Modulo di Consenso Informato e Contratto di Conservazione delle Cellule Staminali per le Madri

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1 Modulo di Consenso Informato e Contratto di Conservazione delle Cellule Staminali per le Madri Mother's Informed Consent Declaration and Stem Cell Storage Agreement

2 Dichiarazione di Consenso Informato Materno (Mother s Informed Consent Declaration) Con la mia firma sulla presente Dichiarazione di Consenso Informato Io, la Madre, a mio nome e a nome di mio Figlio nascituro ( mio Figlio ) con la presente autorizzo la Future Health Biobank S.A. ( FHB ) a ricevere, trattare ed analizzare in seguito al parto il Sangue del Cordone ombelicale prelevato dalla placenta e dal cordone ombelicale di mio Figlio e/o il Tessuto del Cordone ombelicale. Il Sangue del Cordone ombelicale e/o il Tessuto del Cordone ombelicale saranno trattati, criopreservati e conservati privatamente per future applicazioni mediche. Sono stata informata da FHB che posso avvalermi di un operatore sanitario qualificato di mia scelta per prelevare alla nascita di mio Figlio il Sangue del Cordone ombelicale e/o il Tessuto del Cordone ombelicale. Qualsiasi operatore sanitario qualificato, incaricato di prelevare il Sangue del Cordone ombelicale e/o il Tessuto del Cordone ombelicale deve essere debitamente autorizzato e correttamente formato. La decisione di prelevare il Sangue del Cordone ombelicale deve essere presa dall équipe medica che assiste alla nascita. Ho compreso che non vi è alcuna garanzia o assicurazione di successo per la procedura di prelievo o per il fatto che il Sangue o il Tessuto del Cordone ombelicale risultino idonei ad essere trattati da FHB. Ho compreso che la procedura di prelievo non dovrebbe procurarmi alcun malessere né dolore, né dovrebbe interferire con la nascita. Ho compreso che dovrò discutere con l'équipe medica di tutto quanto ho bisogno di chiarire sulla procedura di prelievo e sui rischi che potrebbe presentare per me o per mio Figlio. Ho compreso che è mia responsabilità organizzare la consegna del Campione del Sangue e/o del Tessuto del cordone ombelicale a FHB contattando FHB ed utilizzando una società di trasporto certificata. Ho compreso che la mia partecipazione alla procedura di prelievo del Sangue e/o del Tessuto del Cordone ombelicale è volontaria e che posso interrompere in qualsiasi momento tale prelievo e ritirare il mio consenso. L'interruzione del prelievo non avrà alcuna conseguenza su mio Figlio o su di me. Confermo di essere consapevole delle richieste di FHB relative alle analisi del mio proprio sangue e del fatto che queste analisi sono necessarie al fine di garantire che il Sangue del Cordone ombelicale e/o il Tessuto del cordone ombelicale siano idonei per il trattamento in conformità con il Contratto di Conservazione e che le Cellule Staminali siano idonee per la conservazione. Acconsento al prelievo del mio sangue per questo scopo, all'esecuzione di analisi sul mio sangue ed alla consegna dei risultati di queste analisi a FHB. FHB effettuerà i test di sierologia e la PCR sul campione di sangue materno primario in conformità con le regolamentazioni e le linee guida applicabili per le banche di tessuti e cellule umani. Ho compreso che tali analisi potrebbero rivelare che sono affetta da una patologia della quale non ero al corrente. Ho compreso che l'efficacia ed il successo dell'uso di Cellule Staminali per trattamenti terapeutici specifici dipende dalle circostanze di ciascun singolo caso individuale. Anche se le Cellule Staminali del Sangue del Cordone ombelicale e/o le Cellule Staminali mesenchimali del Tessuto del Cordone ombelicale vengono conservate in modo idoneo e sono idonee all'utilizzo per trattamenti terapeutici, il successo di tali trattamenti non è garantito. Ho compreso che la fornitura di servizi da parte di FHB è soggetta ai termini e alle condizioni definiti da FHB che mi sono stati forniti e con i quali concordo. Ho pienamente compreso le informazioni fornite. Ho avuto l'opportunità di porre domande e ho ricevuto risposte soddisfacenti. Confermo che tutte le informazioni da me fornite sono esatte per quanto mi è dato sapere. Compili l apposita casella sottostante per indicare se preferisce che la FHB conservi il Sangue Cordonale (1), il Tessuto Cordonale (2) o entrambi (1 e 2): 1. SANGUE CORDONALE / CORD BLOOD Firma della Madre: Mother's Signature: Nome della Madre: Mother's first name: Data: (gg/mm/aa) Date: (dd/mm/yy) By my signature on this Informed Consent Declaration, I, the Mother, on behalf of myself and my unborn child ( my child ) hereby grant permission to Future Health Biobank S.A. ( FHB ) to receive, process and test cord blood taken from the placenta and umbilical cord of my child following delivery and/or cord tissue. The cord blood and/or cord tissue will be processed, cryopreserved and privately stored for future medical application. I have been informed by FHB that I can choose a qualified healthcare professional of my choice to attend the delivery of my child for the purpose of collecting the cord blood and/or cord tissue. All qualified healthcare professionals procuring cord blood and/or tissue need to be duly licensed and properly trained. The decision to collect the cord blood should be made by the medical team attending the birth. I understand that there is no guarantee or assurance of the success of the collection procedure or that the cord blood and/or cord tissue will be suitable for processing by FHB. I understand that the collection procedure should cause me no discomfort or pain nor interfere with the birth. I understand that I should discuss with my medical team any concerns that I have about the collection procedure and any risks that it may present to my child or me. I understand that it is my responsibility to arrange for the delivery of my cord blood and/or cord tissue sample to FHB by contacting FHB and using an approved courier company. I understand that my participation in the cord blood and/or cord tissue collection procedure is voluntary and that I may stop such collection at any time and withdraw my consent. Stopping the collection will not affect my child or my treatment in any way. I confirm that I am aware of FHB's requirements for tests of my own blood and I understand that such tests are necessary in order to ensure that the cord blood and/or cord tissue are suitable for processing in accordance with the Storage Agreement and that the stem cells are suitable for storage. I consent to the collection of my blood for this purpose, to the carrying out of tests on my blood and to the reporting of the results of those tests to FHB. FHB will conduct PCR and Serology testing on the primary maternal blood sample in accordance with the relevant regulations and guidelines applicable to human tissue and cell banks. I understand that such tests may reveal that I am suffering from a disease of which I was previously unaware. I understand that the effectiveness and success of using stem cells for specific therapeutic treatments depends on the circumstances of each individual case. Even if the cord blood stem cells and/or cord tissue mesenchymal stem cells are successfully stored and are capable of use in therapeutic treatments, the success of such treatments cannot be guaranteed. I understand that the provision of services by FHB is subject to its terms and conditions which have been provided to me and to which I agree. I have fully understood the information provided. I have had the opportunity to ask questions and been provided with satisfactory answers. I confirm all the information I have provided is true to the best of my knowledge. Please select the appropriate box and sign under each box to store cord blood (1), cord tissue (2) or both (1 and 2): 2. TESSUTO CORDONALE / CORD TISSUE Firma della Madre: Mother's Signature: Cognome della Madre: Mother's surname: Future Health Biobank S.A. Route de Pra de Plan 3, 1618 Châtel-St-Denis, Switzerland Tel: , Fax: , Dichiarazione di Consenso Informato (IT FHB v 4.0) Informed Consent Declaration (IT FHB v 4.0)

3 Contratto di Conservazione delle Cellule Staminali (Stem Cell Storage Agreement) Il presente documento è il Contratto di Conservazione delle Cellule Staminali. Si tratta di un documento molto importante che La invitiamo a leggere con la massima attenzione. Il contratto è costituito dalle seguenti parti: This is the Stem Cell Storage Agreement. It is a very important document, which you should read through carefully. It consists of the following sections: Le Sue informazioni personali Page 2 Scheda delle tariffe Page 3 Anamnesi medica materna Page 4 Scheda delle analisi del sangue materno da Noi richieste Page 5 Termini e Condizioni del Contratto Pages 6-15 Per favore compili una copia del Contratto come descritto di seguito e ce la restituisca. Può conservare l'altra copia per il Suo archivio. Your Personal Details Page 2 Fees Schedule Page 3 Mother s Medical History Page 4 Required Maternal Blood Tests Schedule Page 5 Terms and Conditions of the Agreement Page 6-15 Please complete one copy of the Agreement as described below and return it to Us. You can keep the other copy for your own records. Compilare il Contratto da restituirci come segue: Complete the Agreement you return to us as follows: Questo simbolo a margine della pagina indica dove si devono inserire le informazioni richieste, effettuare una scelta oppure rispondere ad alcune domande. Esso appare nelle seguenti parti: This symbol in the page margin shows where you need to enter some details, make a choice or answer some questions. It appears in the following sections: Informazioni personali (Pagina 2) Compilare tutte le parti del presente modulo, compresi i Suoi recapiti completi. È importante, per noi, avere il nome completo della Madre. Se il padre desidera essere parte del presente accordo è necessario aggiungere anche i suoi recapiti. Scheda delle tariffe (Pagina 3) Questa pagina riassume le spese da pagare. Indicare quale servizio ed 'opzione di conservazione Lei sceglie spuntando la casella appropriata. Anamnesi medica materna (Pagina 4) E richiesto alla Madre di rispondere a tutte le domande del presente Questionario/Questionari. In caso di commenti o di informazioni ulteriori riguardo a determinate domande, si prega di aggiungerli alla lista delle domande. È necessario leggere il resto del Contratto (lo Schema delle analisi del sangue materno da Noi richieste nonché i Termini e le Condizioni) prima di firmare a Pagina 15. Your Personal Details (Page 2) Complete all parts of this form, including your full contact details. It is important that we have the mother's full name. If the father wishes to be a party to this agreement, his details should also be provided. Fees Schedule (Page 3) This page summarises the fees payable. Indicate which service and storage option you require by ticking the relevant box. Mother's Medical History (Page 4) The mother is required to answer all questions in this Questionnaire. If there are any comments or additional information to any of the questions, please enter these under the list of questions. You should read through the rest of the Agreement (the Required Maternal Blood Tests Schedule and the Terms and Conditions) before signing it on Page 15. La Madre deve firmare il presente Contratto alle Pagine 4 e 15. Se il nome del padre è compreso a Pagina 2, anch'egli deve firmare a Pagina 15. The mother must sign this Agreement on Pages 4 & 15. If the father's name is included on Page 2, then he should sign on Page 15 as well. La Sua firma (o le Vostre firme) a Pagina 15 conferma/confermanola piena e completa accettazione del presente Contratto. Your signature(s) on Page 15 confirms your acceptance of this entire Agreement. Future Health Biobank S.A. Route de Pra de Plan 3, 1618 Châtel-St-Denis, Switzerland Tel: , Fax: , Contratto di Conservazione delle Cellule Staminali () - 1 -

4 Il presente contratto viene stipulato fra: (This Agreement is between) LEI/VOI (ΥΟU) (Inserire i nomi in IN STAMPATELLO conformemente a come appaiono nella carta d'identità o nel passaporto) (Please enter names in CAPITAL LATIN LETTERS exactly as they appear on ID or Passport) Nome della madre: (Mother's First Name) Cognome della madre: (Mother's Surname) Data di nascita della madre: (Mother's date of birth) Luogo di nascita della madre: (Mother's place of birth) Codice fiscale della madre: (Mother's Tax code) Indirizzo postale completo: (Address) ( ) Telefono Domicilio: (Home) Telefono cellulare: (Mobile) Telefono di lavoro: (Work) Nome del padre: (Father s First Name) Cognome del Padre: (Father s Surname) Data di nascita del padre: (Father's date of birth) Codice fiscale del padre: (Father's Tax code) Luogo di nascita del padre: (Father's place of birth) ( ) Telefono Telefono cellulare: (Mobile) Telefono di lavoro: (Work) Nome del Figlio nascituro (se conosciuto): Child's Name (if known) Nome della Struttura in cui avviene il parto: (Hospital's name) Si prega di verificare che tutti i dettagli sopra riportati siano esatti. Grazie. Please ensure all details above are correct. Thank you. E (AND) NOI (US) Nome della società: (Company Name) Nostro indirizzo: (Our Address) Future Health Biobank S.A. Route de Pra de Plan Châtel-St-Denis Switzerland Telefono: (Telephone) Fax : (Fax) Sito web: (Website) ( ) Numero P.IVA: ID Registro commerciale: CH Licenza di Swissmedic:

5 Scheda delle Tariffe (Fees Schedule) Selezionare la casella relativa al servizio richiesto. Please tick the box for the service you select. 25 ANNI DI CONSERVAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI DEL SANGUE DEL CORDONE OMBELICALE 25 YEARS STORAGE OF CORD BLOOD STEM CELLS 2250 Si intendono incluse: le spese amministrative iniziali 300, le spese per il trattamento e la criopreservazione delle Cellule Staminali del Sangue del Cordone ombelicale 1400, 25 anni di conservazione 550. Includes: Initial administration fee 300, Cord Blood Stem Cells Processing & Cryopreservation 1400, 25 year storage ANNI DI CONSERVAZIONE DEL TESSUTO DEL CORDONE OMBELICALE 25 YEARS STORAGE OF CORD TISSUE 1150 Si intendono incluse: le spese amministrative iniziali 300, le spese per il trattamento e criopreservazione delle Cellule Staminali del Tessuto del Cordone Ombelicale 300, 25 anni di conservazione 550. Includes: Initial administration fee 300, Cord Tissue Stem Cells Processing & Cryopreservation 300, 25 year storage 550. COMBINAZIONE DEI DUE SERVIZI SOPRA INDICATI 25 ANNI DI CONSERVAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI DEL SANGUE E DEL TESSUTO DEL CORDONE OMBELICALE 2550 COMBINATION of the ABOVE SERVICES 25 YEAR STORAGE OF CORD BLOOD AND TISSUE STEM CELLS 20 ANNI DI CONSERVAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI DEL SANGUE DEL CORDONE OMBELICALE 20 YEARS STORAGE OF CORD BLOOD STEM CELLS 1950 Per i Servizi sopra indicati il prepagamento viene effettuato per 20 e 25 anni di conservazione. On the above Services prepayment is made for 20 and 25 years of storage. I Servizi sopra indicati comprendono le analisi del sangue materno da Noi richieste. The above Services include the required maternal blood tests. Analisi dei costi sopraindicati (Cost Analysis of the Above) Le Spese Amministrative iniziali includono: Apertura dell account e spese amministrative. Spese di consegna del kit per il prelievo del Sangue del Cordone ombelicale e/o del Tessuto del Cordone ombelicale. Spese di trasporto del Sangue del Cordone ombelicale e/o del Tessuto del cordone ombelicale fino al nostro laboratorio tramite Corriere. Questo acconto non è rimborsabile ed una ricevuta del pagamento deve essere inviata insieme al contratto firmato dai genitori. The Initial Administration Fee Includes: Account setup and administration fee. Delivery fee of Cord Blood and/or Cord Tissue Collection Kit. Transportation fee of cord blood and/or tissue by courier to our laboratory. This is a non-refundable down payment and should accompany the signed parents' agreement. Spese di Trattamento e di Criopreservazione delle Cellule Staminali del Sangue del Cordone Ombelicale e/o del Tessuto del Cordone Ombelicale: queste spese includono tutte le analisi del sangue materno al momento del parto, comprese quelle con modalità PCR (NAT). Le spese di trattamento dovranno essere pagate solo dopo il buon esito del trattamento e della conservazione delle Cellule Staminali in questione. The Processing and Cryopreservation Fee of Cord Blood Stem Cells and/or Cord Tissue: This fee includes all maternal blood tests at birth including PCR (NAT). The processing fees are only payable after successful processing & storage of the relevant stem cells. Spese di conservazione: includeremo le prime spese di conservazione delle cellule staminali del Sangue del Cordone ombelicale e/o del Tessuto del Cordone ombelicale nella fattura relativa al trattamento ed alla criopreservazione. Alla fine di ciascun periodo di conservazione, sarà possibile rinnovare il Contratto conformemente alla Condizione Storage Fees: We will include your first storage fees of cord blood stem cells and/or cord tissue on the same invoice as for the Processing & Cryopreservation Fee. At the end of each storage period, you may renew the Agreement according to Conditions Tutti i prezzi sono comprensivi di IVA All prices include VAT - 3 -

6 Anamnesi medica materna (Maternal Medical History) E pregata di rispondere alle domande seguenti al meglio delle Sue conoscenze Please answer the following questions to the best of your knowledge SÌ (yes) NO (no) Lei o un membro della sua famiglia avete mai avuto un qualsiasi tipo di malattia genetica o ereditaria? (patologie del sangue o tumori, patologie autoimmuni, metaboliche o altro). Se sì, specificare nella sezione commenti sottostante: Ha mai sofferto Lei o il padre del bambino di una forma di cancro? (Se sì, fornire i dettagli nella sezione commenti sottostante) Il Suo bambino è stato concepito con donazione di sperma, ovodonazione o gravidanza surrogata? E stata malata, ha avuto febbre superiore a 38 C oppure ha ricevuto medicinali o vaccinazioni nelle ultime 4 settimane? È affetta da diabete (indicare se si tratta di diabete gestazionale)? E stata fuori dal Suo Paese negli ultimi 6 mesi? Se sì, fornire dettagli nella sezione commento sottostante. Ha mai avuto la malaria? È attualmente affetta o è stata mai affetta da epatite? Se sì, cerchiare quale tipo: Epatite A o B o C E stato affetto da Epatite qualche Suo consanguineo negli ultimi 12 mesi? È mai stata affetta da una malattia sessualmente trasmessa o da una malattia del sangue? (Se sì, fornire i dettagli nella sezione commenti sottostante) È affetta è a rischio di HIV/AIDS? È mai stata sottoposta a tatuaggi o piercing negli ultimi 12 mesi? È mai stata sottoposta a trasfusioni di sangue o emoderivati negli ultimi 12 mesi? Ha mai subito un innesto o un trapianto d'organo? Lei o un membro della sua famiglia avete mai sofferto dalla Malattia di Creutzfeld-Jacob (CJD)? Ha mai avuto la tubercolosi? Have you or anyone in your extended family had any type of hereditary or genetic disease? (blood disorders or cancer, autoimmune, metabolic-storage disorders or other) (If so please specify in the comments section below) Have you or the child s father ever suffered from any form of cancer? (If so please give details below) Was your child conceived using donor sperm, donor ovum or surrogacy? Have you been ill, had a temperature above 38 C or received medicines or vaccinations in the past 4 weeks? Are you diabetic (please indicate if you have gestational diabetes)? Have you travelled outside your country in the past 6 months? If yes, please give details below. Have you ever had malaria? Do you have or have you ever had Hepatitis? If so, please circle which type: A or B or C Does any blood relative have or ever had Hepatitis in the last 12 months? Have you ever had a sexually transmitted or blood borne disease? (If so please give details below) Do you have or are you at risk from HIV/AIDS? Have you had a tattoo or any body piercing within the last 12 months? Have you received a blood transfusion or blood product in the last 12 months? Have you ever had a graft or an organ transplant? Do you or a blood relative have Creutzfeld-Jacob Disease (CJD)? Have you ever had tuberculosis? Riporti qui di seguito commenti o informazioni aggiuntive sulla Sua anamnesi medica che ritenga utile comunicarci: Any comments or additional information on your Medical History you think you should inform us of should be added here: Data di nascita della madre (giorno, mese, anno): Mother s date of birth (day,month,year) Nome completo della Madre: Mother s full name / / Data: Date / / Firma: Signature - 4 -

7 Analisi del sangue materno da Noi richieste (Required Maternal Blood Test Schedule) Le seguenti analisi del sangue materno sono richieste in accordo con le regolamentazioni e le linee guida previste per le banche di cellule e tessuti umani. The following blood tests on the mother's blood are required in accordance with the relevant regulations and guidelines applicable to human tissue and cell banks. Sierologia: HIV 1 & 2 (Anti HIV 1 & 2) Epatite B (HBsAg) Epatite B (Anti Hbc) Epatite C (Anti HCV) Sifilide HTLV 1 & 2 (Anti HTLV 1 & 2) CMV IgG & IgM PCR (NAT) : HIV 1 & 2 Epatite B (HBV) Epatite B (HCV) Serology: HIV 1 & 2 (Anti HIV 1 & 2) Hepatitis B (HBsAg) Hepatitis B (Anti Hbc) Hepatitis C (Anti HCV) Syphilis HTLV 1 & 2 (Anti HTLV 1 & 2) CMV IgG & IgM PCR (NAT): HIV 1 & 2 Hepatitis B (HBV) Hepatitis C (HCV) In ottemperanza alle linee guida ufficiali il prelievo del sangue materno per queste analisi deve essere effettuato al momento del parto o entro 7 giorni dalla data del parto. Raccomandiamo che il prelievo venga effettuato al momento del parto. I campioni di Sangue Materno devono essere prelevati al momento del parto utilizzando tutte le provette da noi fornite e devono esserci restituiti nel cilindro in plastica fornito nel kit di prelievo. In keeping with the relevant official guidelines, the collection of the mother's blood for these tests, must be carried out at the time of birth or within 7 days from the date of birth. We recommend that they are carried out at the time of birth. Maternal Blood samples must be collected at birth using all the vials we provide and returned to us in the plastic cylinder of the collection kit. IMPORTANTE La informeremo dei risultati delle analisi del sangue materno. Come stipulato nel Contratto, analizziamo il Suo sangue esclusivamente allo scopo di determinare se le cellule staminali di Suo Figlio sono idonee per la conservazione. Dobbiamo tuttavia ricordarle che le analisi condotte sul suo sangue possono rivelare presenza che Lei è affetta da una patologia di cui ignorava l'esistenza e che questa patologia può avere conseguenze importanti sullo stile di vita dell'intera Sua famiglia. Le raccomandiamo vivamente di informare il Suo medico che dovrà sottoporsi a queste analisi. Se desiderasse porre qualsiasi domanda riguardo a queste analisi non esiti a contattarci. IMPORTANT: We will inform you of the Results of the maternal blood tests. As stated in the Agreement, we test your blood solely for the purpose of determining if your baby's stem cells are suitable for storage. You should remember, however, that the tests we conduct on your blood might reveal that you are suffering from a disease of which you were previously unaware and that this disease might have major consequences on your whole family's lifestyle. We strongly recommend that you inform your doctor that you will be having these tests. If you have any questions concerning the tests please do not hesitate to contact us

8 Termini e Condizioni del Contratto (Terms and Conditions in this Agreement) 1. Parole ed espressioni utilizzate nei Termini e nelle Condizioni Words and expressions used in these Terms and Conditions Nel presente Contratto, le parole seguenti hanno il significato indicato qui di seguito. Queste parole sono identificabili dall'uso di lettere maiuscole. In the present Agreement the following words have the meanings set out below. These words are shown by the use of capital letters. "Contratto" Il Contratto, le Condizioni, la Scheda delle Tariffe, l'anamnesi Medica Materna e le Analisi del Sangue Materno da Noi richieste; "Agreement" The agreement consists of the present Conditions, the Fees Schedule, the Maternal Medical History and the Required Maternal Blood Tests Schedule; "Figlio" Suo Figlio (come identificato nella Dichiarazione di Consenso Informato); "Child" Your child (as identified in the Informed Consent Declaration); "Condizioni" I presenti termini e condizioni; "Conditions" The present terms and conditions; "Cellule Staminali del Cordone ombelicale" Le Cellule Staminali estratte dal Sangue del Cordone ombelicale; "Cord Blood Stem Cells" Stem cells extracted from the Cord Blood; "Sangue del Cordone ombelicale" Sangue prelevato dalla placenta e dal cordone ombelicale del Figlio; "Cord Blood" Blood taken from the placenta and umbilical cord of the Child; "Tessuto del Cordone ombelicale" Tessuto prelevato dalla placenta e dal cordone ombelicale del Figlio; "Cord Tissue" Tissue taken from the umbilical cord of the Child; "MSC del Tessuto del Cordone ombelicale" Cellule Staminali Mesenchimali del Tessuto del Cordone ombelicale; "Cord Tissue MSC" Cord Tissue Mesenchymal Stem Cells; "Scheda dei costi" La scheda relativa alle presenti Condizioni, che definisce il pagamento ed altri dettagli relativi al Contratto; "Fees Schedule" The fee schedule to these Conditions, setting out payment and other details relating to the Agreement; "Sangue materno" Sangue prelevato dalla Madre naturale del bambino; "Maternal Blood" Blood collected from the natural mother of the child; "Anamnesi medica materna" Il questionario allegato alle presenti Condizioni, al attraverso il quale Lei fornisce a Noi alcune informazioni relative alla sua anamnesi medica; "Maternal Medical History" The questionnaire attached to these Conditions, under which You provide Us with certain information about Your medical history; "Dichiarazione di Consenso Informato materno" La dichiarazione allegata ai presenti Termini e Condizioni con cui Lei fornisce il proprio consenso informato relativamente alla conservazione del Sangue del Cordone ombelicale e/o del Tessuto del Cordone; "Mother's Informed Consent Declaration" The declaration appended to the present terms and conditions by which You grant Your informed consent regarding the storage of the Cord Blood and/or Cord Tissue; "La scheda delle Analisi del Sangue materno da Noi richieste" La scheda allegata alle presenti Condizioni, che definisce le analisi che devono essere effettuate sul sangue materno per valutare se le Cellule Staminali sono idonee per la conservazione; "Required Maternal Blood Tests Schedule" The schedule attached to these Conditions, which sets out the tests which must be undertaken on the maternal blood to assess whether the Stem Cells are suitable for storage; "Campioni" Campioni di Sangue del Cordone ombelicale e/o di Tessuto del Cordone ombelicale; "Samples" Cord Blood and/or Cord Tissue Samples; "Servizi" Il trattamento, la conservazione e i Servizi associati forniti da Noi, in base al Contratto, relativamente alle Cellule Staminali; "Services" The processing, storage and associated Services to be provided by Us under the Agreement in respect of the Stem Cells; "Cellule Staminali" Cellule Staminali ematopoietiche del Sangue del Cordone ombelicale e mesenchimali del Tessuto del Cordone ombelicale; "Stem cells" Cord Blood Stem Cells and/or Cord Tissue MSC; "Noi", "Il nostro/la nostra/i nostri/le nostre" "FHB" Future Health Biobank S.A. una società che ha sede in Svizzera, con numero di registro CH e la cui sede legale si trova all'indirizzo Route de Pra de Plan 3, 1618 Châtel-St-Denis, Svizzera; e "We", "Us", "Our" "FHB" Future Health Biobank S.A. a company incorporated in Switzerland under commercial register number CH and whose registered offices are at Route de Pra de Plan 3, 1618 Châtel-St-Denis, Switzerland; and "Lei/Voi", "Il Suo/la Sua/i Suoi/le Sue/ Il vostro/la vostra/i vostri/ le vostre" Il cliente identificato a pagina 2 (e, se il cliente consiste in entrambi i genitori del Figlio, il superstite di essi); "You", "Your" The client identified on page 2 (and, if the client consists of both parents of the Child, the survivor of them)

9 2. I TERMINI E LE CONDIZIONI DEL PRESENTE CONTRATTO 2. THE TERMS AND CONDITIONS OF THE PRESENT AGREEMENT 2.1 Provvederemo a fornirle i Servizi da Lei richiesti, a condizione che venga effettuato il pagamento degli importi corrispondenti, come specificato nella Scheda delle Tariffe, e che vengano rispettate le Sue obbligazioni come stabilite nel presente Contratto. 2.1 We agree to provide You with the Services applied for upon payment of the relevant fees specified in the Fee Schedule and fulfillment of your obligatons as set out in the Agreement. 2.2 Le sole persone che possono far valere i diritti del Contratto sono quelle espressamente richiamate nel Contratto o quelle che legalmente le sostituiscono. 2.2 The only people who can enforce rights under the Agreement are those expressly referred to in the Agreement itself or those who validly substitute them. 3. PRELIEVO DEL SANGUE MATERNO, DEL SANGUE DEL CORDONE E/O DEL TESSUTO DEL CORDONE 3. COLLECTION OF THE MATERNAL BLOOD, CORD BLOOD AND/OR CORD TISSUE 3.1 Lei è responsabile, incaricando un operatore sanitario, dell'organizzazione del prelievo del Sangue Materno, del Sangue del Cordone ombelicale e/o del Tessuto del Cordone ombelicale al momento della nascita del Bambino. 3.1 You are responsible for arranging for a health care professional to collect the Maternal blood, Cord Blood and/or Cord Tissue at the time of the birth of the Child. 3.2 In seguito al ricevimento del Suo pagamento relativo alle spese dell importo iniziale specificato nella Scheda delle Tariffe, provvederemo ad inviarle un kit per il prelievo del Sangue materno, del Sangue del Cordone ombelicale e/o del Tessuto del Cordone ombelicale. Il kit di raccolta deve essere conservato a temperatura ambiante in accordo con le istruzioni incluse nel kit. 3.2 Following Our receipt of Your payment of the initial fee specified in the Fees Schedule, You will be provided with a kit to collect the Maternal Blood, Cord Blood and/or Cord Tissue. The collection kit must be stored at room temperature in accordance with the instructions in the kit. 3.3 Lei dovrà organizzarsi affinché un operatore sanitario effettui il prelievo del Sangue materno, del Sangue del Cordone ombelicale e/o del Tessuto del Cordone ombelicale utilizzando il kit che Le è stato fornito in base alle Condizioni dell'art. 3.2 ed in conformità con le istruzioni contenute nel kit. 3.3 You must arrange for a health care professional to collect the Maternal Blood, Cord Blood and/or Cord Tissue using the kit provided to You under Condition 3.2 in accordance with the instructions in the kit. 4. INVIO PRESSO DI NOI DEL SANGUE MATERNO, DEL SANGUE DEL CORDONE E/O DEL TESSUTO DEL CORDONE 4. SENDING THE MATERNAL BLOOD, CORD BLOOD AND/OR CORD TISSUE TO US 4.1 Istruzioni per il trasporto del Sangue materno, del Sangue del Cordone ombelicale e/o del Tessuto del Cordone ombelicale ai Nostri laboratori dopo il prelievo, sono incluse nel kit che riceverà in base alla Condizione 3.2. Tale sangue e/o tessuto verranno utilizzati solamente allo scopo di permetterci di fornire a Lei i Nostri Servizi. 4.1 Instructions for the transportation of the Maternal Blood, Cord Blood and/or Cord Tissue to Our laboratories after collection are included with the kit you receive as per condition 3.2. This blood and/or tissue will be used solely to allow Us to provide You with Our Services. 4.2 È molto importante rispettare scrupolosamente tutte le Nostre istruzioni. Il mancato rispetto di una sola delle istruzioni fornite, potrebbe rendere il Sangue del Cordone ombelicale e/o il Tessuto del Cordone ombelicale inidonei per il trattamento e/o per la conservazione o per un futuro utilizzo. 4.2 It is very important to comply with all Our instructions. Non compliance with any of Our instructions could render the Cord Blood and/or Cord Tissue unsuitable for processing and/or storage, or for later use 5. ANALISI DEL SANGUE MATERNO DA NOI RICHIESTE 5. REQUIRED MATERNAL BLOOD TESTS 5.1 Lei dovrà ad attenersi alle Nostre richieste di effettuare tutte le analisi del sangue definite nella Scheda di Analisi del Sangue materno da Noi richieste. 5.1 You must comply with Our requirements by undergoing all of the blood tests stipulated in the Required Maternal Blood Tests Schedule. 5.2 Le analisi del sangue specificate in precedenza sono effettuate al solo scopo di consentirci di valutare l idoneità dei Campioni per la conservazione. Non interpreteremo, non valuteremo e non utilizzeremo i risultati di tali analisi del sangue per ragioni diverse da quelle qui espresse. 5.2 The blood tests specified above are undertaken for the sole purpose of enabling Us to assess the suitability of the Samples for storage. We will not interpret, assess or use the results of any such blood test for any purpose other than stated hereabove. 5.3 Qualora: 5.3 If: Lei non rispettasse una o più istruzioni fra quelle da noi fornite nelle Condizioni 3 o 4; You fail to comply with any of Our instructions provided under Condition 3 or 4; Lei non rispettasse le nostre raccomandazioni sulla base della Condizione 5.1; oppure You fail to comply with Our requirement under Condition 5.1; or - 7 -

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