Global Guidelines for prevention of surgical site infection 2016

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1 Le linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico: Global guidelines for prevention of surgical site infection WHO e Guideline for Prevention of Surgical Site infection CDC. Luca Arnoldo Accreditamento, gestione del rischio clinico e valutazione delle performance, Azienda Sanitaria Universitaria Integrata Udine Rete Cure Sicure FVG

2 Global Guidelines for prevention of surgical site infection 2016 Queste linee guida si basano su: le evidenze scientifiche presenti prospettiva globale: Paesi a basso medio reddito e ad alto reddito valutazione tra benefici e rischi livelli di qualità di evidenza valutazione dell impatto sui costi e sulle risorse

3 Global Guidelines for prevention of surgical site infection 2016 Le linee guida sono state sviluppate seguendo la seguente metodologia: Identificazione dei topic e sviluppo attraverso la metodica PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcomes) Recupero delle evidenze scientifiche e L analisi di ogni topic attraverso una revisione sistematica Valutazione delle evidenze Formulazione delle raccomandazioni da parte di un gruppo di esperti globali

4 Valutazione delle raccomandazioni Livello delle raccomandazioni: Strong (raccomandate): il panel di esperti ha valutato che i benefici sono assolutamente maggiori dei rischi: sono state considerate quelle adattabili ad essere implementate nella maggior parte delle situazioni e quindi i pazienti dovrebbero riceverle nel loro percorso assistenziale Conditional (condizionale): il panel di esperti valutato che i benefici probabilmente sono maggiori dei rischi: occorre intraprendere un processo decisionale più strutturato sulla base della consultazione con gli stakeholder il coinvolgimento dei professionisti sanitarie e dei pazienti Nessuna evidenza

5 Valutazione delle raccomandazioni Qualità delle evidenze Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation* 1. Alta sicurezza che l effetto reale sia molto simile a quello stimato 2. Moderata sicurezza che l effetto reale sia molto simile a quello stimato, anche se permane la possibilità che sia diverso 3. Bassa (limitata) sicurezza dell effetto stimato, l effetto reale potrebbe essere diverso da quello stimato 4. Molto bassa sicurezza dell effetto stimato, l effetto reale è probabile che sia diverso da quello stimato *Balshem H et al. J Clin Epidemiol. 2011;64(4): Guyatt G et al. J Clin Epidemiol.2011;64(4):

6 Valutazione delle raccomandazioni Sono stati analizzati 26 tematiche: 9 pre-operatore 14 intra-operatorie 3 post-operatorie Sono state formulate 29 raccomandazioni: 9 fortemente raccomandate 6 condizionate ma con moderata qualità delle evidenze 14 condizionate con bassa/molto bassa qualità delle evidenze

7 CDC 2016 Linee guida che si pongono l obiettivo di rivedere alcuni punti delle precedenti per rivalutarli sulle base delle evidenze disponibili. Alcune raccomandazioni non sono presenti ma rimangono di importanza focale poiché in molti casi la conferma di quelle del 1999 è già stata ottenuta in altre revisioni Parte dedicata agli interventi di artroprotesi

8 CDC 2016 IA: raccomandazioni forti supportate da evidenze da alte a moderate IB: raccomandazioni forti supportate da evidenze basse o da pratiche accettate IC: raccomandazioni forti richieste da enti II: raccomandazioni deboli supportate da letteratura

9 Raccomandazioni Analisi delle raccomandazioni: Pre-operatorie Intra-operatorie Post-operatorie

10 Pre-operatorie Preparazione del paziente Far lavare il paziente (doccia o bagno) con sapone semplice o antibatterico (CDC IB WHO condizionale moderate evidenze) Effettuare la bonifica nasale tramite utilizzo di mupirocina associata o meno a lavaggio del corpo con clorexidina gluconato dei pazienti sottoposti a chirurgia cardiotoracica e ortopedica di cui si conosca lo stato di portatore di S. aureus (WHO raccomandato) e di considerare la possibilità (dati epidemiologici, rischio per il paziente e di possibilità economiche) di effettuarla per i pazienti portatori sottoposti qualsiasi tipo di chirurgia (WHO condizionale evidenze moderate)

11 Pre-operatorie Preparazione del paziente La preparazione meccanica dell intestino non deve essere mai effettuata da sola (senza l associazione di antibiotici via orale) nei pazienti sottoposti a chirurgia del colon-retto (WHO raccomandato) ma in combinazione con la somministrazione orale di antibiotici (profilassi peri-operatoria va comunque fatta se richiesta) (WHO condizionale evidenze moderate) Identificare e trattare tutte le infezioni non correlate al sito chirurgico prima di interventi in elezione ed eventualmente posticipali fino a quando l'infezione non si è risolta (CDC IA) Incoraggiare il paziente all astinenza dal fumo almeno nei trenta giorni che precedono l intervento (CDC IB) Non è necessario l utilizzo di plasma ricco di piastrine autologo (CDC II)

12 Pre-operatorie Preparazione del paziente Non sospendere i farmaci immunosoppressori prima dell intervento (WHO condizionale evidenze basse) Possibilità di prendere in considerazione la somministrazione orale o enterale di formule multi-nutrienti per i pazienti sottopeso che si sottopongono a interventi di chirurgia maggiore (WHO condizionale evidenze basse)

13 Pre-operatorie Preparazione del sito La tricotomia non deve mai essere effettuata a meno che non sia assolutamente necessario; in questo caso procedere tramite l utilizzo di un clipper prima dell intervento. L utilizzo di rasoi deve essere assolutamente evitato (CDC IA, WHO raccomandato) Antisepsi della cute deve essere effettuata con agente antisettico a base alcolica (CDC IA) in particolare clorexidina gluconato in base alcoolica (WHO raccomandato) Assicurarsi che la cute intorno al sito dell'incisione sia priva di contaminazione grossolana prima di eseguire l antisepsi (CDC IB)

14 Pre-operatorie Preparazione del sito Non applicare agenti antibatterici (pomate, unguenti etc.) sul sito di incisione (CDC IB) Sigillanti antibimicrobici non dovrebbero essere usati (CDC II, WHO condizionale basse evidenze) Non è necessario l uso di teli da incisione adesivi in plastica con o senza proprietà antimicrobiche per la prevenzione delle ISC (CDC II, WHO condizionale basse evidenze)

15 Pre-operatorie Antibioticoprofilassi Somministrare nell adulto la corretta profilassi peri-operatoria secondo le linee guida (CDC IB, WHO raccomandato) La somministrazione della profilassi peri-operatoria deve avvenire entro i 120 minuti precedenti l incisione (considerare l emivita del farmaco: più breve è più la somministrazione deve essere vicina al momento dell incisione) (CDC IB, WHO raccomandato) La profilassi operatoria, negli interventi pulito e pulitocontaminati non deve essere prolungata dopo la fine dell intervento (CDC IA, WHO raccomandato) La somministrazione della profilassi peri-operatoria nei parti cesarei prima dell incisione della cute (CDC IA)

16 Pre-operatorie Preparazione del personale Effettuare un adeguato lavaggio chirurgico delle mani tramite l utilizzo di un idoneo sapone antimicrobico e acqua o con un idonea soluzione idroalcolica prima di indossare i guanti sterili (CDC IB, WHO raccomandato) Indossare una mascherina chirurgica che copra completamente la bocca e il naso quando si entra in sala operatoria se un'operazione sta per iniziare o è già in corso, o se sono esposti strumenti sterili. Indossare la maschera per tutta l'operazione. (CDC IB)

17 Pre-operatorie Preparazione del personale Indossare un copricapo nuovo, monouso o sottoposto a lavaggio ospedaliero ospedaliero, quando si entra nella sala operatoria. Assicurarsi che copra completamente tutti i capelli e tutti i peli facciali non coperti dalla maschera chirurgica. (CDC IB) Indossare guanti sterili se si fa parte dell'équipe chirurgica «lavata». Indossare guanti sterili dopo aver indossato un camice sterile. (CDC IB) Usare camici e teli chirurgici che resistono alla penetrazione di da parte di materiale umido. (CDC IB) Cambiare le divise visibilmente sporche, contaminate e/o da sangue o altri materiali potenzialmente infettivi (CDC IB)

18 Intra-operatorie Struttura Garantire la pressione positiva nella sala rispetto agli spazi adiacenti, e garantire gli adeguati ricambi d aria, il flusso, la temperatura, l umidità secondo quelle che sono le disposizioni (CDC IB) Sterilizzazione degli strumenti in accordo con le linee guida (CDC IB) Non è necessario praticare pulizie speciali o chiudere la sala dopo interventi dopo contaminati o sporchi (CDC IB) Effettuare la sterilizzazione rapida solo per gli strumenti che devono essere utilizzatisubito sul paziente (es. per riutilizzare un presidio inavvertitamente caduto). Non usare lasterilizzazione rapida per motivi di convenienza, come un alternativa all acquisto di set aggiuntivi di strumenti o per risparmiare tempo (CDC IB) Non è necessario per la chirurgia artroprotesica l utilizzo di sistemi di ventilazione a flusso laminare (WHO condizionato evidenze basse)

19 Intra-operatorie Aderire ai principi di tecnica asettica (CDC IA) Garantire ai pazienti adulti sottoposti ad anestesia generale con intubazione endotracheale una frazione inspirata di O 2 (FiO2) dell 80% e, se possibile, anche nell'immediato post-operatorio per 2-6 ore (CDC IA, WHO raccomandato) e mantenere una adeguata normovolemia (CDC IA, WHO condizionale evidenze) basse Mantenere la normotermia (CDC IA, WHO condizionale evidenze moderate) Se si deve applicare un drenaggio, utilizzarlo chiuso ad aspirazione ed applicarlo attraverso una diversa incisione lontana da quella operatoria (CDC IB) Garantire un controllo glicemico peri-operatorio (WHO condizionale evidenze basse) sotto i 200 mg/dl (CDC IA) nei pazienti con o senza diabete

20 Intra-operatorie Considerare l utilizzo delle suture antibatteriche con triclosan indipendentemente dal tipo di intervento chirurgico (CDC II, WHO condizionale evidenze moderate) Considerare la possibilità di poter irrigare il tessuto sottocutaneo o profondo con soluzione acquosa di iodio povidone nelle ferite pulite, pulite-contaminate (non nelle contaminate o sporche CDC II) prima della sutura (CDC II, WHO condizionale evidenze basse) ma non con agenti antibiotici (WHO condizionale evidenze basse). Utilizzare sia i teli e i camici sterili monouso non tessuti che quelli riutilizzabili (WHO condizionale moderato)

21 Intra-operatorie Considerare la possibilità (valutando necessità, disponibilità e costi) di utilizzare protettori per le ferite pulito-contaminate, contaminate e sporche negli interventi di chirurgia addominale (WHO condizionale evidenze basse) Considerare la possibilità di utilizzare la terapia profilattica a pressione negativa nei pazienti adulti per la chiusura primaria delle ferite ad alto rischio (scarsa perfusione etc ) compatibilmente con le risorse a disposizione (WHO condionaleevidenze basse)

22 Post-operatorie Proteggere la ferita con una medicazione sterile per ore (CDC IB), non è necessario utilizzare medicazioni avanzate (WHO condizionale evidenze basse) Effettuare igiene delle mani prima e dopo il cambio della medicazione (CDC IB) Non continuare la profilassi antibiotica in presenza di drenaggi (CDC IA, WHO condizionale evidenze basse) estrarre i drenaggi sulla base delle indicazione cliniche (WHO condizionale evidenze molto basse)

23 Conclusioni Per prevenire le ISC e le ICA in generale ci vuole un processo che includa: formazione degli operatori; la sorveglianza e la diffusione dei dati; l applicazione delle raccomandazioni basate sulle evidenze ed degli eventuali bundle