La prevenzione delle infezioni delle vie urinarie (IVU) nella. a permanenza

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1 Università Nostra Signora del Buon Consiglio Albania La prevenzione delle infezioni delle vie urinarie (IVU) nella pratica del cateterismo vescicale a permanenza Luisa Sodano Anno accademico Tirana, Elbasan Maggio

2 Scaletta Rilevanza delle IVU associate a catetere vescicale (CV) Patogenesi e fattori di rischio delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni per la prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Conclusioni 2

3 Scaletta Rilevanza delle IVU associate a catetere vescicale (CV) Patogenesi e fattori di rischio delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni per la prevenzione delle IVU associate CV a permanenza Conclusioni 3

4 Impatto delle IVU associate a CV (1) Le IVU sono tra le più frequenti infezioni correlate all assistenza (ICA): 1 IVU su 5 ICA nell indagine di prevalenza fatta nell Unione Europea (UE) nel negli ospedali per pazienti acuti Stima del numero di IVU/anno nell UE: Stima dell incidenza annuale di IVU nell UE: 1 IVU ogni 100 pazienti ospedalizzati European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of health-care associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; July

5 Impatto delle IVU associate a CV (2) Nei pazienti ospedalizzati il 70-80% delle IVU è attribuibile al CV a permanenza 1 Aumento di mortalità e morbosità 2 stime USA: morti/anno causa più importante di infezione secondaria del sangue con circa il 10% di mortalità 1 Lo E e altri. Strategies to prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in acute Care Hospitals: 2014 Update. ICHE 2014; 35 (5): Gould C e altri. Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections

6 Impatto delle IVU associate a CV (3) Aumento della durata della degenza di 2-4 giorni Aumento dei costi (stime USA: circa mezzo miliardo di dollari/anno) Utilizzo non necessario di antibiotici Prevenibilità: dal 17 al 69% delle IVU associate a CV si può prevenire Gould C e altri. Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections

7 Utilizzo del catetere vescicale a permanenza USA: 15-25% dei pazienti ospedalizzati 1 UE: 17% dei pazienti ospedalizzati 2 USA: 5% dei ricoverati nelle strutture di lungodegenza 1 Spesso il CV a permanenza è posizionato per indicazioni inappropriate 1 1 European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of health-care associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; July Gould C e altri. Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections

8 Scaletta Rilevanza delle IVU associate a catetere vescicale (CV) Patogenesi e fattori di rischio delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni per la prevenzione delle IVU associate CV a permanenza Conclusioni 8

9 Patogenesi delle IVU associate a catetere vescicale (CV) a permanenza 9

10 Patogenesi delle IVU associate a CV a permanenza I microrganismi possono entrare in due modi: 1. la contaminazione extraluminale può essere precoce, per inoculazione diretta al momento dell inserimento del catetere, o più tardiva, per risalita dal perineo dei microrganismi con azione capillare nel sottile film mucoso contiguo alla superficie esterna del catetere 10

11 Patogenesi delle IVU associate a CV a permanenza I microrganismi possono entrare in due modi: 2. la contaminazione intraluminale si verifica per reflusso dei microrganismi che arrivano nel lume del catetere a causa di rotture del circuito chiuso di drenaggio o per contaminazione delle urine nella sacca di raccolta 11

12 Patogenesi delle IVU associate a CV a permanenza Fonte dei microrganismi Endogena colonizzazione del meato, del retto, della vagina Esogena mani contaminate degli operatori sanitari durante l inserimento del catetere o la manipolazione del sistema di raccolta; attrezzature contaminate 12

13 Patogenesi delle IVU associate a CV a permanenza Formazione di biofilm da parte di patogeni urinari sulle superfici dei cateteri e dei sistemi di raccolta I batteri all interno del biofilm sono resistenti agli antimicrobici e alle difese dell ospite Fotografia al microscopio elettronico di batteri (stafilococco aureo) sulla superficie luminale di un catetere imbrigliati in una matrice di sostanze polimeriche extracellulari nota come biofilm 13

14 Fattori di rischio delle IVU associate a CV a permanenza basati sulle evidenze scientifiche IVU sintomatiche Cateterizzazione prolungata* Sesso femminile Età avanzata Immunodepressione Batteriuria (no sintomi/segni) Disconnessione del sistema di drenaggio* Carente addestramento professionale per l inserimento* Posizionamento del catetere al di fuori della sala operatoria Incontinenza Diabete Colonizzazione del meato Disfunzione renale Servizi di ortopedia/neurologia * Principali fattori di rischio modificabili 14

15 Scaletta Rilevanza delle IVU associate a catetere vescicale (CV) Patogenesi e fattori di rischio delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni per la prevenzione delle IVU associate CV a permanenza Conclusioni 15

16 Gould C e altri Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections

17 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Strategie di provata efficacia e dimostrata fattibilità (tutte di categoria IB) Inserire il CV a permanenza solo su indicazioni appropriate Lasciare il CV a permanenza solo per il tempo necessario Assicurarsi che solo operatori bene addestrati inseriscano e gestiscano il CV a permanenza Inserire il CV a permanenza con tecnica asettica e attrezzature sterili Dopo l inserimento asettico, mantenere il sistema di drenaggio chiuso Mantenere senza ostruzioni il flusso urinario Igiene delle mani e precauzioni standard e, se necessario, precauzioni basate sulle modalità di trasmissione 17

18 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Strategie di provata efficacia e dimostrata fattibilità (tutte di categoria IB) Inserire il CV a permanenza solo su indicazioni appropriate Lasciare il CV a permanenza solo per il tempo necessario Assicurarsi che solo operatori bene addestrati inseriscano e gestiscano il CV a permanenza Inserire il CV a permanenza con tecnica asettica e attrezzature sterili Dopo l inserimento asettico, mantenere il sistema di drenaggio chiuso Mantenere senza ostruzioni il flusso urinario Igiene delle mani e precauzioni standard e, se necessario, precauzioni basate sulle modalità di trasmissione 18

19 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni (categoria IB) Inserire il CV a permanenza solo su indicazioni appropriate Minimizzare l uso del CV a permanenza, soprattutto nei pazienti a rischio più elevato di IVU ad esso associate (donne, anziani, immunodepressi) Evitare l uso del CV a permanenza per la gestione dell incontinenza Utilizzare il CV a permanenza nei pazienti chirurgici solo se necessario 19

20 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni (categoria IB) Inserire il CV a permanenza solo su indicazioni appropriate Esempi di indicazioni appropriate all uso del CV a permanenza (1) Ritenzione urinaria acuta o ostruzione vescicale Necessità di misurare in modo accurato il volume delle urine in pazienti critici 20

21 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni (categoria IB) Inserire il CV a permanenza solo su indicazioni appropriate Esempi di indicazioni appropriate all uso del CV a permanenza (2) Utilizzo perioperatorio per selezionati interventi chirurgici: pazienti candidati a chirurgia urologica o altra chirurgia su strutture contigue al tratto genitourinario intervento di durata prolungata necessità di grandi volumi di infusioni o diuretici durante l intervento necessità di monitorare il volume urinario durante l intervento 21

22 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni (categoria IB) Inserire il CV a permanenza solo su indicazioni appropriate Esempi di indicazioni appropriate all uso del CV a permanenza (3) Trattamento di ferite sacrali o perineali aperte in pazienti incontinenti Prolungata immobilizzazione dei pazienti (ad es., colonna vertebrale toracica o lombare potenzialmente instabile, traumi multipli come le fratture pelviche) Miglioramento del comfort nell assistenza del fine vita, se necessario 22

23 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Strategie di provata efficacia e dimostrata fattibilità (tutte di categoria IB) Inserire il CV a permanenza solo su indicazioni appropriate Lasciare il CV a permanenza solo per il tempo necessario Assicurarsi che solo operatori bene addestrati inseriscano e gestiscano il CV a permanenza Inserire il CV a permanenza con tecnica asettica e attrezzature sterili Dopo l inserimento asettico, mantenere il sistema di drenaggio chiuso Mantenere senza ostruzioni il flusso urinario Igiene delle mani e precauzioni standard e, se necessario, precauzioni basate sulle modalità di trasmissione 23

24 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni (categoria IB) Lasciare il CV a permanenza solo per il tempo necessario Quando presente, rimuovere il CV a permanenza il più presto possibile dopo un intervento chirurgico, preferibilmente entro le 24 ore, a meno che non vi siano appropriate indicazioni per continuarne l uso 24

25 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Strategie di provata efficacia e dimostrata fattibilità (tutte di categoria IB) Inserire il CV a permanenza solo su indicazioni appropriate Lasciare il CV a permanenza solo per il tempo necessario Assicurarsi che solo operatori bene addestrati inseriscano e gestiscano il CV a permanenza Inserire il CV a permanenza con tecnica asettica e attrezzature sterili Dopo l inserimento asettico, mantenere il sistema di drenaggio chiuso Mantenere senza ostruzioni il flusso urinario Igiene delle mani e precauzioni standard e, se necessario, precauzioni basate sulle modalità di trasmissione 25

26 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Strategie di provata efficacia e dimostrata fattibilità (tutte di categoria IB) Inserire il CV a permanenza solo su indicazioni appropriate Lasciare il CV a permanenza solo per il tempo necessario Assicurarsi che solo operatori bene addestrati inseriscano e gestiscano il CV a permanenza Inserire il CV a permanenza con tecnica asettica e attrezzature sterili Dopo l inserimento asettico, mantenere il sistema di drenaggio chiuso Mantenere senza ostruzioni il flusso urinario Igiene delle mani e precauzioni standard e, se necessario, precauzioni basate sulle modalità di trasmissione 26

27 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni (categoria IB) Tecnica appropriata per l inserimento del CV a permanenza (1) Praticare l igiene delle mani immediatamente prima e dopo l inserimento o qualsiasi manipolazione del catetere o del sito di inserimento 27

28 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni Tecnica appropriata per l inserimento del CV a permanenza (2) Inserire il CV a permanenza con tecnica asettica e attrezzature sterili: usare guanti, telini e spugne sterili, una soluzione antisettica appropriata o sterile per la pulizia periuretrale, e una confezione monouso di gel lubrificante per l inserimento (categoria IB) l uso routinario di lubrificante antisettico non è necessario (categoria II) necessarie ulteriori ricerche sull uso di soluzioni antisettiche vs acqua e soluzioni saline sterili per la pulizia periuretrale 28 prima dell inserimento del catetere (problematica non risolta)

29 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni Tecnica appropriata per l inserimento del CV a permanenza (3) Dopo l inserimento fissare in maniera appropriata il catetere per evitare spostamenti e trazioni uretrali (categoria IB) Salvo diversa indicazione clinica, preferire i cateteri con il più piccolo calibro possibile, compatibile con un buon drenaggio, per minimizzare traumi del collo della vescica e dell uretra (categoria II) 29

30 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Strategie di provata efficacia e dimostrata fattibilità (tutte di categoria IB) Inserire il CV a permanenza solo su indicazioni appropriate Lasciare il CV a permanenza solo per il tempo necessario Assicurarsi che solo operatori bene addestrati inseriscano e gestiscano il CV a permanenza Inserire il CV a permanenza con tecnica asettica e attrezzature sterili Dopo l inserimento asettico, mantenere il sistema di drenaggio chiuso Mantenere senza ostruzioni il flusso urinario Igiene delle mani e precauzioni standard e, se necessario, precauzioni basate sulle modalità di trasmissione 30

31 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni Dopo l inserimento asettico, mantenere il sistema di drenaggio chiuso In caso di interruzione nella tecnica asettica, disconnessioni o perdite, sostituire il catetere e il sistema di raccolta con tecnica asettica e attrezzature sterili (categoria IB) Preferire sistemi con giunzioni tra catetere e tubo preconnesse e sigillate (categoria II) Prelevare campioni di urina asetticamente (categoria IB) 31

32 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Strategie di provata efficacia e dimostrata fattibilità (tutte di categoria IB) Inserire il CV a permanenza solo su indicazioni appropriate Lasciare il CV a permanenza solo per il tempo necessario Assicurarsi che solo operatori bene addestrati inseriscano e gestiscano il CV a permanenza Inserire il CV a permanenza con tecnica asettica e attrezzature sterili Dopo l inserimento asettico, mantenere il sistema di drenaggio chiuso Mantenere senza ostruzioni il flusso urinario Igiene delle mani e precauzioni standard e, se necessario, precauzioni basate sulle modalità di trasmissione 32

33 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni (categoria IB) Mantenere il flusso urinario senza ostruzioni Mantenere il catetere e il tubo di raccolta liberi da inginocchiamenti Mantenere sempre la sacca di raccolta sotto il livello della vescica (non poggiare la sacca sul pavimento) Svuotare la sacca di raccolta con regolarità usando un contenitore pulito e diverso per ciascun paziente Assicurarsi che il dispositivo di drenaggio non 33 venga a contatto con il contenitore non sterile

34 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Strategie di provata efficacia e dimostrata fattibilità (tutte di categoria IB) Inserire il CV a permanenza solo su indicazioni appropriate Lasciare il CV a permanenza solo per il tempo necessario Assicurarsi che solo operatori bene addestrati inseriscano e gestiscano il CV a permanenza Inserire il CV a permanenza con tecnica asettica e attrezzature sterili Dopo l inserimento asettico, mantenere il sistema di drenaggio chiuso Mantenere senza ostruzioni il flusso urinario Igiene delle mani e precauzioni standard e, se necessario, precauzioni basate sulle modalità di trasmissione 34

35 Prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni (categoria IB) Precauzioni standard Utilizzare le precauzioni standard, incluso l uso di guanti e sovracamice, se appropriato, durante qualsiasi manipolazione del CV a permanenza o del sistema di raccolta 35

36 Prevenzione delle IVU associate a CV Strategie supplementari (alcune evidenze scientifiche e livelli variabili di fattibilità) Considerare alternative al CV a permanenza in pazienti selezionati (ad es., cateterizzazione intermittente, condom) (categoria II) In pazienti sottoposti a cateterizzazione intermittente utilizzare dispositivi portatili a ultrasuoni per valutare il volume delle urine al fine di ridurre cateterizzazioni non necessarie (categoria II) Valutare l uso di cateteri impregnati di antibiotici/antisettici, se la frequenza delle IVU associate a CV a permanenza non si riduce dopo l adozione delle raccomandazioni di provata efficacia per l utilizzo, l inserimento e la gestione del CV a permanenza (categoria IB) 36

37 Cosa non dobbiamo fare per prevenire le IVU associate a CV a permanenza? 37

38 Strategie NON raccomandate per la prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza (1) Sistemi complessi di drenaggio delle urine Cambiare il CV a permanenza o la sacca di raccolta a intervalli routinari prestabiliti; la loro sostituzione va fatta su indicazione clinica, ad es., in caso di infezione, ostruzione o quando il sistema di chiusura è compromesso Profilassi antibiotica routinaria 38

39 Strategie NON raccomandate per la prevenzione delle IVU associate a CV a permanenza (2) Igiene dell area periuretrale con un antisettico mentre il CV a permanenza è in situ (l igiene routinaria va bene) Irrigazione routinaria della vescica con antibiotici Instillazione routinaria di soluzioni antisettiche o antimicrobiche nella sacca di raccolta Clampaggio del CV a permanenza prima della sua rimozione Screening routinario per batteriuria asintomatica 39

40 Scaletta Rilevanza delle IVU associate a catetere vescicale (CV) Patogenesi e fattori di rischio delle IVU associate a CV a permanenza Raccomandazioni per la prevenzione delle IVU associate CV a permanenza Conclusioni 40

41 Conclusioni (1) IVU associate a CV: rilevante problema di salute per frequenza, gravità, prevenibilità e costi Principali fattori di rischio modificabili: cateterizzazione prolungata, disconnessione del sistema di drenaggio, carente addestramento professionale per l inserimento 41

42 Conclusioni (2) Raccomandazioni di provata efficacia e dimostrata fattibilità: Indicazioni appropriate per l inserimento Durata limitata della cateterizzazione Professionisti addestrati Tecnica asettica e attrezzature sterili per l inserimento Sistema di drenaggio chiuso Flusso delle urine senza ostruzioni Igiene delle mani e precauzioni standard 42

43 Grazie per l attenzione 43