AUTOLESIONISMO E TENTATO SUICIDIO (TS) IN FRIULI VENEZIA GIULIA

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1 AUTOLESIONISMO E TENTATO SUICIDIO (TS) Studio dei casi afferiti ai Pronto Soccorso della Regione Dott.ssa Renata Aliverti Dott.ssa Sara Battistutta Dott.ssa Caterina Zanus Dott. Marco Carrozzi

2 diffusione del fenomeno (il suicidio è 3ª 3 causa morte tra anni) informazioni scarse in Friuli Venezia Giulia necessità di dati attendibili PROGETTO REGIONALE (fotografia del fenomeno del tentato suicidio e dell autolesionismo) IMPORTANZA DELLO STUDIO DEI TS: Il TS è il PRINCIPALE FATTORE PREDITTIVO DI SUICIDIO

3 Quanti ragazzi hanno idee o comportamenti autolesivi o suicidari? Se analizziamo la popolazione scolastica potremmo avere informazioni utili per l analisi del fenomeno? Quanti casi di autolesionismo/tentato suicidio giungono alle strutture di Pronto Soccorso? Qual è l età media e quale il rapporto maschi / femmine? Esiste un periodo in cui tali eventi sono più frequenti? Come si presentano in Pronto Soccorso questi ragazzi? Qual è la gravità delle condizioni cliniche? Qual è la modalità più frequentemente scelta per il gesto autolesivo? Sono presenti patologie diagnosticate o sono individuabili degli elementi che possono aver agito da fattori scatenanti? Questi ragazzi che fine fanno? Vengono inviati per consulenze specialistiche? Questi ragazzi sono già stati visti in Pronto Soccorso precedentemente?

4 PROGETTO 2005 ( + ASS4): 1 ANALISI DELLA POPOLAZIONE SCOLASTICA 2 ANALISI RETROSPETTIVA NEI PS 3 ANALISI CASI IN CARICO NPI - Somministrazione Youth Self Report (Achenbach) a scuola adolescenti analisi risposte a item target 18 : Intenzionalmente mi faccio del male o ho tentato il suicidio (qualche volta o frequentemente) 36: Accidentalmente mi faccio spesso male (frequentemente) 91 : Penso di uccidermi (qualche volta o frequentemente).

5 20,8% (118 M, 125 F) degli adolescenti riferisce di aver attuato negli ultimi 6 mesi un comportamento o pensieri di tipo autolesivo 27% Tutti e 3 gli item 8% Solo pensieri Solo comportamenti i36 e i18 i91 i18, i36, i91 65%

6 20,8% (118 M, 125 F) degli adolescenti riferisce di aver attuato negli ultimi 6 mesi un comportamento o pensieri di tipo autolesivo Difficoltà scolastiche (rendimento scolastico; p=0,001): PEGGIORAMENTO RENDIMENTO SCOLASTICO = SEGNALE D ALLARME Problemi comportamentali ed emotivi

7 DIFFICOLTA NELLO STUDIO DEL TENTATIVO DI SUICIDIO: 1 METODOLOGIA: con quale strumento? A- Studio degli accessi degli adolescenti alle strutture sanitarie SOTTOSTIMA B- Analisi delle risposte a questionari self report (popolazione generale) SOVRASTIMA (Rigon et al)

8 2 DEFINIZIONE: come riconoscere il fenomeno? Definizione teorica di autolesionismo e tentato suicidio COMPLESSA Riconoscimento degli atti di autolesionismo e dei TS DI DIFFICILE REALIZZAZIONE molteplici sfaccettature di espressione del fenomeno (OMS; Meneghel G et al. 2004)

9 DEFINIZIONE TEORICA TS o PARASUICIDIO: un atto che non ha esito fatale,, nel quale l individuo o deliberatamente compie un atto abituale che, senza l intervento di altri, gli/le avrebbe causato un nocumen ento o deliberatamente ingerisce una sostanza in eccesso COMPORTAMENTO AUTOLESIVO: : serie di atti direttamente ripetuti dall individuo su se stesso,, con risultato di un danno fisico o psichico che possono causare una cessazione prematura della vita. Includono sia metodi attivi come l automutilazione o l ingestione di sostanze estranee, che passivi,, come il rifiutarsi di mangiare o bere o di assumere i medicamenti necessari ( ) (OMS; Meneghel G et al. 2004)

10 IN PRATICA Il comportamento suicidario deve essere inteso come un continuum in cui si dipanano comportamenti suicidari più o meno letali Ideazione suicidaria casuale senza pianificazione Ideazione suicidaria con pianificazione Autolesionismo senza intento di morte Autolesionismo con intenzionalità di morte Suicidio completo I comportamenti suicidari sono considerati nei termini di una progressione da un ideazione e pensiero suicidari ad atti compiuti (tentativo suicidario), passando attraverso desideri di morte e la possibile pianificazione di tale progetto ( ). (OMS; Meneghel G et al. 2004)

11 3 FATTORI DI RISCHIO MULTIPLI primari: disturbi psichiatrici (anche subclinici) precedenti S o TS personali o in famiglia comunicazione di un intenzione suicidaria impulsività secondari: perdita precoce dei genitori isolamento sociale difficoltà scolastiche eventi di vita sfavorevoli Valore predittivo importante Fattori modificabili Valore predittivo meno forte, soprattutto in assenza di fattori primari, Solo parzialmente modificabili terziari: sesso, età (conférence de consensus, Parigi 2000) Valore solo in presenza di fattori primari e secondari, Non modificabili

12 1. Idee/intenzioni suicidarie - frequenza di tali idee!! Segnali d allarme!! - comunicazione diretta o indiretta di queste idee - condotte di preparazione all atto (farmaci? armi da fuoco?) Manifestazioni di vulnerabilità psichica - disturbi dell immagine si sé - recenti cambiamenti importanti - crisi d ansia/attacchi di panico - sentimenti di disperazione Contesti di vulnerabilità (ambiente familiare multiproblematico, alcolismo, abusi, e soprattutto associazione di più eventi di vita) comportamenti impulsivi (aggressività, instabilità comportamentale, condotte a rischio)

13 PROGETTO 2007 fotografia del fenomeno del tentato suicidio e dell autolesionismo STUDIO DEGLI ACCESSI AI PRONTO SOCCORSO DELLA REGIONE DEGLI ADOLESCENTI ANNI NEL CORSO DEL

14 VERBALE DI PS autolesionismo altri elementi (ferite da taglio/intossicazione) Selezione su database Causa d accesso Modalità Diagnosi altre voci chiara per autolesionismo/ts anamnesi assente / non chiara probabile Circostanze/contesto Lettura del verbale chiare per probabile autolesionismo/ts assente / non chiara CASI CERTI CASI DUBBI

15 RISULTATI Quanti ragazzi hanno idee o comportamenti autolesivi o suicidari? Se teniamo in considerazione la popolazione scolastica potremmo avere informazioni utili per l analisi del fenomeno? Quanti casi di autolesionismo/tentato suicidio giungono alle strutture di Pronto Soccorso? Qual è l età media e quale il rapporto maschi / femmine? Esiste un periodo in cui tali eventi sono più frequenti? Come si presentano in Pronto Soccorso questi ragazzi? Qual è la gravità delle condizioni cliniche? Qual è la modalità più frequentemente scelta per il gesto autolesivo? Sono presenti patologie diagnosticate o sono individuabili degli elementi che possono aver agito da fattori scatenanti? Questi ragazzi che fine fanno? Vengono inviati per consulenze specialistiche? Questi ragazzi sono già stati visti in Pronto Soccorso precedentemente?

16 120 CASI autolesionismo/ts anni (di cui 11 con episodi ripetuti, soprattutto entro i 3 m 57%-) 134 ATTI autolesionismo/ts anni ! Il 50% dei ragazzi che compie un TS ritenta entro i 2 anni Nel 2005 su una popolazione di adolescenti (dato ISTAT), 58 soggetti hanno messo in atto gesti di autolesionismo/tentato suicidio; nel soggetti su una popolazione di adolescenti tasso di prevalenza di 78 per soggetti/anno nel 2005 tasso di prevalenza di 88 per soggetti/anno nel 2006

17 tasso di prevalenza di 78 per soggetti/anno nel 2005 tasso di prevalenza di 88 per soggetti/anno nel 2006 Tasso Suicidio: CONFRONTO CON LETTERATURA - Europa (15-24 anni): m 8,5 per ; f 1,8 per (OMS). - Italia (popolazione generale): 6 per (rapporto m:f 3:1) (OMS). Tasso Tentato suicidio: - Europa (età evolutiva): 170 per ; rapporto M:F fino a 1:10 (Di Biasi, 2006). - Italia (15-19 anni): 17 per per i maschi e di 188 per per le femmine (Padova 1991). Incidenza TS inversamente proporzionale all età essendo il parasuicidio un fenomeno prevalentemente giovanile (50% tra i anni). Rapporto S e TS 1:100 nei giovani, 1:3 negli anziani. (OMS 1995)

19 74 FEMMINE, 46 MASCHI, ETA MEDIA = 16,83 AA SESSO AUTOLESIONISMO 38% 62% F M

20 74 FEMMINE, 46 MASCHI, ETA MEDIA = 16,83 AA le femmine compiono un numero maggiore di tentativi di suicidio rispetto ai maschi (1,6:1); conferma del dato presente in letteratura (2-10:1, OMS 1995)

22 N ACCESSI per ORA 12, ,0 % 4,0 0,

23 Commenti: 1- Analogia con i risultati emersi presso il PS di Padova (triennio ) 2- Dopo la scuola? A casa da soli il pomeriggio? Tempo per pensare? Oppure contrariamente tempo a disposizione per relazioni che possono portare a conflitti? Volontà di farsi trovare?

24 N ACCESSI per MESE % 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 GENNAIO FEBB RAIO MARZO AP RILE MA GGIO GIUGNO LUGLIO AGOS TO SETTEM BRE OTTOBRE NOVEMB RE DICEMB RE Commenti: 1- Coincidenza con la fine dei periodi scolastici? Emulazione? 2- Stagionalità? (tratti depressivi?)

26 Urgente, tempo di attesa stimato entro le due ore 21% GRAVITA' ACCESSI Nessuna urgenza, tempo di attesa indefinito 1% 11% 12% Imminente pericolo di vita 55% Non c è imminente pericolo di vita ma la situazione è grave NN BIANCO GIALLO ROSSO VERDE

27 Commenti: 1- Pochi codici rossi (atto non gravemente pericoloso). In base alla letteratura il rapporto TS:S è 1:100 (Di Biasi). 2- Molti codici gialli (sufficientemente da grave da essere visto e richiedere l intervento dei sanitari)

28 CAUSA D'ACCESSO 1 Altre cause d accesso 47% 53% Autolesionismo

29 CAUSA D'ACCESSO 2 60 autolesionismo % 30 malattia intossicazione accidentale causa non definita trasferimento NN 0

31 MODALITA' AUTOLESIVA Trauma contusivo Precipitazione Minaccia/Intento Intossicazione + Intossicazione Impiccagione Ferita Taglio + Ferita Taglio % 20 0 Altro Utilizzo di modalità autolesive multiple in un unico accesso

32 Commenti: 1- La modalità più frequente è l avvelenamento; esso è riportato anche in letteratura come la modalità più utilizzata (80%) 2- Ferite da taglio: forse sottostimate ma di difficile valutazione dato il riferimento poco frequente a motivazioni, modalità e circostanze. 3- Nel 6% dei casi si sono riscontrate modalità multiple attuate in un unico accesso (intossicazione + e ferite da taglio +)

33 MODALITA' per SESSO F M 70 intossicazione % 30 Ferita taglio Trauma contusivo 20 altro impiccagione minaccia/intento 10 Ferita + Intossicazione + precipitazione 0

34 TIPOLOGIA INTOSSICAZIONE 70 farmaci % Sostanza Tossica NN Farmaci + Sostanza Tossica Farmaci + Alcool Farmaci Alcool + Sostanza tossica Alcool

35 TIPOLOGIA FARMACI 49 Psicofarmaci % Da banco 14 Antiepilettico Specifici altro 7 Antiemicranico NN Sostanza Psicotropa 0

36 Commenti: 1- Farmaci: : facilità d accesso ai farmaci? Utilizzo di farmaci anche in casi di adolescenti senza patologia? Uso in dosi tossiche del farmaco con cui il ragazzo è già in trattamento? Farmaco utilizzato dai genitori? (psicofarmaci ma non solo) 2- Alcool: difficile valutazione della motivazione alla base delle intossicazioni alcoliche (tenute solo dove specificato/ripetitività). Tuttavia problema rilevante in età evolutiva 3- Alcool + Incidente stradale/trauma: utile indagare in ricerca prospettica (concomitanza osservata frequentemente)

38 PATOLOGIA in AUTOLESIONISMO 37% 63% CASI CON INDICAZIONE PATOLOGIA CASI SENZA INDICAZIONE PATOLOGIA Indicativo del fatto che autolesionismo/ts non sono necessariamente legati a patologia psichiatrica

39 PATOLOGIA % d. alimentazione d. umore d. personalità DCA DIPENDENZA ANSIA UMORE PERSONALITA' TIETZE CARDIOPATIA TIROIDITE EPILESSIA CEFALEA PSICOTICO

40 Commenti: 1- Elemento più frequente = disturbo/tratto depressivo (65,91%) = fattore di rischio primario (Consensus Conference). Frequente (40%) anche nel caso dell utilizzo di più modalità autolesive nello stesso episodio 2- Importante anche i disturbi di personalità (34,09%), che diventano più evidenti (45,45%) nei casi di soggetti con autolesionismi ripetuti (10% dei soggetti con autolesionismo). E inoltre qui evidente la nota associazione con Disturbi del Comportamento Alimentare.

41 FATTORI SCATENANTI 22% 78% NON INDICATO INDICATO Commenti: 1- Raramente viene indicato il fattore scatenante. E invece importante conoscerlo per le implicazioni terapeutiche! 2- Importanza conflitti famigliari

43 ESITO 3% 1% 5% 25% 55% 7% 4% NN CONS/OSS/RIC ALTRI REPARTI DIMISSIONE DOPO OT ALLONTANAMENTO CONS/OSS/RIC NPI TRASFERIMENTO INVIO CURANTE/DOMICILIO

44 Commenti: 1- Esito più frequente: invio al curante/domicilio - % elevata - Importanza del coinvolgimento dei MMG e PLS nella gestione e nella continuità terapeutica degli adolescenti con autolesionismo 2- Osservazione/ricovero NPI = 5%. Consulenza e contatti con NPI o psichiatria nel 47,5% dei casi, ma è ancora poco 3- Osservazione/Ricovero altri reparti = 25%: ospedalizzazione principalmente da motivi medici

46 NUMERO MEDIO DI ACCESSI AL PRONTO SOCCORSO DEI RAGAZZI CON AUTOLESIONISMO NEL PERIODO TOTALI PRECEDENTI 3,14 1,82 (il 57% entro i 3 mesi) RICHIESTA DI AIUTO Importante elemento da tenere in considerazione

47 I CASI DUBBI QUANTI? 40 CASI, 21 F E 19 M, ETA MEDIA 16,25 MODALITA INTOSSICAZIONE PREDOMINANTE (63,41%), SOPRATTUTTO ALCOLICHE (46,15%) (DIFFICOLTA A STABILIRE LA MOTIVAZIONE). POCHE LE FERITE (NON VALUTABILI). FATTORE SCATENANTE NON INDICATO NEL 78% DEI CASI. CAUSA D ACCESSO PRINCIPALMENTE INTOSSICAZIONE (41,46%), SEGUITO DA MALATTIA (31,71%) GRAVITA /MEZZO SOPRATTUTTO CODICE GIALLO (36,9%). ARRIVO IN AMBULANZA NEL 48,78% DEI CASI ESITO PRINCIPALMENTE INVIO AL DOMICILIO O AL CURANTE (68,29%)

48 CONCLUSIONI 1 La CORRELAZIONE tra atto autolesivo/ts e disturbo psichiatrico sembra non essere necessariamente presente il disturbo psichiatrico aumenta il rischio suicidario (ampiamente studiato la relazione con il disturbo depressivo) ma non è la malattia mentale a fare da regista delle fantasie di morte, sebbene in alcuni casi essa sia molto evidente (GP Charmet).

49 CONCLUSIONI 2 Si conferma: A- La DIFFICOLTA dell INDIVIDUAZIONE dei casi sicuri: 1- le modalita sono diverse 2- l intenzionalità non è sempre evidente o esplicitata B- il CONTINUUM DEL COMPORTAMENTO SUICIDARIO

50 CONCLUSIONI 3 RISCHIO DI BANALIZZAZIONE: Se la sua impresa rimane senza risposta e tutti tacciono e minimizzano, aumentano le possibilità che l adolescente a disagio alzi ulteriormente il tiro e che per riuscire nell intento di comunicare il problema ricorra alle maniere forti (G.P. Charmet) - per vari motivi (per esempio le caratteristiche evolutive intrinseche della fase adolescenziale, il senso di colpa dei genitori, la paura della stigmatizzazione, la tendenza a interpretare la gravità del gesto principalmente in funzione del danno biologico) - da più persone: il ragazzo stesso, i familiari, gli operatori sanitari (PS ma anche MMG, e pediatri)

51 PROPOSTE DI PREVENZIONE

52 PREVENZIONE Primaria Correggere fattori di rischio Secondaria identificare soggetto a rischio, prevenire passaggio all atto Terziaria riconoscere TS e avviare presa in carico FIGURE COINVOLTE - Scuola -Famiglia - Figure a contatto con adolescenti - Gruppo dei pari - Scuola - Sanitari dei servizi d emergenza - Medici di Medicina Generale (MMG) - Pediatri di Libera Scelta (PLS) - Operatori sanitari (strutture di emergenza) - MMG e PLS - Specialisti NPI INTERVENTI - Completare e approfondire la raccolta di informazioni - Formazione degli insegnanti e coinvolgimento della famiglia - Individuazione/messa a punto di strumenti: Questionari? Gruppi di auto-aiuto? - Promozione punti di ascolto a scuola - Informazione e aggiornamento del personale sanitario ospedaliero: Possibile costruzione di strumenti di supporto alla valutazione del caso in PS (individuazione segnali di allarme, spazio di ascolto) Messa in rete dei PS Osservazione temporanea - Informazione e aggiornamento MMG e PLS - Incentivare il contatto con la neuropsichiatria infantile - Coinvolgimento di MMG e PLS nella presa in carico e gestione a lungo termine dell adolescente - Approfondimento del rischio suicidario nell adolescente con disturbo psichiatrico

53 è lì, nei Pronto Soccorso e nelle corsie, che va raccolta la domanda di aiuto e per raccoglierla non c è molto tempo, perché presto, con la guarigione delle ferite e delle fratture verrà rimosso anche il ricordo dell incidente e delle dinamiche a esso sottese (P. Carbone)

54 GRAZIE PER L ATTENZIONE