ISTRUZIONE OPERATIVA PER LA GESTIONE DELLA FRATTURA DEL FEMORE DA SOTTOPORRE AD INTERVENTO CHIRURGICO

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1 1 di 12 FRATTURA DEL FEMORE DA SOTTOPORRE AD STORIA DELLE MODIFICHE APPORTATE Rev. Motivo del cambiamento 00 Prima emissione

2 2 di PREMESSA 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. RIFERIMENTI 4. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI 5. MODALITÀ OPERATIVE E INDICATORI 6. MATRICE DELLA RESPONSABILITA 7. MODULI ASSOCIATI ALLA PROCEDURA 8. ALLEGATI 8.1 GRUPPO DI LAVORO 8.2 DATI ANNO

3 3 di PREMESSA La frattura di femore nell anziano rappresenta una considerevole causa di ricovero; in Italia si sono verificate oltre mezzo milione di fratture femorali ( ) in meno di 10 anni, responsabili di circa ricoveri; i decessi si stimano in circa e oltre sono i casi d invalidità permanente (Ministero della salute-studio ESOPO ) I costi diretti totali per il SSN sono pari circa a 8,5 miliardi di euro (più 1 miliardo di euro pagato dall INPS per le pensioni d invalidità): quasi 10 Miliardi di Euro in meno di 10 anni. In considerazione dell incidenza del fenomeno, destinato ad aumentare in relazione all invecchiamento della popolazione, (allegato 1) all interno dell Azienda Ospedaliera di Perugia si è ritenuto opportuno definire un percorso del paziente con frattura di femore da sottoporre ad intervento chirurgico col fine di ridurre complessivamente la durata media della degenza, aumentando il numero di pazienti sottoposto ad intervento nelle prime 48 ore. I dati parziali dell Ospedale di Perugia riferiti all ultimo trimestre del 2012 indicano che la percentuale di operati entro le 48 ore si è attestata intorno al 66,1% (rapporto percentuale fra numero di dimessi con diagnosi principale di frattura del femore che abbiano subito l intervento entro due giorni dal ricovero ed il totale dei dimessi con diagnosi principale di frattura del femore) La degenza media preoperatoria è pari a 1.7 giorni sui pazienti operati ed 1.4 per quelli accettati (anno 2011). La letteratura indica che i pazienti dovrebbero essere trattati chirurgicamente nel più breve tempo possibile (entro 48 ore), dopo la rapida stabilizzazione di eventuali patologie associate in fase di squilibrio acuto. Ritardi nell intervento chirurgico determinano aumenti significativi della degenza ospedaliera, della morbosità (lesioni da decubito, polmoniti, complicanze tromboemboliche) e della mortalità, e non risultano giustificati se legati a obiettivi poco realistici di stabilizzazione clinica del paziente (ad es. lievi alterazioni elettrolitiche) o a fattori di rischio non modificabili quali l età (Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2012). È emersa l esigenza di definire i confini del percorso, in modo da ricomporre i diversi livelli assistenziali e le attività inerenti la gestione dei pazienti anziani fratturati all interno di un quadro organico e integrato: un percorso come continuum. Se è vero che il focus del presente documento è rappresentato dalla gestione intraospedaliera l obiettivo è quello di prendere una visione allargata al

4 4 di 12 prima e al dopo, ossia alla fase di emergenza territoriale che precede l arrivo in pronto soccorso e al trattamento riabilitativo intensivo post-acuzie, nonché alla fase riabilitativa estensiva e/o domiciliare. Il documento punta inoltre alla valorizzazione dell approccio multiprofessionale e multidisciplinare che deve caratterizzare l assistenza ai pazienti fragili, in riferimento al modello ortogeriatrico, centrato su una stretta collaborazione tra gli operatori coinvolti e su strategie complessive di presa in carico. Per la redazione di questo documento ci si è avvalsi del lavoro di un gruppo multiprofessionale e multidisciplinare, composto da ortopedici, anestesisti, rappresentanti della medicina d urgenza e della medicina interna, fisiatri, geriatri, coordinatori infermieristici, assistenti sociali, un rappresentante del 118, un esperto nella definizione di processi organizzativi in Sanità. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente istruzione operativa si applica alla Struttura Complessa di Pronto Soccorso C.O. 118, Ortopedia Ambulatorio Degenza e Sala Operatoria, Radiologia 1, Geriatria, Anestesia 1 e 2 dell Azienda Ospedaliera di Perugia. Il profilo assistenziale del paziente con frattura di femore è stato considerato come un unico percorso, distinto in tre fasi principali. 3. RIFERIMENTI Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN): Management of hip fracture in older people. A national clinical guideline. June National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Hip fracture. The management of hip fracture in adults. June Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Management of proximal femoral fractures

5 5 di DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI C.O. 118 Centrale Operativa 118 D.E.A. Dipartimento di Emergenza Accettazione P.S. Pronto Soccorso 5. MODALITA OPERATIVE 1) FASE pre-ospedaliera, che include il primo contatto con la centrale operativa 118 e le attività sul territorio dei mezzi di soccorso; 2) FASE ospedaliera, che racchiude l assistenza iniziale al paziente dopo l arrivo in pronto soccorso, la gestione peri-operatoria e il periodo pre-dimissione; 3) FASE di riabilitazione post-acuzie, con la valutazione funzionale del paziente e lo sviluppo del percorso riabilitativo individuale. FASE PRE-OSPEDALIERA Contatto con la centrale operativa del 118 Il trasferimento del paziente in ospedale deve avvenire nel più breve tempo possibile (SIGN, 2009). Contattare il sistema 118 riduce i tempi d intervento per i pazienti acuti (Adams, 2007). La formazione del personale che opera sulle ambulanze prevede il riconoscimento dei segni di una sospetta frattura del collo del femore, spesso indicata da: storia di caduta, presenza di dolore all anca, accorciamento e rotazione esterna dell arto inferiore. Se necessaria, la terapia antidolorifica deve essere iniziata tempestivamente, in base ai protocolli in uso sui mezzi di soccorso. A titolo indicativo si ricorda che le linee guida scozzesi suggeriscono l utilizzo di oppioidi per via endovenosa (quando presente il medico di ambulanza), dosati e sorvegliati attentamente per gli effetti, iniziando a basse dosi. Tutti i pazienti con frattura del femore richiedono l ospedalizzazione il prima possibile. Le informazioni clinicamente rilevanti devono essere tutte registrate al primo contatto nel verbale del 118. In particolare:

6 6 di 12 notizie sul fatto traumatico ed esame obiettivo; condizioni mediche concomitanti e anamnesi remota; terapie in atto; Le notizie di precedenti cadute devono essere annotate e rese disponibili al DEA. In particolare, è importante che venga acquisita precocemente eventuale documentazione clinica relativa a patologie pregresse o in atto e relativa alle terapie assunte.

7 7 di 12 FASE OSPEDALIERA Tale fase del percorso è schematizzata nella flow-chart ACCESSO DA PRONTO SOCCORSO S.M.MISERICORDIA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Accertamenti Diagnostica per Immagini, consulenze, incannulamento venoso Ambulatorio Ortopedico di Pronto Soccorso Il paziente ritorna a casa con prescrizioni NO SI SI E necessario il ricovero? Apertura cartella clinica, Esami ematochimici comprensivi di gruppo, eventuale visita cardiologica ed ECG, eventuali altre proiezioni rx a completamento diagnostico INVIO STRUTTURA DI DEGENZA Compilazione check list ed eventuale inserimento in lista operatoria Valutazione anestesiologica pre-intervento ed eventuale valutazione internistica Il paziente è idoneo all interven to? NO Ulteriori valutazioni Il paziente può essere operato Il paziente è dimesso PREPARAZIONE INTERVENTO INTERVENTO

8 8 di 12 Assistenza ospedaliera precoce ATTIVITÀ PREVISTE IN PS Attribuzione codice triage Contatti con: - persone di riferimento del paziente soprattutto per l anamnesi di cadute pregresse e farmaci assunti Inquadramento clinico/strumentale: - anamnesi - dolore - temperatura corporea - stato di idratazione e nutrizione - saturazione di ossigeno - continenza - comorbosità e terapie in corso - stato cognitivo attuale - rischio di lesioni da pressione - grado di autonomia funzionale e cognitiva prima del trauma, condizioni sociali - trasferimento in radiologia per esecuzione Rx femore - esecuzione Rx torace (se confermata diagnosi di frattura) e quindi in vista di trattamento chirurgico della frattura ATTIVITÀ PREVISTE IN AMBULATORIO ORTOPEDICO DI PS - ECG - esami ematochimici (preoperatori) - Richiesta consenso informato - Preparazione del paziente (tricotomia, protesi dentarie etc..) - Valutazione del Dolore - Farmaci utilizzati per il controllo del dolore - Richiesta visita anestesiologica - Compilazione della SBAR

9 9 di 12 ATTIVITÀ PREVISTE IN REPARTO - Presa in carico da parte dell equipe multidisciplinare (medico d urgenza, ortopedico, geriatra/internista,anestesista,cardiologo) - Visita Anestesiologica - Impostazione programma terapeutico e definizione rischio operatorio - Priorità di inserimento in lista operatoria Valutazione e trattamento del dolore L accesso alla terapia del dolore è un diritto tutelato dalla legge e garantito nell ambito dei livelli essenziali di assistenza, «al fine di assicurare il rispetto della dignità e dell'autonomia della persona umana, il bisogno di salute, l'equità nell'accesso all'assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze» (Legge 15 marzo 2010, n.38). Il trattamento del dolore deve essere avviato molto precocemente, prima di effettuare manovre che richiedano la mobilizzazione del paziente (es. esecuzione RX). Il paracetamolo deve essere considerato farmaco di prima scelta tra gli analgesici non-oppioidi (NICE, 2011), in considerazione del basso rischio emorragico. In aggiunta è possibile somministrare gli oppioidi, se il paracetamolo non è sufficiente. La valutazione sistematica del dolore è raccomandata in ogni fase del percorso (SIGN, 2009). Il nostro Ospedale all interno del Progetto Ospedale senza dolore garantisce la valutazione ed il trattamento del dolore in ogni fase del percorso diagnostico-terapeutico. Valutazione multidisciplinare I pazienti che beneficiano di valutazione multidisciplinare presentano minori rischi di mortalità intraospedaliera e di complicanze maggiori e un più rapido recupero funzionale (Vidan, 2005). La valutazione in fase pre-operatoria ha come obiettivo principale la pianificazione di una strategia operativa, a partire dalle condizioni cliniche del paziente e dalla tipologia di intervento chirurgico previsto (NICE, 2011). Ai fini della valutazione del rischio preoperatorio, l età anagrafica del paziente non rappresenta un fattore indipendente al di sotto degli 80 anni; l elemento prognostico più significativo è rappresentato dalla presenza di comorbosità (Bai, 2006; Barsoum, 2006).

10 10 di 12 Nella Azienda Ospedaliera di Perugia, secondo i principi della moderna Ortogeriatria, è stato previsto l accesso del medico geriatra presso la S.C. di Ortopedia-Traumatologia. A partire dal 1 novembre 2011 la Direzione Medica Ospedaliera ha adottato una check-list-sbar per il passaggio di consegne dal PS ortopedico al reparto di ortopedia-traumatologia. Tale approccio che l'oms ha indicato come fondamentale per la sicurezza (Patient Safety Solutions) prevede di individuare i seguenti punti chiave :Situazione - qual è il problema? - Background - descrizione sintetica, mirata allo scopo degli elementi pregressi significativi - Accertamento - cos'hai trovato? - Raccomandazioni - cosa chiedi, cosa suggerisci?

11 11 di 12 INDICAZIONI PER IL PASSAGGIO DI CONSEGNE DAL PS ORTOPEDICO AL REPARTO DI ORTOPEDIA-TRAUMATOLOGIA 3 PIANO S.B.A.R.* SITUAZIONE : si indichi la diagnosi principale e si faccia riferimento alla situazione sociale indicando la presenza o meno di un accompagnatore BACKGROUND : si descrivano brevemente elementi pregressi significativi (anche abilità funzionali precedenti, con particolare riferimento alla mobilità e condizione mentale preesistente) ACCERTAMENTO: azioni eseguite Eseguita Non Eseguita Radiografia del Torace Elettrocardiogramma Esami Ematochimici Visita Anestesiologica Consenso Informato Preparazione del paziente (tricotomia, protesi dentarie etc..) Valutazione del Dolore Farmaci utilizzati per il controllo del dolore Priorità di inserimento in lista operatoria RACCOMANDAZIONI : Allergie Farmaci assunti (con particolare riferimento alla terapia anticoagulante) Patologie significative concomitanti Entro 12h Entro 24 h Paziente digiuno SI NO Paziente accompagnato SI NO * OMS, Patient Safety Solutions-Ministero della Salute Manuale di formazione per il governo clinico:la sicurezza dei pazienti e degli operatori

12 12 di 12 Gestione peri-operatoria ATTIVITÀ PREVISTE - Somministrazione profilassi antibiotica - Preparazione ed effettuazione dell anestesia - Intervento chirurgico - Controllo radiografico post-chirurgico - Valutazione della dimissibilità dalla sala operatoria (valutazione e stabilizzazione dei parametri vitali, correzione anemia e squilibri idro-elettrolitici e/o trasferimento in terapia intensiva) Periodo pre-dimissione ATTIVITÀ PREVISTE Gestione post-operatoria: - valutazione infermieristica (rilevazione parametri vitali e monitoraggio del dolore) - ossigenoterapia - prosecuzione della profilassi anti-tromboembolica - gestione del delirio - valutazione stato nutrizionale - prevenzione della stipsi - intervento del fisioterapista e precoce mobilizzazione - gestione dell anemia - inquadramento dell osteoporosi Dimissione: - valutazione di dimissibilità e attivazione della continuità assistenziale (dimissioni protette, invio a un centro di riabilitazione post-acuzie) - dimissione verso la riabilitazione post-acuzie o i servizi territoriali Prevenzione secondaria Durante il ricovero possono essere effettuate attività finalizzate alla prevenzione di nuova insorgenza di malattia e pertanto trova indicazione l esecuzione di esami finalizzati a discriminare fra forme primarie e forme secondarie di Osteoporosi.

13 CO118 PS Ambulatorio ortopedico di PS Medico Ambulatorio ortopedico di PS Infermiere Ortopedico Reparto Ortopedico Sala Operatoria DMO DPS Controllo di Gestione Azienda Ospedaliera di Perugia 13 di MATRICE DELLE RESPONSABILITA ATTIVITÀ CORRETTA E PRECOCE INTERVENTO NEL LUOGO DELL EVENTO TRATTAMENTO DEL DOLORE PRECOCE CORRETTO TRATTAMENTO E ATTIVITA DI PS INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO AMBULATORIO ORTOPEDICO DI P.S. ATTIVITA PREVISTE IN AMBULATRIO ORTPEDICO E COMPILAZIONE DELLA SBAR PROGRAMMAZIONE DI S.O E STABILIZZAZIONE PREINTERVENTO INTERVENTO CHIRURGICO PRECOCE CORRETTA APPLICAZIONE DEL PERCORSO REPORT E INDICATORI 7. MODULI ASSOCIATI ALLA PROCEDURA COD. MO_AzOsp_81 DESCRIZIONE CHECK LIST SBAR PAZIENTE DA SOTTOPORRE A INTERVENTO CHIRURGICO TRAUMATOLOGICO

14 14 di ALLEGATI 8.1 Gruppo di Lavoro Elio Ceccarini Giampaolo Doricchi Ilaria Bernardini Daniele Torroni Donatella Bologni Mario Capruzzi Nicola Ramacciati Claudio Zucchini Monia Giorgetti Daniele Guerrini Carmelinda Ruggiero Giuseppe Rinonapoli Marco Zucconi Alessio Trabalza Stefano Strappaghetti Antonello Panti Giovanni Di Giacomo Romeo Bazzucchi, Marco Santucci

15 15 di 12 Indicatori Calcolo Indicatore Tipologia del dato rilevato 1 INTERVENTI PER FRATTURADI FEMORE (INDICATORE MINISTERIALE MES.-LABORATORIO MANEGEMENT E SANITÀ) N. DI DIMESSI CON DIAGNOSI PRINCIPALE DI FRATTURA DEL FEMORE CHE ABBIANO SUBITO L INTERVENTO ENTRO DUE GIORNI DAL RICOVERO / TOTALE DEI DIMESSI CON DIAGNOSI PRINCIPALE DI FRATTURA DEL FEMORE DATO SUL 100% RILEVAMENTO ANNUALE Resp. Rilevazione DMO CONTROLLO DI GESTIONE 40% Standard (Fonte AGENAS 2012) 2 MONITORAGGIO DOLORE COMPLETEZZA SCHEDA DI SOCCORSO 3 TRATTAMENTO PRECOCE DEL DOLORE COMPLETEZZA SBAR N. SCHEDE DI SOCCORSO CON VALUTAZIONE DEL DOLORE/TOTALE SCHEDE DI SOCCORSO EFFETTUAZIONE DEL TRATTAMENTO CON NRS 4/ TOTALE PZ CON NRS 4 N. SBAR COMPLETE IN CARTELLA CLINICA/TOTALE PZ DIMESSI CON DIAGNOSI PRINCIPALE DI FRATTURA DEL FEMORE DATO SU CAMPIONE RILEVAMENTO ANNUALE DATO SU CAMPIONE RILEVAMENTO ANNUALE DATO SU CAMPIONE RILEVAMENTO ANNUALE CO % Comitato Ospedale Senza Dolore (COSD) 100% DMO/DPS 100%

16 16 di 12 INTERVENTI PER FRATTURA DI FEMORE ENTRO DUE GIORNI DALL'AMMISSIONE ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012 Numero Numero Numero MESE interventi entro 2 giorni Numero Interventi Femore % interventi entro 2 giorni Numero Interventi Femore % interventi entro 2 giorni Numero Interventi Femore % Gennaio , , ,2 Febbraio , , ,5 Marzo , , ,3 Aprile , , ,2 Maggio , , ,6 Giugno , , ,7 Luglio , , ,8 Agosto , , ,3 Settembre , , ,4 Ottobre , , ,0 Novembre , , ,2 Dicembre , , ,1 Totale , , ,4