Tumori e Gravidanza. Stefania Noli Fedro Peccatori IEO Istituto Europeo di Oncologia - Milano

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1 Tumori e Gravidanza Stefania Noli Fedro Peccatori IEO Istituto Europeo di Oncologia - Milano

2 Tumori e gravidanza: dimensioni del problema Complica 1:1000 1:2000 gravidanze in Europa da 2500 a 5000 nuove diagnosi/anno evento raro MA destinato a diventare sempre più frequente in futuro: tendenza a posticipare la ricerca di prole; aumento età-dipendente dell incidenza di molti tumori.

3 Tumori e gravidanza: dimensioni del problema 1. Affermarsi della tendenza a posticipare la ricerca di prole Analisi dati CeDAP donne italiane: Età media al parto = 32 aa; Età mediana al parto = 33 aa; Età media al parto del 1 figlio = 31 aa. Distribuzione dell età materna al parto (FOD Economie, Belgio)

4 Tumori e gravidanza: dimensioni del problema 1. Affermarsi della tendenza a posticipare la ricerca di prole CDC/NCHS, National Vital Statistics System, USA

5 Tumori e gravidanza: dimensioni del problema 2. Aumento età-dipendente dell incidenza di molti tumori. Dati AIRTUM 2015

6 Tumori e gravidanza: dimensioni del problema Amant et al 2015; Van Calsteren & Amant 2014

7 Tumori e gravidanza: sintomi e diagnosi Stanchezza, nausea, anemia, algie addominali, dolori ossei, modificazioni mammarie, perdite vaginali o dal capezzolo comuni nelle donne gravide MAI trascurarli!! Gravidanza = Opportunità Visite mediche frequenti e regolari Esami di laboratorio, controlli ecografici, pap test

8 Tumori e gravidanza: sintomi e diagnosi Sospetto Clinico Lesione sospetta: 1. Approfondimento radiolagico a missed or delayed diagnosis will compromise the outcome much more than a diagnostic examination will (Van Calsteren K., Amant F. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93) 2. Biopsia di ogni lesione sospetta - anatomopatologo esperto e informato - più accurato dell esame citologico

9 Tumori e gravidanza: diagnosi e stadiazione ECOGRAFIA - RMN con mdc* RX - CT scan PET PET/CT SICURE in GRAVIDANZA total fetal irradiation exposure should be AS LOW AS REASONABLY ACHIEVABLE < 100 mgy CONTROINDICATE in GRAVIDANZA Kahl & Struikmans 2005; Wrixon 2008; Groen et al 2012

10 Tumori e gravidanza: diagnosi e stadiazione PROCEDURE di STADIAZIONE quando possono modificare gestione clinica e scelte terapeutiche sospetto di localizzazioni metastatiche RIDOTTO rimandare al post partum! MARCATORI TUMORALI (CA125, CA 15,3, SCC ) spesso valori fuori range NON attendibili in gravidanza Han SN et al 2012; Van Calsteren & Amant 2014; Amant et al 2015

11 Tumori e gravidanza: trattamento Alla diagnosi: - Confermare lo stato di gravidanza e l epoca gestazionale - Accurato esame ecografico del feto escludere anomalie morfologiche o dell accrescimento Gestione clinica dipende da: - Tipo, stadio, caratteristiche del tumore - Epoca gestazionale alla diagnosi MA anche dai - Desideri e orientamento della paziente/coppia

12 Tumori e gravidanza: trattamento TEAM MULDISCIPLINARE di specialisti diversi: aspetto oncologico, ostetrico, neonatale, psicologico aspetti emotivi, etico-morali, sociali e religiosi La paziente e i suoi familiari devono essere informati sui rischi e i benefici attesi dalle diverse opzioni terapeutiche In caso di gravidanza iniziale la possibilità di interrompere la stessa deve essere offerta e discussa con la paziente prospettive prognostiche sovrapponibili! Stensheim et al 2009; Amant et al 2013; Evens et al 2013

13 Tumori e gravidanza: trattamento Obiettivo: controllo locale della malattia e prevenzione/controllo delle localizzazioni a distanza tutelando la gravidanza e il benessere fetale! Adesione ai PROTOCOLLI STANDARD di trattamento per definizione l opzione terapeutica più efficace disponibile Amant et al 2015; Van Calsteren & Amant 2014; Amant et al 2010

14 Tumori e gravidanza: chemioterapia w 10-30% Rischio malformativo 10-20% Effetto barriera della placenta: taxani, antracicline, derivati del platino Schemi STANDARD - Dosi STANDARD in funzione del peso materno Cardonick et al 2004; Amant et al 2012; Van Calsteren et al 2009; Van Calsteren et al 2010

15 Tumori e gravidanza: chemioterapia/outcome ostetrico COMPLICANZE OSTETRICHE Van Calsteren et al 2010 Loibl et al 2012 (BCP) Amant et al 2015 MPP 12.9% 6% 4% PPROM 4.8% 3% 3% SGA 24,2% vs 8,6% 9% vs 4% 25% vs 15,2% Background Rischio malformativo sovrapponibile a quello dei feti/neonati non esposti a chemioterapia in utero Non oltre settimane di gestazione

16 Tumori e gravidanza: assistenza prenatale Gravidanze ad A RISCHIO controlli mensili (almeno) in centri di riferimento Ecografia fetale: accrescimento, morfologia, LA, flussimetria Doppler dei vasi ombelicali e dell ACM = BENESSERE FETALE: alla diagnosi - dopo ogni esame radiologico - in concomitanza ad ogni ciclo di chemioterapia Dopo chirurgia cervicale valutazioni seriate della cervicometria Voulgaris et al 2011; Van Calsteren& Amant 2014

17 Tumori e gravidanza: parto Obiettivo = raggiungere il TERMINE di GRAVIDANZA!! 3 settimane dall ultimo ciclo di chemioterapia: evitare complicanze legate al periodo di maggiore tossità midollare materno/fetale evitare accumulo di chemioterapici a livello neontale Modalità: PARTO VAGINALE salvo diversa indicazione ostetrica Indicazione MEDICA a Taglio Cesareo: carcinoma della portio e della vulva metastasi pelviche e ossa lunghe metastasi a livello del SNC

18 Tumori e gravidanza: prematurità Obiettivo raggiungere il termine di gravidanza ( 37w) Casistiche < 37W Van Calsteren % Loibl 2012 (BCP) 51% Amant % IEO Mangiagalli (BCP) 68% 6-7% Engle W 2011; Boyle JD & Boyle EM 2013; Bastek et al 2008

19 Tumori e gravidanza: prematurità 60-80% indicazione MEDICA a parto prematuro (taglio cesareo o induzione) pz in cui si è deciso di posticipare il trattamento al post partum CHEMIOTERAPIA RIDUCE quota di prematurità (almeno in parte) riduce il rischio di complicanze a breve e a lungo termine ad essa correlate F-up neonati/bambini esposti NON COMPROMETTE l accrescimento, la funz. cardiaca, lo sviluppo neurologico, cognitivo e comportamentale PREMATURITA PIU FREQUENTE nelle pazienti in cui si è deciso di posticipare la chemioterapia a dopo il parto; F-up neonati/bambini: si associa con MAGGIORE FREQUENZA a complicanze pediatriche a breve e lungo termine Loibl et al 2012, Amant et al 2012, Amant et al N Engl J Med 2015

20 Tumori e gravidanza: conclusioni Una gestione clinica appropriata richiede un APPROCCIO MULDISCIPLINARE (oncologi, ginecologi ostetrici, chirurghi, neonatologi, radiologi, patologi, psicologi): valutare tutte le diverse istanze in gioco elaborare un piano terapeutico EFFICACE e SICURO

21 Tumori e gravidanza: conclusioni Un approccio terapeutico basato sulla diversa combinazione di chirurgia chemioterapia radioterapia, secondo i protocolli standard di trattamento, si sta dimostrando: EFFICACE prognosi e OS = pazienti non gravide; SICURO per pazienti e feto la possibilità di iniziare il trattamento, e in particolare la CHT, in gravidanza ha permesso di limitare, almeno in parte, la prematurità Amant et al 2013; Stensheim et al 2008

22 Grazie