Presentata dall impresa

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1 ALLEGATO A A: DIREZIONE DEI LAVORI E DEL DEMANIO 1 REPARTO PROGETTI E LAVORI UFFICIO ALBO Piazza della Marina, ROMA DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ALBO DELLE IMPRESE ABILITATE ALLA RICERCA E SCOPRIMENTO DI ORDIGNI ESPLOSIVI RESIDUATI BELLICI DI CUI AL COMMA 4-BIS DELL ART. 104 DEL D.LGS. 81/2008. Presentata dall impresa Il sottoscritto nato a il in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE C. F. : dell Impresa sede legale sede operativa n. telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di dalla quale si evince che nell oggetto delle attività è ricompresa la Bonifica da Ordigni Bellici inesplosi, i cui riferimenti INPS e INAIL sono: INPS Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda INAIL Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T. CHIEDE l iscrizione all Albo delle Imprese abilitate alla ricerca e scoprimento di ordigni esplosivi residuati bellici della Difesa di cui al comma 4-bis dell art. 104 del d.lgs. 9 aprile 2008, n. 81, per le seguenti categorie e per le classifiche, di cui all art. 4 del D.I. 82/2015:

2 Classifica I Classifica II Classifica III Classifica IV Classifica V Classifica VI Classifica VII CATEGORIA BONIFICA TERRESTRE CATEGORIA BONIFICA SUBACQUEA (fino a 40 mt.) Ai fini di cui sopra DICHIARA, SEGUE ALLEGATO A CATEGORIA BONIFICA SUBACQUEA (oltre 40 mt.) consapevole delle responsabilità penali in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. REQUISITI DI ORDINE GENERALE Dichiara, altresì, che, ai fini dell iscrizione al suddetto Albo,: 1) l impresa di cui sopra non (ovvero, in caso positivo, specificare casistica) si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2) nei confronti dell impresa di cui sopra non è stata applicata alcuna delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159 e non sussiste alcuna delle cause ostative previste dall'articolo 67 del citato decreto legislativo n. 159 del 2011, né è pendente il procedimento per l applicazione di una delle citate misure di prevenzione, salvo quanto previsto dai commi 3 e 6 del medesimo articolo 67 (il divieto opera quando la causa che lo determina riguarda: il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società) - (ovvero, in caso positivo, specificare casistica); 3) nei confronti dell impresa di cui sopra non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati contro la fede pubblica, contro il patrimonio e in materia tributaria e finanziaria (è comunque causa di non iscrivibilità la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, della direttiva CE 2004/18, nonché per reati finanziari; l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società) - (ovvero, in caso positivo, specificare casistica);

3 SEGUE ALLEGATO A 4) l impresa di cui sopra non è incorsa in gravi infrazioni motivatamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro - (ovvero, in caso positivo, specificare casistica); 5) l impresa di cui sopra, secondo motivata valutazione dell A. D. che ha impartito le relative prescrizioni tecniche, non ha agito con dolo o colpa grave nell esecuzione delle attività di bonifica affidate, né ha commesso errori gravi nell esercizio della propria attività professionale (ovvero, in caso positivo, specificare casistica); 6) l impresa di cui sopra non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore a quello di cui all articolo 48- bis, commi 1 e 2-bis, del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili) - (ovvero, in caso positivo, specificare casistica); 7) nei confronti dell impresa di cui sopra non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento di subappalti, o ai fini dell eventuale rilascio dell attestazione SOA; 8) l impresa di cui sopra non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabilite (si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all articolo 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266) - (ovvero, in caso positivo, specificare casistica); 9) l impresa di cui sopra è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000.

4 SEGUE ALLEGATO A REQUISITI DI ORDINE SPECIALE Dichiara, inoltre, che, ai fini dell iscrizione al suddetto Albo, è in possesso dei requisiti d'ordine speciale di seguito indicati. a) adeguata capacità economica e finanziaria: a.1) le referenze rilasciate da istituto bancario o intermediario finanziario autorizzato ai sensi del decreto legislativo 1 settembre 1993, n. 385: REFERENZE BANCARIE (da allegare in originale alla domanda) - Istituto di credito agenzia di ovvero Intermediario finanziario autorizzato a.2) fatturato, inerente i soli servizi di bonifica effettuati, riferito al quinquennio fiscale antecedente alla presentazione della domanda di iscrizione, non inferiore a 1,5 volte l'importo della classifica di iscrizione richiesta. FATTURATO GLOBALE D IMPRESA ANNO Somma complessiva FATTURATO b) adeguata direzione tecnica; Direttore/i tecnici con qualifica di Dirigente Tecnico BCM presenti in organico sono: Qualifica Cognome Nome N Brevetto Note c) adeguata dotazione di attrezzature tecniche; Cat. B.TER. Tipologia Apparato Marca Modello N matricola Quantità Proprietà/Noleggio N.B. indicare se apparecchiature in proprietà o locazione (allegato A al D.I. 82/2015).

5 Cat. B. SUB. (inferiore 40 mt.) Tipologia Apparato Marca Modello N matricola Quantità SEGUE ALLEGATO A Proprietà/Noleggio N.B. indicare se apparecchiature in proprietà o locazione (allegato B al D.I. 82/2015) Cat. B. SUB. (oltre 40 mt.) Tipologia Apparato Marca Modello N matricola Quantità Proprietà/Noleggio N.B. indicare se apparecchiature in proprietà o locazione (allegato C D.I. 82/2015) d) personale qualificato; Personale qualificato presente in organico: Cat. B. TER. Qualifica Cognome Nome N Brevetto Operatore M/M Note (allegato A al.d.i. 82/2015) Cat. B. SUB. (inferiore a 40 mt.) Qualifica Cognome Nome N Brevetto Qualifica OTS Note (allegato B al D.I. 82/2015)

6 Cat. B. SUB. (oltre 40 mt.) Qualifica Cognome Nome N Brevetto Qualifica OTS SEGUE ALLEGATO A Note (allegato C al.d.i. 82/2015) e) sistema di qualità aziendale: L impresa, per l iscrizione nella categoria bonifiche terrestri, dichiara di possedere un sistema di qualità aziendale conforme alle norme della serie UNI EN ISO 9000 (indicare estremi del certificato). OVVERO L impresa, per l iscrizione nella categoria bonifica subacquea e bonifica subacquea oltre i 40 metri di profondità, dichiara di rispettare la norma UNI 11366, inerente la sicurezza e la tutela della salute nelle attività subacquee e iperbariche professionali al servizio dell industria. f) idoneità tecnica pregressa. L'impresa dichiara di aver eseguito i servizi di seguito indicati: f.1) (indicare i servizi di bonifica da ordigni bellici realizzati nel quinquennio antecedente alla domanda di iscrizione e ascrivibili alla categoria per la quale si richiede l'iscrizione, per un valore complessivo non inferiore all'importo della classifica richiesta, comprovati mediante certificati di buona esecuzione delle prestazioni da parte dei committenti o analoghe attestazioni); Descrizione del servizio Committente Periodo di esecuzione dell'appalto Importo (IVA Esclusa) Percentuale attribuibile (riferita al periodo ricadente nel quinquennio) alla categoria per la quale si chiede l iscrizione Totale

7 f.2) SEGUE ALLEGATO A (indicare l esecuzione di un unico servizio di bonifica da ordigni bellici, ovvero di due o tre servizi, realizzati nel quinquennio antecedente la domanda di iscrizione e ascrivibili alla categoria per la quale si richiede l'iscrizione, comprovati mediante certificati di buona esecuzione delle prestazioni da parte dei committenti o analoghe attestazioni, di importo rispettivamente non inferiore al venticinque per cento, al quaranta per cento e al cinquanta per cento dell'importo della classifica richiesta). Descrizione del servizio Committente Periodo di esecuzione dell'appalto Importo (IVA Esclusa) Percentuale attribuibile (riferita al periodo ricadente nel quinquennio) alla categoria per la quale si chiede l iscrizione Totale (N.B. Le imprese che presentano istanza per l iscrizione alla classifica I non sono tenute a dimostrare il possesso dei requisiti di cui ai commi 2, lettera b), e 10.) ULTERIORI DICHIARAZIONI: g) L impresa dichiara di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme contenute nel D.I. della Difesa recante la formazione e la gestione dell elenco delle Imprese abilitate alla ricerca e scoprimento di ordigni esplosivi residuati bellici. h) L impresa dichiara di autorizzare il trattamento dei propri dati personali. i) L impresa dichiara, altresì, di assumere l impegno a sottoscrivere, in relazione alle singole commesse che le vengono affidate, polizze assicurative per responsabilità civile verso terzi per l attività di bonifica, con massimale commisurato al rischio dell intervento. DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B. N.B Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante.

8 SEGUE ALLEGATO A APPENDICE 1 Modulo per Dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte di ciascuno dei soggetti indicati al punto 3) pag. 2 della presente domanda IO SOTTOSCRITTO NATO A IL IN QUALITA DI (carica sociale) DELLA SOCIETA (denominazione e ragione sociale) DICHIARO consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445 CHE I FATTI, STATI E QUALITA RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA che nei propri confronti non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale. di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18). che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui al D. Lgs. 159 del Decreto Legislativo 6 settembre 2011 e non sussiste alcuna delle cause ostative previste dall articolo 67 del citato decreto. TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL SOGGETTO DICHIARANTE