) e la bassa incidenza di falsi negativi (2 7%), la CNB è associata a significativa sottostima della malignità nel contesto delle lesioni borderlina(b3) [ in una casistica riportata da Londero et al Overall malignancy underestimation rate era del 12.7% al 14-g CNB e del12.5% al 11-g VAB] Questa incompleta caratterizzazione del reperto istologico spesso porta a escissione chirurgica (biopsia escissionale) per permettere la completa valutazione della lesione

13 DISCUSSIONE Autorevoli studi sia monocentrici che multicentrici confermano la risonanza quale metodica maggiormente sensibile nell assessment delle dimensioni tumorali e nella individuazione di multifocalità e multicentricità rispetto all imaging convenzionale una enhancing area, costituisce più l inizio del processo differenziale diagnostico piuttosto che la fine,per il radiologo senologo La risonanza magnetica mammaria divieve così un mezzo per migliorare la caratterizzazione delle lesioni borderline diagnosticate alla CNB, riducendo in questo modo il numero delle lesioni misdiagnosticate di interventi non necessari cosi come dall altro lato l ottimizzazione della gestione della paziente Infatti, se da un lato, la conferma di una diagnosi di benignità effettuta precedentemente alla CNB può meglio dirigere verso un trattamento conservativo sulla paziente, dall altro il miglioramento nelll interpretazione delle lesioni maligne può aiutare nell indirizzare il paziente verso l intervento chirurgico e il corretto management di stadiazione (linfonodo sentinella)

14 BIBLIOGRAFIA Londero et al, High-Risk Breast Lesions at Imaging-Guided Needle Biopsy: Usefulness of MRI for Treatment Decision, AJR Am J Roentgenol Aug;199(2):W doi: /AJR Reefy et al Surgical excision for B3 breast lesions diagnosed by vacuum-assisted core biopsy, Anticancer Res 2010 Jun; 30(6): Van Osdol AD et al,,determining Whether Excision of All Fibroepithelial Lesions of the Breast Is Needed to Exclude Phyllodes Tumor: Upgrade Rate of Fibroepithelial Lesions of the Breast to Phyllodes Tumor., JAMA Surg 2014 Aug 27. doi: /jamasurg F.Pediconi et al, Role of Breast MR Imaging for Predicting Malignancy of Histologically Borderline Lesions Diagnosed at Core Needle Biopsy: Prospective Evaluation, Radiology Dec;257(3): Londero V. eg al, Borderline breast lesions: comparison of malignancy underestimation rates with 14-gauge core needle biopsy versus 11-gauge vacuumassisted device, Eur Radiol (2011) 21:

15 THE END: NEVER GIVE UP Maria Paola Fedeli