Il protocollo per la gestione delle infezioni da Clostridium difficile in ospedale: quali aspetti considerare

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1 Il protocollo per la gestione delle infezioni da Clostridium difficile in ospedale: quali aspetti considerare Milano, 28 aprile 2014 Azienda Ospedaliera-Polo Universitario L. Sacco

2 Infezione da C.difficile Associata a cure/assistenza sanitaria nel 94% dei casi MMWR March 9, 2012

3 Infezioni nosocomiali da C.difficile Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections Magill S et al. N Engl J Med 2014;370: ospedali 11,282 pazienti 504 HCAI (4.0%) in 452 pazienti: polmonite (21.8%), infezioni sito chirurgico (21.8%), infezioni gastrointestinali (17.1%). Stimati 648,000 pazienti con 721,800 HCAI negli ospedali per acuti americani nel Le infezioni associate a device, tradizionalmente al centro dei programmi di prevenzione delle HCAI, rappresentavano il 25.6%. Clostridium difficile era il più frequente patogeno riportato (responsabile del 12.1% delle HCAI)..

4 Multistate Point-prevalence survey of health care-associated infections Magill S et al. N Engl J Med 2014;370:

5 Impatto delle infezioni da Clostridium difficile sui costi sanitari Incremental cost estimates (US): $2,871 - $4,846 per case for primary CDI $13,655 - $18,067 per case for recurrent CDI $6,242 - $90,664 in special populations (D, surgery, ICU) Incremental cost estimates (non-us): $5,243 - $8,570 per case for primary CDI $13,655 per case for recurrent CDI L aumento dei costi è in larga parte attribuibile all aumento della durata della degenza. I costi elevati giustificano l'utilizzo di risorse aggiuntive per la prevenzione e il controllo della CDI. Ghantoji SS et al., Journal of Hospital Infection.2010; 74:

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7 Le infezioni da C. difficile sono in molti casi prevenibili Reduction in hospital-onset CDI rates Illinois, Massachusetts, and New York, May 2008-October 2011 Period Patients days Rate Rate ratio Pooled baseline Pooled post 4,068,538 3,983, ( ) 7.5 ( ) 0.80 ( ) MMWR March 9, 2012 Riduzione del 20% dei casi di CDI in un periodo di circa 21 mesi in tre Stati che hanno adottato un programma di prevenzione

8 Prevenzione/controllo delle infezioni da C.difficile Concetti chiave La CDI è associata principalmente all'uso di antibiotici I due principali serbatoi di C. difficile sono i pazienti con infezione (sintomatica o asintomatica) e gli oggetti inanimati contaminati. C. difficile può sopravvivere a lungo nell ambiente ospedaliero. La forma vegetativa muore rapidamente (generalmente entro 24 ore, al di fuori del colon), ma le spore possono persistere per molti mesi e sono resistenti a misure di pulizia e disinfezione standard. Il livello di contaminazione ambientale da spore di C. difficile è proporzionale alla gravità della malattia nel paziente. I pazienti e/o gli operatori sanitari possono trasmettere e/o acquisire C. difficile dal contatto (MANI!) con superfici contaminate sia da forme vegetative, sia da spore.

9 Strategie per la prevenzione e controllo delle infezioni da C.difficile

10 Misure di controllo per limitare la diffusione di Clostridium difficile : diagnosi tempestiva European C. difficile Infection Control Group and the European Centre for Disease Prevention and Control, 2008 Effettuare prontamente i test per CD in tutti i casi di diarrea nosocomiale e in tutti i pazienti che giungono all ospedale per diarrea Non reiterare l esecuzione dei test una volta fatta la diagnosi Ripetere i test solo nel caso in cui si sospetti una recidiva Effettuare i test solo su campioni di feci diarroiche Non effettuare test a conferma della guarigione Conservare campioni per eventuale tipizzazione, in particolare in presenza di epidemia e casi di malattia grave IA

11 Misure di controllo per limitare la diffusione di Clostridium difficile: la sorveglianza European C. difficile Infection Control Group and the European Centre for Disease Prevention and Control, 2008 Assicurare la sorveglianza di routine di CDI Determinare l incidenza di CDI revisionando i risultati dei test microbiologici Definire un valore soglia dell incidenza di CDI che faccia partire interventi addizionali di controllo delle infezioni Assicurare diagnostica rapida e appropriata di pz con diarrea (specie se associata ad uso di ATB) Allerta per modifiche di tassi, complicazioni e gravità di CDI (che può indicare l introduzione di nuovi ceppi) Non definito

12 Misure di controllo per limitare la diffusione di Clostridium difficile: formazione/informazione European C. difficile Infection Control Group and the European Centre for Disease Prevention and Control, 2008 Chiunque entri nella stanza/ambiente del paziente (compreso il personale e i visitatori) deve essere educato su caratteristiche cliniche, modalità di trasmissione ed epidemiologia della CDI IA

13 Misure di controllo per limitare la diffusione di Clostridium difficile: precauzioni per l isolamento European C. difficile Infection Control Group and the European Centre for Disease Prevention and Control, 2008 Pz con CDI costituiscono una fonte di diffusione del patogeno e vanno isolati in stanza singola (se possibile) Fornire un bagno (o comoda) dedicato per pz con CDI Se non è possibile l isolamento in stanza singola intraprendere isolamento x coorte. Se impossibile, valutare l utilizzo di un reparto intero per l isolamento x coorte I pazienti in isolamento x coorte vanno assistiti da staff dedicato per minimizzare il rischio di infezione crociata ad altri pz L isolamento precauzionale può essere interrotto 48 h dopo la risoluzione dei sintomi (alvo normale) II

14 Misure di controllo per limitare la diffusione di Clostridium difficile: igiene delle mani European C. difficile Infection Control Group and the European Centre for Disease Prevention and Control, 2008 E raccomandato, oltre all uso dei guanti, il lavaggio meticoloso delle mani con acqua e sapone dopo contatto con il paziente, materiale biologico, superifici ambientali potenziale contaminazione. L azione fisica di frizione e risciacquo è l unico modo per rimuovere le spore dalle mani. Il lavaggio delle mani deve essere eseguito dopo rimozione di guanti e camice. Non esistono raccomandazioni sul sapone antisettico da preferire Il lavaggio delle mani con soluzione alcolica non deve essere l unico metodo di lavaggio Non definito

15 Il frizionamento con soluzioni alcoliche non deve essere usato come unica modalità di igiene delle mani quando si assistono pazienti con ICD accertata o sospetta

16 Oughton M. et al. The 47th Annual ICAAC Meeting. Sept , 2007, Chicago, IL.

17 C O R R E T T O!

18 Misure di controllo per limitare la diffusione di Clostridium difficile: indumenti protettivi European C. difficile Infection Control Group and the European Centre for Disease Prevention and Control, 2008 Il personale sanitario deve usare i guanti nel contatto con pz con CDI (incluso il contatto con sostanze biologiche e con l ambiente contaminato nelle vicinanze del pz) Vanno sempre usati camici o grembiuli nella gestione dei pz con CDI e diarrea

19 CORRETTO!

20 Misure di controllo per limitare la diffusione di Clostridium difficile: impiego di dispositivi medici/attrezzature European C. difficile Infection Control Group and the European Centre for Disease Prevention and Control, 2008 Va usato strumentario medico (come sfigmomanometri) dedicato x singolo pz Tutto lo strumentario va pulito e disinfettato accuratamente dopo l uso con agenti sporicidi Usare termometri personali e non usare termometri elettronici con guaine monouso Usare sempre materiale monouso dove è possibile IA

21 Misure di controllo per limitare la diffusione di Clostridium difficile: disinfezione ambientale European C. difficile Infection Control Group and the European Centre for Disease Prevention and Control, 2008 Eseguire una disinfezione ambientale regolare delle stanze usando agenti sporicidi (preferito il cloro, almeno 1000 p.p.m.) I reparti vanno puliti regolarmente (almeno 1 volta al dì), concentrandosi sulle superfici toccate di frequente Il personale di pulizia va avvisato subito quando si verifica una contaminazione fecale dell ambiente, per un intervento rapido. Bagni e strumenti come comode e padelle devono essere puliti scrupolosamente. Comode e padelle pulite vanno asciugate Dopo la dimissione del pz, la stanza va pulita e disinfettata completamente

22 High touch surfaces and items

23 Disinfezione ambientale: alcune note I disinfettanti comunemente utilizzati in ambiente sanitario (sali di ammonio quaternari e polifenoli) non sono sporicidi (alcuni preparati possono anzi favorire la sporulazione) Anche se molti germicidi registrati dall EPA sono efficaci sulle forme vegetative di C. difficile, solo i disinfettanti a base di cloro ad alta concentrazione uccidono le spore. Vi sono tuttavia problemi connessi con l'uso di soluzioni di cloro ad alte concentrazioni, quali la corrosione nel tempo delle apparecchiature e delle superfici e possibili reazioni respiratorie negli operatori. La sanificazione ambientale mediante l azione fisica della pulizia e la disinfezione con germicidi comuni è in grado di diluire la concentrazione di spore ed è accettabile in assenza di un focolaio epidemico.

24 Misure di controllo per limitare la diffusione di Clostridium difficile: misure specifiche in corso di epidemie European C. difficile Infection Control Group and the European Centre for Disease Prevention and Control, 2008 Il gruppo di controllo delle infezioni va sempre avvisato quando c è un aumento dei casi di CDI e della loro gravità In caso di epidemie di CDI vanno intensificate tutte le misure igieniche Rivedere gli standard di pulizia ambientale per garantire alta qualità e frequenza di decontaminazione. Se possibile individuare un team dedicato per le stanze dei pz con CDI Rivalutazione dei comportamenti prescrittivi degli antibiotici, con enfasi sull uso degli agenti ad alto rischio (es. cefalosporine, fluorochinoloni e clindamicina) II

25 Misure di controllo per limitare la diffusione di Clostridium difficile: misure specifiche in corso di epidemie European C. difficile Infection Control Group and the European Centre for Disease Prevention and Control, 2008 Conservare campioni di feci da tutti i pz con CDI per colture (in laboratori locali o di riferimento) ed eventuale tipizzazione (idealmente con metodi molecolari) Adottare politiche di ricovero/distribuzione/ accorpamento dei pz per prevenire la trasmissione di C. difficile Se l epidemia continua nonostante l affidamento a staff dedicato, chiudere il reparto a nuovi ricoveri Se l epidemia continua nonostante tutte le misure precedenti, svuotare il reparto per una disinfezione ambientale x eliminare tutti i serbatoi di C. difficile II

26 Impact of a Reduction in the Use of High-Risk Antibiotics on the Course of an Epidemic of Clostridium difficile Included fluorquinolones, 2nd and 3rd generation ceph., clinda, and macrolides Valiquette L. et al. Clin Infect Dis. 2007; 45: S112-S121

27 Misure di controllo per limitare la diffusione di Clostridium difficile: terapia antibiotica European C. difficile Infection Control Group and the European Centre for Disease Prevention and Control, 2008 In un paziente con CDI interrompere, se possibile, ogni terapia antibiotica che non sia indirizzata al trattamento di CD IA

28 Il buon uso degli antibiotici La terapia antibiotica (appropriata o inappropriata) è il principale fattore di rischio per la CDI. E inaccettabile mettere un paziente a rischio di CDI con trattamenti antibiotici inappropriati, i.e.: proseguire terapie antibiotiche ad ampio spettro pur avendo identificato un patogeno sensibile ad antibiotici con spettro più ristretto utilizzare antibiotici ad ampio spettro in pazienti con infezione non documentata utilizzare antibiotici ad ampio spettro per trattare una colonizzazione o una contaminazione

29 La stewardship è un processo integrato che si propone di controllare e indirizzare la somministrazione di antibiotici in un ospedale con la collaborazione di diverse figure professionali: il farmacista, l igienista, l infettivologo e microbiologo, e i clinici di varie discipline. La stewardship degli antimicrobici è oggi un problema prioritario di sanità pubblica per le importanti implicazioni cliniche ed economiche delle infezioni da batteri resistenti e da CD

30 Antimicrobial Stewardship Promuovere una filosofia comune: E molto meglio somministrare l antibiotico giusto alla dose corretta e al momento giusto, facendo guarire il paziente, che l antibiotico sbagliato a dosi inadeguate quando non serve, mettendolo a rischio di gravi complicanze e spendendo di più.