ICI Silvia Bagnato AO Mauriziano di Torino

Transcript

1 ICI Silvia Bagnato AO Mauriziano di Torino

2 V.A. uomo 73 aa A.P.R. - Ipertensione arteriosa - Cardiopatia ischemica (CABG 97) - Obeso - Fumatore A.P.P. (Maggio 2011) Aneurisma aorta addominale noto dal 2008 (33 mm di diametro tasverso massimo) con aumento di 1 cm negli ultimi 6 mesi 52 mm (a clessidra) con apposizione trombotiche nel colletto I 24 Maggio 2011 (intervento chirurgico) Aneurismectomia aorta addominale + innesto aorto-bisiliaco (accesso bi-sottocostale)

3 Complicanze Decorso post-operatorio Insufficienza renale acuta a diuresi conservata (verosimile microembolizzazione) - creatinina sino a 6 mg/dl 31 Maggio 7a gpo ischemia intestinale del tratto retto-sigma - intervento di resezione intestinale (sec. Hartman) con colostomia provvisoria Deiscenza ferita chirurgica con scollamento del sottocute (tampone positivo: E.coli, Bacteroides ovatus, Candida, Enterococco faecalis) Antiotico-terapia a largo spettro Iniziale trattamento con medicazioni avanzate

4 Doppia deiscenza

5 21 Luglio 11 Controllo a 17 gg

6 28Luglio 11 Controllo a 24 gg

7 5 Agosto 2011 controllo dopo 2 gg - Nessun essudato con ottima compliance

8 Rischio di nuova deiscenza 3 Agosto 11 Intervento chirurgico

9 Ottobre 2011 Chiusura stomia Gennaio 2012

10 sono frequenti? sono gravi? si possono prevenire?

11 contemporanee infezioni o colonizzazione diabete fumo di sigarette uso sistemico di steroidi obesità (peso superiore del >20% a quello ideale) età avanzata stato scadente di nutrizione trasfusioni perioperatorie di alcuni componenti ematici

12 Impianto di materiale protesico Durata delle degenza pre operatoria Durata dell'intervento Patologie concomitanti

13 Batteri Corpi estranei Ridotta perfusione Processi riparazione Difese immunitarie Antibiotici

14 FLORA ESOGENA operatori, strumentario e attrezzature, drenaggi,... FLORA ENDOGENA propri della flora batterica di alcuni organi o cavità (tubo digerente, vagina, ), cute, mucose

15

16

17

18

19 Fase Pre operatoria Fase Intra operatoria Fase Post operatoria

20

21 Preparazione del paziente Incoraggiare i pazienti ad astenersi, per almeno 30 giorni prima di interventi in elezione,dal fumo o da qualsiasi altra forma di consumo di tabacco (CDC 1999, IB) Prima di interventi in elezione, quando possibile, identificare e trattare tutte le infezioni non localizzate al sito chirurgico e rinviare tutti gli interventi elettivi in pazienti infetti sino a che l infezione non si sia risolta (CDC 1999, IA)

22 Preparazione del paziente Non praticare la tricotomia nel preoperatorio, a meno che i peli, in corrispondenza o attorno al sito chirurgico, interferiscano con l intervento (CDC 1999, IA; NICE 2008, 1+). Se si effettua la tricotomia, praticarla il giorno dell intervento, preferibilmente con rasoio elettrico clipper (CDC 1999, IA; NICE2008, 1+) Non effettuare la tricotomia con rasoio il giorno prima dell intervento ( NICE2008, 1+) Fare effettuare ai pazienti (o aiutarli ad effettuare) la doccia o il bagno la sera prima o il giorno dell intervento utilizzando sapone (CDC 1999, IB; NICE 2008, 1+)

23

24 Preparazione del paziente Controllo della glicemia nei pazienti diabetici prima dell intervento: mantenere la glicemia <200 mg/dl durante l intervento e nelle prime 48 ore (CDC 1999, IB) Lavare a fondo e pulire l area della incisione chirurgica e intorno ad essa, per rimuovere la contaminazione grossolana, prima di eseguire la preparazione antisettica della cute (CDC 1999, IB; ) Usare un appropriato agente antisettico per la preparazione della cute (CDC 1999, IB; NICE 2008, 1+)

25

26

27 La profilassi antibiotica è raccomandata negli interventi indicati dal SNLG La profilassi antibiotica deve essere limitata al periodo perioperatorio e la somministrazione deve avvenire immediatamente prima dell'inizio dell'intervento Nella maggioranza dei casi è sufficiente la somministrazione di un'unica dose di antibiotico entro minuti precedenti l'incisione della cute

28 Antisepsi di mani/braccia del team chirurgico Tenere le unghie corte e non indossare unghie artificiali (CDC 1999, IB; NICE 2008, 1+) Effettuare la preparazione chirurgica delle mani utilizzando un antisettico appropriato (sapone antisettico o soluzione alcolica con attività residua). Sfregare mani e avambracci fino ai gomiti (CDC 1999, IB; NICE 2008, 1+) Dopo aver eseguito la preparazione chirurgica delle mani, tenere le mani sollevate e distanti dal corpo (i gomiti in posizione flessa) così che l acqua scorra via dalla punta delle dita verso i gomiti. Asciugare le mani con un asciugamano sterile e indossare sovracamice e guanti sterili (CDC 1999, IB). Effettuare il lavaggio delle mani per il primo intervento. Prima di interventi successivi, le mani devono essere igienizzate frizionando una soluzione alcolica o ricorrendo al lavaggio con una soluzione antisettica. Se le mani sono sporche devono essere lavate nuovamente con una soluzione antisettica (NICE 2008, 1+)

29 Misure Intra operatorie

30 Gestione del Paziente Evitare l ipotermia del paziente (NICE 2008, 1+) Mantenere un livello ottimale di ossigenazione Mantenere un livello ottimale di ossigenazione durante l intervento. In particolare, durante gli interventi di chirurgia maggiore e nell immediato post operatorio, somministrare al paziente sufficiente ossigeno da assicurare che la saturazione di emoglobina sia mantenuta sopra il 95% (NICE 2008, 1+)

31 Ventilazione della Sala Operatoria Mantenere in sala operatoria una ventilazione a pressione positiva rispetto ai corridoi e alle aree adiacenti (CDC 1999, IB) Mantenere come minimo 15 ricambi di aria all ora, di cui almeno 3 dovrebbero essere d aria fresca (CDC 1999, IB) Filtrare tutta l aria, ricircolata e fresca, attraverso filtri appropriati (CDC 1999, IB) Tenere chiuse le porte della sala operatoria, fatta salva l apertura per il passaggio di attrezzature, personale e pazienti (CDC 1999, IB)

32 Sterilizzazione degli strumenti chirurgici Sterilizzare tutti gli strumenti chirurgici in accordo con i requisiti enunciati, ove esistenti (CDC 1999, IB) Non utilizzare la sterilizzazione flash per ragioni di convenienza, come alternativa all acquisto di set e di strumenti aggiuntivi o per risparmiare tempo (CDC 1999, IB)

33 Abbigliamento e teli chirurgici Quando si entra in sala operatoria, se un intervento sta per iniziare, è già in corso o sono esposti strumenti sterili, indossare una mascherina chirurgica, che copra completamente la bocca e il naso. Indossare la mascherina per tutta la durata dell operazione (CDC 1999, IB) Quando si entra in sala operatoria, indossare un copricapo o una cuffia per coprire completamente i capelli su testa e viso (CDC 1999, IB) Non indossare copriscarpe come misura per prevenire le ISC (CDC 1999, IB) Indossare guanti sterili dopo la preparazione chirurgica delle mani se si è membri del team chirurgico. Mettere i guanti dopo aver indossato il camice sterile (CDC 1999, IB) Usare camici e telini chirurgici che costituiscano una efficace barriera per i liquidi (CDC 1999, IB)

34 Abbigliamento e teli chirurgici Cambiare la divisa chirurgica se visibilmente sporca, contaminata e/o intrisa di sangue o altro materiale potenzialmente infettivo (CDC 1999, IB) E fortemente sconsigliato l utilizzo di teleria completamente in cotone (Compendio) Non usare di routine telini adesivi impregnati con un disinfettante diverso da uno iodoforo sull incisione, poiché possono aumentare il rischio di ISC; se è necessario un telo adesivo da incisione, utilizzare telini impregnati di iodoforo a meno che il paziente non sia allergico allo iodio (NICE 2008, 1+)

35 Pulizia e disinfezione delle superfici di lavoro Quando, durante un intervento, le superfici ambientali o le attrezzature vengano visibilmente sporcate o contaminate con sangue o altri liquidi corporei, pulire le aree contaminate, prima di iniziare l intervento successivo, utilizzando un disinfettante ospedaliero appropriato (CDC 1999, IB) Non effettuare pulizie speciali o chiudere le sale operatorie dopo operazioni contaminate o sporche (CDC 1999, IB) I tappetini adesivi all entrata delle sale operatorie o degli ambienti circostanti non sono efficaci per prevenire le infezioni del sito chirurgico e quindi non devono essere utilizzati (CDC 1999, IB)

36 Campionamento microbiologico Non eseguire di routine campionamenti microbiologici della sala operatoria. Effettuare campionamenti microbiologici delle superfici ambientali della sala operatoria o dell aria solo come parte di un indagine epidemiologica (CDC 1999, IB)

37

38 Coprire l incisione chirurgica con una medicazione traspirante appropriata alla fine dell intervento (NICE 2008) Informare i pazienti che possono effettuare una doccia a partire da 48 ore dopo l intervento chirurgico (NICE 2008, 1+) Lavare le mani prima e dopo ogni medicazione o contatto con la ferita chirurgica (CDC 1999, IA)

39 e nelle nostre realtà?

40

41 Utilizzare le definizioni di SSI del CDC senza modifiche per identificare le infezioni in pazienti ricoverati e ambulatoriali. Categoria IB Assegnare la classificazione della ferita chirurgica al termine dell operazione. La classificazione deve essere fatta da un membro dell équipe chirurgica. Categoria II Per ogni paziente sottoposto ad un intervento scelto per la sorveglianza, rilevare quelle variabili che sono state riconosciute come associate con un aumento di rischio di SSI (es. classe della ferita chirurgica, classe ASA, durata dell operazione). Categoria IB Calcolare periodicamente i tassi di SSI specifici per tipo di intervento e stratificati secondo le variabili riconosciute come associate ad un aumento del rischio di SSI (es. scala di rischio NNIS). Categoria IB

42 Per definire una infezione del sito chirurgico è necessario poter contare su criteri affidabili e riproducibili. Infezione superficiale Infezione profonda Infezione organo/spazio

43 Infezione comparsa entro 30 giorni dall intervento Interessa cute e sottocute Presenza di almeno uno dei seguenti punti: Fuoriuscita di pus anche in assenza di conferma microbiologica Isolamento di microrganismo da coltura proveniente da ferita Almeno uno dei seguenti segni e sintomi: dolore, dolorabilità edema localizzato, arrossamento, sensazione di calore, ferita aperta dal chirurgo e colturale positivo Diagnosi di ISC da parte del chirurgo

44 Infezione comparsa entro 30 giorni dall intervento Estesa a tessuti profondi Presenza di almeno uno dei seguenti punti: Fuoriuscita di pus non proveniente da profondità Deiscenza spontanea o apertura da parte del chirurgo con almeno uno dei seguenti segni e sintomi: febbre, dolore, dolorabilità e colturale positivo Raccolta dimostrata da ispezione, radiolologia, reintervento Diagnosi di ISC da parte del chirurgo

45 Infezione comparsa entro 30 giorni dall intervento Coinvolgente una qualsiasi delle regioni anatomiche interessate (organi o spazi) Presenza di almeno uno dei seguenti punti: Fuoriuscita di pus dal drenaggio posto nella regione anatomica interessata Isolamento microrganismo nella regione anatomica Ascesso o raccolta coinvolgente la regione evidenti da ispezione, radiologia, reintervento Diagnosi di ISC da parte del chirurgo

46 Gli interventi possono essere classificati rispetto alla probabilità di sviluppare una ISC e al grado di contaminazione in: Puliti Puliti-contaminati Contaminati Sporchi

47 Classe I - Puliti: nessun riscontro di processo flogistico, non si verifica violazione delle regole di asepsi in sala operatoria, ferita suturata drenaggi a sistema chiuso Classe II Puliti-contaminati: nessun riscontro di processo flogistico, apertura di vie digerenti o respiratorie o urinarie o genitali senza contaminazione significativa, non errori in tecnica asettica Protesi ortopediche Mastectomia Tiroidectomia Nefrectomia Gastrectomia Colecistectomia Appendicectomia

48 Classe III- Contaminati: riscontro di infiammazione acuta non purulenta, apertura di vie digerenti o respiratorie o urinarie o genitali con contaminazione significativa, ferite traumatiche recenti < 4 ore Colectomia Sigmoidectomia Classe IV- Sporchi: riscontro di infezioni clinicamente in atto, viscere perforato, ferite traumatiche non recenti (> 4 ore) con presenza di tessuti devitalizzati Peritonite Lesioni traumatiche con schiacciamento Presenza di infiammazione e infezione

49 Permette di effettuare confronti dei tassi di infezione che tengano conto: gravità clinica dei pazienti (attraverso l ASA) complessità e rischio di contaminazione endogena dell intervento chirurgico (attraverso la classe e la durata dell intervento)

50

51

52 Applicare il bundle! Poche raccomandazioni Di comprovata efficacia Da adottare tutte insieme per tutti i pazienti Tutti per uno e uno per tutti!

53

54 INTERVENTI PER L IMPLEMENTAZIONE Incontri Materiale educativo Audit Opinion leaders locali Poster, reminders CONDIVISIONE E FEEDBACK

55 Osservazioni/attività assistenziali S N 1.Il paziente ha eseguito la doccia preoperatoria utilizzando il sapone? 2.Se era necessaria la tricotomia questa è stata eseguita con rasoio elettrico, limitatamente al sito, prima dell intervento? 3.La profilassi antibiotica è stata eseguita se indicata, con la molecola raccomandata, nei 60 minuti precedenti l intervento? 4.La TC è stata mantenuta a 36 C nel periodo perioperatorio?

56

57

58 La sperimentazione dimostra anche come le infezioni del sito chirurgico siano in effetti una complicanza molto frequente: mediamente il 2,3% degli interventi ha esito in una infezione, ma l incidenza varia molto in ragione del tipo di intervento: da 0,9 casi per 100 interventi nelle oltre colecistectomie (CHOL) con IRI pari a M, eseguite cioè per via laparoscopica e senza alcun fattore di rischio, al 10% ed oltre nei pazienti con IRI 2 sia negli interventi sull intestino tenue (SB) che in quelli sul colon (COLO). Il tasso globale di incidenza del 2,3% risulta lievemente inferiore rispetto al 2,6 osservato nel 2008 Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia-Romagna. Sorveglianza delle Infezioni del Sito Chirurgico in Emilia-Romagna. Interventi non ortopedici anno Bologna, Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia-Romagna, Novembre 2010.

59 Le infezioni vengono diagnosticate in oltre i due terzi dei casi dopo la dimissione del paziente: il 71% di tutte le infezioni globalmente considerate insorgono dopo che il paziente ha lasciato l ospedale, con differenze significative per categoria di intervento (dal 57% negli interventi di protesi dell anca a 91% in seguito a taglio cesareo). Questo dato indica una buona affidabilità del monitoraggio postoperatorio e rappresenta un aspetto caratteristico del nostro sistema di sorveglianza, che lo differenzia da altri programmi che non prevedono questo tipo di sorveglianza post-operatoria. Questo attento monitoraggio è anche un limite del sistema, in quanto richiede notevoli risorse gestionali e organizzative per poter identificare tutte le infezioni comparse dopo la dimissione del paziente.

60 Impatto della sorveglianza in Europa Area Paese Periodo Unità Metodo RR o OR (LC 95%) SSI Olanda 5 anni 37 5 anno vs 1 anno 0.43 ( ) SSI Germania 3 anni 130 Multivariata 0.76 ( ) SSI Francia 6 anni 548 Analisi di trend -50% (p<0.0001) SSI Francia (Sud-est) 187 Regressione logistica -45% in 9 anni UTI Germania 3 anni anno vs 1 anno VAP: 0.71 ( ) CVC-BSI: 0.80 ( ) Patol. neon. Germania 3 anni 48 Multivariata BSI: 0.73 ( ) Da Petra Gastmeier, 18 ECCMID, Barcelona

61 Perché una società vada bene, si muova nel progresso, nell'esaltazione dei valori dello spirito, del bene, dell'amicizia, perché prosperi senza contrasti, per avviarsi serena nel cammino verso un domani migliore, basta che ognuno faccia il suo dovere (Giovanni Falcone)

62

63 N Petrosillo et al. Surgical site infections in Italian Hospitals: a prospective multicenter study BMC Infectious Diseases 2008; 8-34 A Castella et al. Surgical Site Infection Surveillance in Northern Italy. Infection 2009; 37: 1 CCM Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all assistenza 2010, Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale Emilia-Romagna CD Owens, K Stoessel Surgical site infections: epidemiology,microbiology and prevention. Journal of Hospital Infection 2008;70(S2): 3 10 AJ Mangram, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR, The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20: Sistema Nazionale per le Linee Guida. Antibioticoprofilassi perioperatoria nell adulto.documento 17, 2008 SFHH. Conference de consensus «Gestion pre operatorie du risque infectieux», Paris, NHS-NICE. Surgical site infection prevention and treatment of surgical site infection. National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2008 Atti convegno.sorveglianza e controllo delle infezioni del sito chirurgico; 2007 Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro - Dipartimento Igiene del Lavoro Linee guida sugli standard di sicurezza e di igiene del lavoro nel reparto operatorio; 2009 Regione Piemonte- Assessorato Sanità. Linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico;1999 Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia-Romagna. Sorveglianza delle Infezioni del Sito Chirurgico in Emilia-Romagna. Interventi non ortopedici anno Bologna, Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia-Romagna, Novembre 2010.