Infezioni correlate all assistenza: prevenzione e controllo delle infezioni da Clostridium Difficile. Precauzioni di isolamento Silvia Bagnato

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1 Università di Torino Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia Infezioni correlate all assistenza: prevenzione e controllo delle infezioni da Clostridium Difficile Precauzioni di isolamento Silvia Bagnato

2 Strategie per la sorveglianza e il controllo Approccio omnicomprensivo, fondato su evidenze scientifiche, al fine di: - Ridurre la disseminazione delle spore - Prevenire i casi secondari - Minimizzare i fattori di rischio prevenibili ATTRAVERSO

3 Strategie per la sorveglianza e il controllo 1. Rapida identificazione del caso 2. Igiene delle mani 3. Isolamento e precauzioni da contatto 4. Disinfezione ambientale 5. Politica antibiotica 6. Educazione

4 DALLA TEORIA ALLA PRATICA La letteratura fornisce preziosi suggerimenti per facilitare l adozione di raccomandazioni scientifiche:... raccomandazioni chiare, specifiche, basate su prove di efficacia, non dovrebbero richiedere grossi cambiamenti alla routine esistente,... considerare fattori ostacolanti e favorenti... Ballini L. Linee guida per la pratica clinica. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2004 Foxcroff D, ColenR. Organization infrastructures to promote evidence based nursing practice (Review). The Cochrane Collaboration, 2005

5 LE RACCOMANDAZIONI: Categorie I A IB Misura fortemente raccomandata per l implementazione e fortemente supportata da studi sperimentali,clinici o epidemiologici ben disegnati Misura fortemente raccomandata per l implementazione e fortemente supportata da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e da un forte razionale teorico IC Misure richieste da regolamenti statali o federali (possono variare in diversi stati o regioni) II Misure suggerite per l implementazione e supportate da studi clinici o epidemiologici oppure da un razionale teorico Assenza di raccomandazioni: tema non risolto. Include pratiche per le quali non esistono evidenze o sulla cui efficacia non è stato possibile raggiungere un consenso tra gli esperti

6 LE RACCOMANDAZIONI: Livelli di evidenza 1a Prove ottenute da revisioni sistematiche di studi clinici controllati omogenei 1b Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato 1c Prove da studi che hanno come outcome tutto o nulla (all-or-none) 2a Prove ottenute da revisioni sistematiche di studi di coorte omogenei. 2b Prove ottenute da un singolo studio di coorte (inclusi studi clinici randomizzati controllati di bassa qualità (es. < 80% follow-up) 2c Prove da ricerche di risultato; studi ecologici 3a Prove da revisioni sistematiche di studi caso-controllo omogenei 3b Prove da un solo studio caso-controllo 4 Prove da serie di casi (e da studi di coorte e caso-controllo di non buona qualità). 5 Prove da opinioni di esperti senza una revisione critica ed esplicita della letteratura o basate sulla fisiologia,ricerca di base o principi primi

7 TEMPESTIVITA E vivamente raccomandato che le precauzioni per il C. Difficile vengano implementate in base alla presenza di sintomi, senza attendere i risultati dei test

8 SISTEMAZIONE DEL PAZIENTE RACCOMANDAZIONE I pazienti con CDAD rappresentano una potenziale fonte di diffusione del patogeno, pertanto, quando possibile, devono essere allocati in stanze singole. Riservare, ai pazienti con diarrea, un servizio igienico dedicato. Assegnare una comoda personale al paziente con CDAD CATEGORIA IB IB LIVELLI DI EVIDENZA 1b,2b 1b

9 SISTEMAZIONE DEL PAZIENTE RACCOMANDAZIONE Se non è possibile effettuare l isolamento in stanza singola, si deve adottare l isolamento in coorte. Se vi è scarsa capacità di ricezione, considerare l opportunità di isolare i pazienti in un reparto dedicato o utilizzare una unità di isolamento per la coorte I pazienti ricoverati nella coorte devono essere gestiti dal personale in modo dedicato per minimizzare il rischio di infezioni crociate ad altri pazienti CATEGORIA IB IB LIVELLI DI EVIDENZA 1b,2b 1b,4

10 DALLA TEORIA ALLA PRATICA PAZIENTE DEAMBULANTE: 1. Camera singola con servizio igienico 2. Se camera singola non disponibile: servizio igienico della camera viene riservato al paziente con CDAD 3. Isolamento per coorte 4. Comoda personale (localizzazione, trattamento) PAZIENTE ALLETTATO: 1. Padella monouso o da trattare in lavapadelle 2. Pannoloni (smaltire nei RS RI)

11 DALLA TEORIA ALLA PRATICA VANTAGGI DELLA COORTE Personale dedicato alla coorte/unità operativa con pazienti CD posseggono: maggiore esperienza nella cura dei casi trattati; l adesione ai protocolli di pulizia può essere più facilmente agevolata in aree separate; i materiali sono utilizzati esclusivamente in una coorte; localizzare la contaminazione ambientale in una area circoscritta della struttura sanitaria.

12 INDUMENTI PROTETTIVI RACCOMANDAZIONE Gli operatori devono indossare guanti nei contatti con pazienti con CDAD; questo include i contatti con fluidi corporei e/o superfici ambientali potenzialmente contaminate (es. quelle ad immediata vicinanza del paziente). Nell assistenza al paziente con diarrea si devono sempre usare guanti e sovra camici. CATEGORIA IB IB LIVELLI DI EVIDENZA 1b, 2b 1a,1b,4

13 DALLA TEORIA ALLA PRATICA Utilizzare guanti e sovracamice con maniche lunghe I guanti e una corretta igiene delle mani forniscono protezione e riducono il rischio di trasmissione. Rimuovere prontamente i guanti dopo l utilizzo PRIMA di toccare superfici non contaminate Indossare DPI per ogni contatto con il paziente e/o l ambiente (superfici di facile contaminazione)

14 DALLA TEORIA ALLA PRATICA Attenzione alla dispersione di microrganismi contaminanti nell ambiente (evitare contatto tra mani guantate e superfici,..) Concentrare attività assistenziali in momenti ben definiti della giornata

15 USO DI DISPOSITIVI MEDICI RACCOMANDAZIONE I dispositivi medici quali lo sfigmomanometro devono essere dedicati ad un singolo paziente Il termometro deve essere di uso personale Subito dopo l impiego su un paziente con CDAD tutti i dispositivi/materiali riutilizzabili devono essere puliti e disinfettati con un disinfettante attivo sulle spore di CD L uso di materiali monouso deve essere preso in considerazione in tutti i casi in cui è possibile CATEGORIA IB IA IB IB LIVELLI DI EVIDENZA 1b,4 1b,2b 1b,2c,4 1b,4

16 DALLA TEORIA ALLA PRATICA Utilizzare preferibilmente materiale monouso (sfigmomanometro con bracciale monouso, termometro timpanico,padella pappagallo, ), da eliminare subito dopo l impiego in contenitori posti all interno della stanza Attenta gestione (pulizia e disinfezione) del materiale condiviso con altri pazienti

17 RACCOMANDAZIONE IGIENE DELLE MANI Oltre all utilizzo dei guanti, è raccomandata una meticolosa igiene delle mani con acqua e sapone da parte di tutto lo staff dopo ogni contatto con pazienti con diagnosi sospetta o confermata di CDAD e dopo ogni contatto con fluidi corporei o con superfici ambientali potenzialmente contaminate CATEGORIA IB LIVELLI DI EVIDENZ 2a, A 2b, 2c,4 L azione fisica di frizionamento e risciacquo (lavaggio mani) è l unico modo per rimuovere le spore. Il lavaggio delle mani con acqua e sapone è inoltre raccomandato dopo la rimozione di guanti e sovracamici utilizzati in corso di assistenza ai singoli pazienti IB 2a, 2b, 2c,4

18 IGIENE DELLE MANI RACCOMANDAZIONE Non vi sono indicazioni sull utilizzo di saponi contenenti sostanze antisettiche Il frizionamento con soluzioni alcoliche non deve essere usato come unica modalità di igiene delle mani quando si assistono pazienti con sospetta o accertata infezione da CD. CATEGORIA Questione non risolta IB LIVELLI DI EVIDENZA 2c 2b, 2c

19 DALLA TEORIA ALLA PRATICA Tre tipologie di intervento: 1. Strutturale: verificare se la dotazione/localizzazione di lavandini è idonea per implementare la procedura nella stanza 2. Procedurale: definire quando e con quali prodotti lavare le mani. Attenzione al tempo e alla corretta procedura

20 DALLA TEORIA ALLA PRATICA QUANDO? Prima e dopo ogni contatto con il paziente Passando da una procedura assistenziale ad un altra dello stesso paziente Dopo contatto con l ambiente di assistenza del paziente (unità del malato: letto, comodino, testaletto,pulsante di chiamata..) e con tutte le superfici dei servizi igienici Dopo contatto con materiali potenzialmente contaminati Dopo la rimozione dei guanti Prima di lasciare la stanza

21 DALLA TEORIA ALLA PRATICA CON QUALI PRODOTTI? Il C. difficile può essere presente allo stato vegetativo e/o di spora e i ceppi tossigeni sono i maggiori produttori di spore. Gli antisettici hanno spettro d azione limitato e agiscono solo sulle forme vegetative. Per questo l igiene delle mani dopo contatto con il paziente / con materiali potenzialmente contaminati deve essere effettuata mediante lavaggio con: - acqua e sapone/detergente liquido - acqua e detergente antisettico

22 La frizione alcolica? Non ha indicazione prioritaria poiché l alcool è efficace sulle forme vegetative ma NON sulle spore. E TUTTAVIA INDICATA: Prima di calzare i guanti per contatto con paziente/ambiente Dopo aver tolto i guanti se non vi è la disponibilità di un lavandino

23 DALLA TEORIA ALLA PRATICA 3. Formativo /informativo/educativo circa i comportamenti: rivolto al personale, pazienti, visitatori,...

24 DURATA DELL ISOLAMENTO RACCOMANDAZIONE Le precauzioni di isolamento possono essere revocate dopo 48 ore di assenza di sintomi e dopo il normalizzarsi della peristalsi intestinale CATEGORIA II LIVELLI DI EVIDENZ 4A

25 DALLA TEORIA ALLA PRATICA Trasferimento dei pazienti Deve essere ridotto al minimo; Limitare gli spostamenti alle sole necessità diagnosticoterapeutiche; Avvisare il personale della struttura presso la quale il paziente viene trasportato e dotare i pazienti incontinenti di dispositivi atti ad impedire la contaminazione ambientale di feci; Comunicare al personale addetto al trasporto le condizioni del paziente affinché i dispositivi utilizzati per il trasporto vengano puliti e disinfettati dopo il loro utilizzo; In caso di trasferimento ad altra struttura, anche dopo la risoluzione, è importante la segnalazione per la sorveglianza di recidive

26 DALLA TEORIA ALLA PRATICA Abbiamo fatto tutto???

27 S I D Protocollo mnemonico Sospetto: in assenza di altra potenziale causa di diarrea, sospettare una origine infettiva Isolamento: ove possibile, isolare il paziente in stanza singola, attivare le precauzioni da contatto in aggiunta a quelle standard e consultare il CIO Dispositivi di protezione individuale/mezzi di barriera: utilizzare guanti monouso e sovracamici con maniche lunghe per tutti i contatti con il paziente e l ambiente che lo circonda I T Igiene delle mani: dopo ogni contatto con il paziente e l ambiente che lo circonda effettuare un accurato lavaggio con acqua e sapone/detergente antisettico. Prima del contatto l igiene delle mani può essere effettuata anche con frizione alcolica. Test: eseguire nel più breve tempo possibile il test per la ricerca della tossina

28 PRECAUZIONI DA CONTATTO PRIMA DI ENTRARE NELLA STANZA DI DEGENZA: Lavare le mani con acqua e sapone/detergente antisettico oppure effettuare frizione alcolica Indossare i guanti monouso Indossare il sovracamice Parenti e visitatori sono invitati a consultare il personale infermieristico dell Unità Operativa

29 ... altri strumenti... Formazione al personale, ai pazienti, ai visitatori,... Audit Procedura Aziendale che specifichi le misure di prevenzione da adottare immediatamente in caso di nota/sospetta CDAD

30 Conclusioni... LA PREVENZIONE COME PIETRA MILIARE... Interventi semplici ma tempestivi Necessità di coordinamento tra diversi soggetti istituzionali Collaborazione di gruppi multiprofessionali e multidisciplinari

31 Grazie per l attenzione! l perché dall esperienza si costruisca sapere occorre la consuetudine a meditare su ciò che accade Mortari L. Apprendere dall esperienza, Roma: Carrocci, 2003