Modena 22 ottobre 2007

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1 LA VIOLENZA ALLE DONNE Percorso formativo interistituzionale ed interdisciplinare Modena 22 ottobre 2007

2 ASPETTI MEDICO-LEGALI della violenza contro la donna Dott.ssa Alessandra De Palma Direttore Unità Operativa di Medicina Legale Azienda U.S.L. di Modena

3 VIOLENZE SESSUALI attento ascolto (empatico( empatico) ) della parte lesa l esame della persona che ha subito un evento fortemente traumatico DEVE essere condotto nel rispetto di alcune particolari modalità DOVEROSE sotto il profilo umano e UTILI dal punto di vista investigativo mettere la vittima a proprio agio

4 VIOLENZE SESSUALI evitare frettolosità e modi autoritari evitare domande ripetute e ravvicinate (è verosimile che per la vittima sia la prima volta che viene in contatto con l apparato giudiziario e non deve sembrare un pressante interrogatorio

5 Contesti I giovani e la violenza Il maltrattamento nell infanzia (sessuale, fisico e psicologico) Il maltrattamento nei confronti delle donne e il commercio del sesso (maltrattamento sessuale, fisico e psicologico) Il maltrattamento negli anziani Autolesionismo Violenza collettiva

6 Conferenza mondiale Nazioni Unite (Vienna 1993) Violenza contro le donne è qualsiasi atto di violenza di genere che comporta, o è probabile che comporti, una SOFFERENZA FISICA, SESSUALE o PSICOLOGICA o una QUALSIASI FORMA di SOFFERENZA alla DONNA, comprese le MINACCE di tali VIOLENZE, FORME di COERCIZIONE o FORME ARBITRARIE di PRIVAZIONE della LIBERTÁ PERSONALE sia che si verifichino nel contesto della vita privata sia di quella pubblica

7 Definizioni di violenza sessuale Definizione WHO 2004 e non la somma degli atti o dei tentativi tesi ad ottenere una prestazione sessuale, senza che la persona ne sia consenziente. La violenza sessuale viene praticata utilizzando coercizione nei confronti della vittima. Tutti i contesti (lavoro, famiglia o estranei) possono generare violenza sessuale Definizione World Bank Report 1994 qualsiasi atto che comporti l uso di forza fisica, verbale, di coercizione diretta ad una donna o a una ragazza che produca sofferenza fisica o psicologica, umiliazione o deprivazione arbitraria della libertà perpetuante la condizione di subordinazione delle donne WHO 2000 Declaration on elimination of violence against women ogni atto che, fondato sul genere, comporti o possa comportare per la donna danno o sofferenza fisica, psicologica o sessuale, includendo la minaccia, coercizioni o privazioni arbitrarie della libertà, che avvengono nel corso della vita pubblica o privata

8 Epidemiologia I dati internazionali mostrano che la violenza dichiarata è la punta di un iceberg: dal 20% al 70% delle donne non ne parla La percentuale di donne che dichiara di aver subito violenza è compresa tra il 2% (Bolivia ) e l 8% (Brasile) Una indagine in USA con campione random esteso a donne, riportò i seguenti valori: il 14,8% delle donne dichiarava di essere stata violentata ed il 2,8% di aver subito un tentativo di violenza Tjaden Thoennes N. Full report of prevalence, incidence and consequences of violence against women:findings the National Violence Against Women Survey.National Insitute of Justice, Office of Justice Programs,US Department of Justice and Center for Disease Control 2000

9 Epidemiologia Un grande numero di violenze si sviluppa in ambito familiare Il 50% delle donne violentate sono anche maltrattate fisicamente L associazione violenza fisica e sessuale può portare a conseguenze drammatiche: il 40% - 70% degli omicidi delle donne è per mano del proprio compagno 1 donna su 5 in India (aa( aa ) muore bruciata per mano del proprio compagno In Canada, le donne maltrattate in famiglia ricorrono ai servizi ospedalieri 3 volte di più delle altre, inoltre il 43% delle donne si rivolge agli Ospedali ed il 50% non può tornare a lavorare Rodgers K: Wife Assault: The findings of national survey.juristat Bulletin Service.1994:1-22

10 Epidemiologia Le statistiche comunitarie dicono che in Europa la violenza rappresenta la prima causa di morte e di invalidità delle donne nella fascia di età tra i 16 e i 44 anni (più dei tumori e degli incidenti stradali) Dichiarazione del Consiglio d Europa 2004

11 Epidemiologia Tuttavia la forma più subdola e più difficilmente distinguibile dall esterno è la VIOLENZA PSICOLOGICA che al contrario della violenza fisica NON lascia tracce VISIBILI sulle vittime è di difficile individuazione perché viene attuata in mancanza di testimoni e generalmente fra le mura domestiche (in presenza di altri il partner è premuroso )

12 I dati italiani ISTAT 2004 Ogni giorno 7 donne vengono violentate Solo l 8% delle donne denuncia l atto Solo nell 8,6% dei casi la violenza avviene in luogo pubblico Nel 40% dei casi, la violenza occorre a domicilio della vittima o dell aggressore Nella maggior parte dei casi l aggressore è noto, solo nel 3,5% dei casi l aggressore non è conosciuto

13 Possibili conseguenze Fisiche: fratture, ecchimosi, escoriazioni, lacerazioni, ulcera, colon irritabile, ecc.. Psicologiche: turbe del sonno, alcool, fobie, panico, scarsa autostima Sessuali: malattie sessualmente trasmesse), gravidanza indesiderata Mortali: omicidio, suicidio, MST

14 Violenza/Violenze sessuale psicologica fisica

15 Gli interventi Prevenzione primaria: programmi di educazione e di informazione Prevenzione secondaria: risposte coordinate e adeguate una volta che la violenza si è presentata Prevenzione terziaria: rieducazione e reinserimento della vittima nella società

16 PIANO NAZIONALE LINEE GUIDA ( ) 2006) Screening per la violenza in ambito familiare Raccomandazione Si raccomanda di inserire nell anamnesi di persone adulte domande relative a episodi di violenza fisica I medici dovrebbero prestare particolare attenzione alle varie possibilità di presentazione di ABUSI su BAMBINI, sulle DONNE,, sui PARTNER e sugli ANZIANI

17 Gli studi sulle famiglie indicano che sia gli uomini sia le donne attuano comportamenti violenti verso il partner anche se sono le donne le prime vittime di PERCOSSE CRONICHE e di episodi che conducono a LESIONI

18 Le donne sono vittime del 95% degli episodi di VIOLENZA DOMESTICA che portano a indagini di tipo criminale e del 59% di quelli che portano all ASSASSINIO del CONIUGE (dati USA nel PNLG italiano)

19 Anche le donne gravide sono a rischio di VIOLENZA DOMESTICA Diversi studi hanno segnalato l associazione tra la violenza subita e un cattivo esito della gravidanza (le donne maltrattate più frequentemente vanno incontro a parti pretermine,, aborti spontanei o partoriscono bambini sottopeso alla nascita) (dati USA nel PNLG italiano)

20 Dati ISTAT presentati nel febbraio 2007 (non solo numeri.) Le violenze domestiche sono per la maggior parte GRAVI poche donne però le considerano un reato (solo il 18,2%) Nel nostro Paese l 11,2% delle donne in gravidanza ha subito violenze dal partner

21 Dati ISTAT presentati nel febbraio 2007 (non solo numeri.) Nella quasi totalità dei casi le violenze NON SONO DENUNCIATE 96% delle violenze da non partner 93% delle violenze dai partners 91,6% degli stupri 94,2% per i tentati stupri

22 La gravità della violenza NON INCIDE su un MAGGIOR RICORSO alla DENUNCIA il silenzio delle vittime è un dato consolidato molte donne non parlano con nessuno delle violenze subite (il 33,9% delle violenze da partner e il 24% da non partner)

23 Solo il 2,2% delle donne si rivolge a un avvocato o alle forze dell ordine o alla magistratura MA una quota ancora inferiore ai servizi sociali e sanitari l 1,3% ai medici e lo 0,8% ad assistenti sociali o ad operatori del Consultorio

24 La maggior parte dei medici è riluttante a indagare il problema: per paura di offendere la paziente per incapacità a cogliere potenziali reazioni violente per frustrazione in esito a comportamenti di resistenza per mancanza di tempo da dedicare al problema (PNLG italiano)

25 (PNLG italiano) Efficacia della diagnosi precoce La natura ripetitiva della violenza in ambito familiare induce a pensare che la sua precoce individuazione sia importante nel prevenire problemi successivi legati alla violenza

26 A cosa serve il medico legale dell Azienda U.S.L.?.? Fondamentalmente a espletare attività di supporto e consulenza ai clinici che si trovino di fronte a un caso di violenza (modalità di refertazione, repertazione, denuncia di reato all A.G A.G.,., ecc.)

27 Modalità di refertazione (caratteristiche del certificato) Il certificato medico nei casi di sospetta o accertata violenza sessuale deve contenere notizie relative a: ACCURATA ANAMNESI ESAME OBIETTIVO (GENERALE e LOCALE GENITALE) eventuale EFFETTUAZIONE di PRELIEVI eventuali ALLEGATI FOTOGRAFICI eventuale DENUNCIA di REATO all AUTORITÁ GIUDIZIARIA

28 ACCURATA ANAMNESI Data, ora e circostanze dell aggressione (eventuale partecipazione di più persone, se con o senza minaccia); Eventuale assunzione di alcolici o altre sostanze; Se c è stata penetrazione vaginale, anale, orale (anche con oggetti); Uso o meno del preservativo; Avvenuta eiaculazione; Manipolazioni digitali; Dettagliata anamnesi clinica generale (per es. patologie o assunzione di farmaci)

29 É INOLTRE FONDAMENTALE ACCERTARSI DI: Eventuale precedente intervento di altre figure sanitarie; Eventuale pulizia o lavaggio delle sedi lesionate o penetrate; Eventuale cambio di biancheria intima o di altri indumenti; Eventuale minzione, defecazione, vomito o pulizia del cavo orale; Eventuali rapporti sessuali intercorsi prima e/o dopo l aggressione (previo consenso della vittima)

30 ESAME OBIETTIVO GENERALE (con il consenso della vittima) Ricerca su tutta la superficie corporea di lesioni: ecchimosi, escoriazioni, soluzioni di continuo, fratture, ecc.; Dettagliata descrizione della sede e delle caratteristiche delle lesioni; Eventuali rilievi fotografici delle lesioni presenti.

31 ESAME OBIETTIVO LOCALE (preferibilmente da eseguire a cura di uno specialista ginecologo e/o pediatra nei casi riguardanti i bambini) Si consiglia di usare una lente di ingrandimento (se possibile il colposcopio) Dettagliata descrizione della sede e delle caratteristiche delle lesioni (per esempio ecchimosi, incisure dell imene, ragadi anali, dermatiti, iperemia, arrossamenti, aree discromiche,, alterazioni del tono sfinterico anale, ecc.); Eventuali rilievi fotografici delle lesioni presenti

32 PRELIEVI IN CASO DI VIOLENZA RECENTE (max giorni) - Gli indumenti indossati dalla vittima, in particolare in caso di violenza recente, devono essere invariabilmente raccolti e conservati all interno di contenitori in materiale cartaceo (non di plastica) - RICERCA DI SPERMATOZOI (in relazione al tempo trascorso e alla sede) 6 ORE (cavo orale) 1 3 GIORNI (retto e genitali esterni) 7 10 GIORNI (cervice uterina, tramite utilizzo di speculum)

33 MODALITÁ dei PRELIEVI in CASO di VIOLENZA RECENTE (prelievi da effettuare sempre in doppio) IN BASE AL RACCONTO DELLA VITTIMA, TRACCE BIOLOGICHE DELL AGGRESSORE POSSONO ESSERE RICERCATE: SULLA CUTE, mediante: - TAMPONI STERILI ASCIUTTI IN CASO di MATERIALE FLUIDO (liquidi biologici, secrezioni o altro materiale sospetto, quale saliva, sangue, liquido seminale, ecc.); - TAMPONI OPPORTUNAMENTE INUMIDITI IN CASO DI MACCHIE SOSPETTE;

34 MODALITÁ PRELIEVI IN CASO DI VIOLENZA RECENTE (prelievi da effettuare sempre in doppio) SOTTO LE UNGHIE DELLA VITTIMA (che vanno opportunamente tagliate e conservate) SUL PUBE DELLA VITTIMA Ricerca di formazioni pilifere dell aggressore mediante pettine nuovo TUTTO IL MATERIALE PRELEVATO DEVE ESSERE INVIATO PRESSO STRUTTURE DI PROVATA ESPERIENZA AI FINI DI UNA CORRETTA CONSERVAZIONE e ANALISI

35 ALTRI PRELIEVI (sempre previo consenso della vittima) In caso si sospetti l assunzione di alcool e/o di altre sostanze psicotrope, valutare l opportunità di effettuare prelievi ematici e/o di urina al fine di effettuare indagini tossicologiche; Tests sierologici in relazione alle malattie sessuamente trasmesse per eventuale terapia profilattica INFORMARE LA PAZIENTE SULLA EVENTUALITÁ DI GRAVIDANZA INDESIDERATA E SUI POSSIBILI INTERVENTI (PILLOLA DEL GIORNO DOPO E IVG)

36 REFERTO E DENUNCIA DI REATO da parte dei PUBBLICI OPERATORI

37 L OBBLIGO del REFERTO trova la sua enunciazione generale nell articolo 365 del Codice penale è il comune riferimento perché contiene i principi che informano per gli operatori sanitari anche l OBBLIGO della DENUNCIA di REATO cui i medici dipendenti e convenzionati con l Azienda U.S.L. sono tenuti però ai sensi dell art. 361

38 Art. 357 c.p. (Nozione del pubblico ufficiale) Agli effetti della legge penale, sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa. Agli stessi effetti è pubblica la funzione amministrativa disciplinata da norme di diritto pubblico e da atti autoritativi,, e caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della volontà della pubblica amministrazione o dal suo svolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi..

39 Art. 361 c.p. (Omessa denuncia di reato da parte del pubblico ufficiale) Il pubblico ufficiale, il quale omette o ritarda di denunciare all Autorità giudiziaria, o ad un altra Autorità che a quella abbia obbligo di riferirne, un reato di cui ha avuto notizia nell esercizio o a causa delle sue funzioni, è punito con la multa.le disposizioni precedenti non si applicano se si tratta di delitto punibile a querela della persona offesa..

40 L omessa denuncia di reato è un delitto perseguibile d ufficio, viene cioè annoverata fra i reati più gravi, quelli in cui è lo Stato il soggetto danneggiato e vi è pertanto un interesse pubblico a perseguirli Tale omissione configura quindi un evenienza di rilevanza penale particolarmente grave per il pubblico dipendente o il medico convenzionato

41 Art. 365 c.p. (Omissione di referto) Chiunque, avendo nell esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto pel quale si debba procedere d ufficio, omette o ritarda di riferirne all Autorità indicata nell art. 361, è punito con la multa.questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale..

42 Art. 331 c.p.p. Denuncia da parte di pubblici ufficiali e incaricati di un pubblico servizio) 1.i pubblici ufficiali e gli incaricati di un pubblico servizio che, nell esercizio o a causa delle loro funzioni o del servizio, hanno notizia di un reato perseguibile di ufficio, devono farne denuncia per iscritto, anche quando non sia individuata la persona alla quale il reato è attribuito. 2. La denuncia è presentata o trasmessa senza ritardo al pubblico ministero o a un ufficiale di polizia giudiziaria.. 3. Quando più persone sono obbligate alla denuncia per il medesimo fatto, esse possono anche redigere e sottoscrivere un unico atto..

43 Art. 332 c.p.p. (Contenuto della denuncia) 1. La denuncia contiene la esposizione degli elementi essenziali del fatto e indica il giorno dell acquisizione della notizia, nonché le fonti di prova già note. Contiene inoltre, quando è possibile, le generalità, il domicilio e quanto altro valga alla identificazione della persona alla quale il fatto è attribuito, della persona offesa e di coloro che siano in grado di riferire su circostanze rilevanti per la ricostruzione dei fatti..

44 entro 48 ore Art. 334 C.p.p. - Referto la persona a cui si è prestata assistenza, generalità, luogo, tempo e circostanze dell intervento notizie relative al fatto, mezzi con i quali è stato prodotto, effetti che ha causato o che può causare

45 Artt Denuncia di reato da parte dei p.u. e degli i.p.s. e contenuto notizia di reato perseguibile d ufficio senza ritardo se più persone: anche unico atto esposizione del fatto data acquisizione notizia generalità della persona cui il fatto è attribuito, persona offesa e testi

46 REATI PERSEGUIBILI D UFFICIO è quasi impossibile per i non addetti ai lavori ricordarli tutti si può tenere uno schema ma se si hanno dei dubbi si può anche chiedere aiuto (appunto al medico legale dell Azienda U.S.L. Tel. 334/ ) tenere presente nelle lesioni dolose, oltre alle aggravanti biologiche, anche quelle generiche (es. uso di armi, di mezzi venefici e insidiosi)

47 DELITTI CONTRO LA VITA: omicidio doloso = volontario; colposo = che avviene per negligenza, imprudenza, imperizia ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini e discipline; preterintenzionale = quello che si verifica quando l intenzione è quella di percuotere o di ledere, mentre si verifica la morte della persona offesa; omicidio del consenziente = il consenso non è valido, perché cade su di un bene indisponibile, che è la vita (es. eutanasia); istigazione o aiuto al suicidio (quindi vanno denunciati anche i casi di tentato suicidio, perché potrebbe ravvisarsi l ipotesi dell istigazione o dell aiuto da parte di terzi); morte conseguente ad altro delitto (morte che si verifica in conseguenza di un duello, una rissa, di manovre abortive, di omissione di soccorso, di abbandono di minori o di persone incapaci, di violenza sessuale); infanticidio e feticidio (madre che cagiona la morte del proprio neonato immediatamente dopo il parto o del feto durante il parto).

48 DELITTI DI PERICOLO: a) abbandono di minori o incapaci (abbandono di persona minore di 14 anni; di persona incapace per malattia mentale o fisica, per vecchiaia o per altra causa di provvedere a se stessa e della quale si abbia la custodia o di cui si debba avere cura); b) morte sospetta con ipotesi di omicidio (casi di morte improvvisa ma sospetta: LA DENUNCIA NON VA FATTA IN TUTTI I CASI DI MORTE NATURALE IMPROVVISA O DI GIUNTO CADAVERE IN OSPEDALE, MA SOLO ED ESCLUSIVAMENTE NEI CASI DI MORTE VEROSIMILMENTE DOVUTA A REATO);

49 c) rissa; d) duello; e) omissione di soccorso (chiunque non soccorra un fanciullo smarrito o abbandonato minore di 10 anni, o un altra persona incapace di provvedere a se stessa per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia o per altra causa e non avverte immediatamente l Autorità; chiunque trovi un corpo che sia o sembri inanimato o una persona ferita o in pericolo e non presta l assistenza occorrente o non avverte immediatamente l Autorità); f) rifiuto di atti d ufficiod (mancata assistenza di una persona da parte di operatore dipendente o convenzionato con una Pubblica Amministrazione: per il cittadino comune che omette di soccorrere altri si tratta di omissione di soccorso, per l operatore sanitario (e non) pubblico di rifiuto-omissione di atti d ufficio).

50 3. DELITTI CONTRO L INCOLUMITÀ INDIVIDUALE: a) lesioni personali dolose lievi (malattia della durata da 20 a 40 giorni), gravi (malattia o incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni superiore a 40 giorni; malattia che metta in pericolo la vita della persona offesa; malattia che produca un indebolimento permanente di un senso o di un organo) e gravissime (malattia certamente o probabilmente insanabile, perdita di un senso o dell uso di un organo, perdita di un arto o mutilazione che renda l arto inservibile, perdita della capacità di procreare, difficoltà grave e permanente della favella, deformazione o sfregio permanente del viso). Le lesioni personali dolose, con prognosi inferiore ai 20 giorni, non vanno denunciate all A.G. perché perseguibili a querela di parte (è la persona offesa dal reato che, se lo desidera, deve chiedere all A.G. che esso venga perseguito a meno che non ci siano aggravanti).

51 DELITTI CONTRO L INCOLUMITÀ PUBBLICA : a) attività pericolose per la salute pubblica = pericolo di epidemie, intossicazioni, danni provocati da alimenti, bevande o medicinali guasti o imperfetti; b) strage; c) incendio; d) disastro ferroviario.

52 DELITTI SESSUALI: a) violenza sessuale commessa nei confronti di minore degli anni 18; b) violenza commessa dal genitore (anche adottivo) o dal di lui convivente, dal tutore o da persona alla quale il minore sia affidato per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di vigilanza o di custodia; c) violenza commessa da un pubblico ufficiale o da un incaricato di un pubblico servizio nell esercizio delle proprie funzioni; d) violenza connessa a un altro delitto perseguibile d ufficio; e) reato sessuale compiuto su persona che non ha ancora compiuto i 10 anni

53 6. DELITTI DI INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA: a) interruzione dolosa della gravidanza; b) interruzione preterintenzionale della gravidanza; c) interruzione colposa della gravidanza.

54 7. DELITTI DI MANOMISSIONE DI CADAVERE: a) vilipendio di cadavere; b) distruzione di cadavere; c) occultamento di cadavere; d) uso illegittimo di cadavere. 8. DELITTI CONTRO LA LIBERTÀ INDIVIDUALE: a) sequestro di persona; b) violenza privata; c) minaccia aggravata; d) incapacità procurata mediante violenza. 9. DELITTI CONTRO LA FAMIGLIA: a) abuso dei mezzi di correzione o di disciplina; b) maltrattamenti in famiglia o verso i fanciulli.

55 Art Maltrattamenti in famiglia o verso i fanciulli Chiunque, fuori dei casi indicati nell'articolo precedente, maltratta una persona della famiglia, o un minore degli anni quattordici, o una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragione di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia, o per l'esercizio di una professione o di un'arte, è punito con la reclusione da uno a cinque anni. Se dal fatto deriva una lesione personale grave, si applica la reclusione da quattro a otto anni; se ne deriva una lesione gravissima, la reclusione da sette a quindici anni; se ne deriva la morte, la reclusione da dodici a venti anni.

56 L obbligo della denuncia di reato scatta per gli operatori in tutti i casi in cui si integri l ipotesi di un reato procedibile d ufficio non serve quindi avere la certezza che si sia effettivamente verificato perché non spetta all operatore sanitario effettuare le valutazioni del caso, bensì al giudice

57 DIRITTO alla RISERVATEZZA * ESERCENTE un SERVIZIO di PUBBLICA NECESSITÁ: SEGRETO PROFESSIONALE (Art. 622 c.p.) * PUBBLICO UFFICIALE/INCARICATO di un PUBBLICO SERVIZIO: SEGRETO PROFESSIONALE e d UFFICIO (Art. 326 c.p.)

58 GIUSTA CAUSA di RIVELAZIONE: * IMPOSTA dalla LEGGE (fra cui sono annoverati anche il referto e la denuncia di reato) * CONSENSO dell INTERESSATO/A (e/o del suo legale rappresentante) * ESIMENTI della PUNIBILITÁ in generale

59 GRAZIE PER L ATTENZIONE ATTENZIONE.