Ruolo e responsabilità del personale del blocco operatorio per la prevenzione delle infezioni chirurgiche

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1 Ruolo e responsabilità del personale del blocco operatorio per la prevenzione delle infezioni chirurgiche Lorena Martini Istituto Nazionale per le Malattie Infettive L. Spallanzani, Roma

2 RESPONSABILITA obbligo di rispondere di un azione contraria alle norme c i o è di sopportare le conseguenze previste dalla Legge per quell azione. Nell esercizio professionale si parla di RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE

3 Ruolo e responsabilità del personale del blocco operatorio per la prevenzione delle infezioni chirurgiche Responsabilità professionale E il carattere o la situazione di colui che è chiamato a rispondere in prima persona di un fatto o di un atto compiuto nell esercizio delle proprie funzioni con piena autonomia decisionale. Da ciò discende l obbligo di esercitare la propria attività professionale con prudenza, perizia, diligenza,cioè con l osservanza di tutte le norme giuridiche,deontologiche e tecniche. Prevenzione delle ISC Le infezioni del sito chirurgico possono rinviare a responsabilità di tipo giuridico per comportamenti commissivi od omissivi. All operatore sanitario può essere imputata la violazione di regole: In fase di prevenzione In fase di erogazione dell assistenza L accertamento della responsabilità professionale nell ambito delle ISC è senza dubbio molto complessa

4 La sentenza n del del Tribunale di Palermo sezione 1 civile L'operato dei sanitari fu condotto con diligenza, prudenza e perizia sia per quanto riguarda la fase di diagnosi la fase di intervento e la fase di successiva terapia e la scelta del tipo di intervento chirurgico fu idonea nel caso in questione. Anche la modalità di esecuzione di tale intervento è da considerare adeguata e corretta. Pertanto non si ravvisano elementi di responsabilità all'equipe operatorie per le sequele infinite che poi si verificarono. La mancata dimostrazione della preesistenza dell'infezione nella persona del paziente, l'accertata riconducibilità eziologica dell'infezione ad un agente patogeno diffuso in ambito ospedaliero, in uno alla mancata dimostrazione dell'efficace sterilizzazione del campo operatorio, della strumentazione chirurgica adoperata e dei locali di degenza, inducono ad affermare che la Casa di Cura (...) non abbia esattamente adempiuto all'obbligo di porre a disposizione del paziente attrezzature idonee ad evitare l'insorgenza della complicanza infettiva (cfr. pp., della relazione di consulenza, in atti: "il processo infettivo successivamente instauratosi in sede chirurgica è verosimilmente dovuto a difetti o carenze di carattere organizzativo all'interno della struttura ospedaliera e a possibili inadeguatezze concernenti le procedure di profilassi volte ad impedire o limitare le infezioni batteriche nosocomiali". Fonte: Tribunale di Palermo: patologia infettiva di origine batterica successiva ad intervento chirurgico

5 Altre sentenze Un caso emblematico è quello della sentenza emessa dal Tribunale di Sulmona, che ha condannato l'asl??? a risarcire con 100 mila euro un'anziana signora che a seguito di un intervento chirurgico di cataratta ha contratto una infezione batterica con perdita della funzione visiva. Dopo accertamenti e diverse perizie si è riscontrato che altri tre pazienti, operati nella medesima struttura e lo stesso giorno, avevano contratto la stessa infezione, causata da carenze igieniche dei materiali utilizzati. Ma forse, uno dei casi più significativi, per le conseguenze inaspettate e devastanti di una banale frattura ad una gamba, è quello di un fabbro siciliano che, operato in un nosocomio dell isola, contrasse una infezione da Stafiloccocco aureus che gli fece quasi perdere una gamba per amputazione. L uomo a causa del calvario a cui fu sottoposto per due anni, sviluppò una depressione che lo condusse al suicidio. La prima sezione del tribunale civile di Palermo, dopo una causa durata 8 anni, nel 2006, ha condannato l ospedale????, dove l uomo aveva subito l operazione, ad un risarcimento, in favore della vedova e dei suoi quattro figli, di un milione e 87 mila euro.

6 Non Nuocere ma sicurezza delle cure Non Colpa ma conoscenza Una cultura della sicurezza del paziente comprende: leadership, lavoro di squadra e collaborazione, pratiche basate sull evidenza, comunicazione efficace, apprendimento, controlli, adeguata preparazione, sistemi di pensiero, fattori umani e tolleranza zero.

7 Background: Impatto Le infezioni del sito chirurgico sono comuni: SSI/anno (17% di tutte ICPA, dopo le IVU) Aumentano morbosità e mortalità - 3% la mortalità - rischio 2-11 volte maggiore di morte - 75% dei decessi tra i pazienti con SSI sono direttamente attribuibili alla SSI. Aumentano i costi: - Le SSI sono oggi le ICA più frequenti e le più onerose - degenza postoperatoria aggiuntiva di circa 7-11 giorni. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2014

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9 Audit delle misure di controllo delle infezioni post-operatorie in Emilia-Romagna

10 Evidenze e Problemi rilevati EBM: Non praticare la tricotomia nel pre-operatorio, a meno che i peli, in corrispondenza o attorno al sito chirurgico, interferiscano con l intervento (CDC 1999, IA; SFHH 2004, B1; NICE 2008, 1+) Se si effettua la tricotomia, praticarla il giorno dell intervento, preferibilmente con clipper (CDC 1999, IA; SFHH 2004, B1; NICE 2008, 1+) Non effettuare la tricotomia con rasoio il giorno prima dell intervento (SFHH 2004, E1; NICE 2008, 1+) Solo il 38% dei chirurghi, il 45% degli infermieri di sala e il 51% degli infermieri di reparto considera l evitare la tricotomia - se i peli non interferiscono con l area di incisione - come una misura efficace di prevenzione delle infezioni. L intervista al paziente ha inoltre evidenziato come in effetti la tricotomia venga spesso effettuata molte ore prima dell intervento chirurgico: l 89% dei pazienti che ha effettuato la depilazione a casa e il 67% di coloro che l hanno fatta in reparto, ha dichiarato di averla eseguita più di 4 ore prima dell intervento chirurgico.

11 Evidenze e Problemi rilevati EBM: Antisepsi di mani/braccia del team chirurgico, uso DPI, tenere chiuse le porte della sala operatoria, fatta salva l apertura per il passaggio di attrezzature, personale e pazienti. In sala operatoria si tende a dare più importanza a misure generiche di controllo ambientale (utilizzo di calzari, tappetini adesivi all ingresso della sala operatoria, controllo microbiologico di routine) che non ai comportamenti degli operatori. Le porte spesso vengono lasciate aperte (solo nel 67% delle osservazioni in sala operatoria le porte erano chiuse), il numero di persone in sala operatoria non viene tenuto sotto stretto controllo (nel 64% delle osservazioni il numero di persone in SO era elevato).

12 Evidenze e Problemi rilevati EBM: Preparazione della cute del paziente in S.O., Usare un appropriato agente antisettico per la preparazione della cute (CDC 1999, IB; SFHH 2004, B; NICE 2008, 1+)19 antisepsi con movimenti circolari e centrifughi. Iodofori al posto della clorexidina, non rispetto della timing, non corretta applicazione dell antisettico..

13 Quindi quali rischi in tema di responsabilità?

14 In particolare la responsabilità in S.O. : Violazione di regole precauzionali di condotta nella prevenzione di eventi dannosi in ambito di igiene ospedaliera: ruolo di coordinamento controllo delle infezioni addetti alle centrali di sterilizzazione membri del comitato ospedaliero

15 In particolare la responsabilità dell infermiere in S.O. : Violazione di regole precauzionali di carattere preparatorio in merito alla corretta utilizzazione del materiale e dei dispositivi: Inosservanza dei tempi di disinfezione degli strumenti chirurgici Inosservanza della data di scadenza di sterilizzazione dei presidi industriali e riutilizzabili Riutilizzo di materiale monouso Risterilizzazione di materiale non sterilizzabile

16 In particolare la responsabilità dell infermiere in S.O. : Violazione di regole precauzionali ed inosservanza delle usuali cautele nell esercizio professionale mancato rispetto dei principi di asepsi mancato cambio dei guanti ed altri DPI contaminazione dei materiali prima di manovre invasive.

17 Mancata conoscenza di regole La Corte Costituzionale afferma espressamente che per colui che eserciti professionalmente una determinata attività esiste un onere qualificato di presa di cognizione delle regole, per cui la mancata conoscenza non può essere invocata a difesa del proprio operato. (sentenza 360/1998)

18 Attraverso l adesione alle linee guida evidence based, è possibile prevenire circa il 60% di tutte le infezioni del sito chirurgico Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2014

19 Non Nuocere ovvero sicurezza delle cure Evoluzione del bundle SSI Fase pre-operatoria Uso appropriato di antibiotici prima e dopo l'intervento chirurgico Evitare l utilizzo di rasoi per la tricotomia preoperatoria Fase peri-operatoria Usare clorexidina al 2% per antisepsi sito incisione Contenere il calo della temperatura corporea del paziente durante l'intervento chirurgico (esclusi i pazienti cardiochirurgici); Fase post-operatoria Monitoraggio della glicemia del paziente dopo l'intervento chirurgico Non toccare o rimuovere la medicazione prima delle 48 ore Usare tecnica asettica per ispezionare la ferita o cambiare la medicazione Igiene delle mani obbligatoria prima e dopo 1. NICE 2008, Health Protection Scotland Safer Health Care Now Department of Human Services IHI CDC 2009

20 Chi dimostra l efficacia del bundle SSI?

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22 Esempi di successo del bundle SSI Revisione dal 1 gennaio 1998 al 1 Gennaio Risultati Una completa analisi di questi studi ha dimostrato una riduzione del 18% delle probabilità di sviluppare SSI e una diminuzione cumulata 4% delle SSI.

23 From: The Preventive Surgical Site Infection Bundle in Colorectal Surgery: An Effective Approach to Surgical Site Infection Reduction and Health Care Cost Savings JAMA Surg. 2014;():. doi: /jamasurg Il bundle impatta in riduzione di morbosità, mortalità e costi? Figure Legend: The Preventive Surgical Site Infection (SSI) Bundle in Colorectal SurgeryOR indicates operating room. aevidence-based measure. Date of download: 9/18/2014 Copyright 2014 American Medical Association. All rights reserved.

24 From: The Preventive Surgical Site Infection Bundle in Colorectal Surgery: An Effective Approach to Surgical Site Infection Reduction and Health Care Cost Savings JAMA Surg. 2014;():. doi: /jamasurg Figure Legend: Outcomes for the ACS-NSQIP Sampled Colorectal Surgical Procedures Subdivided by the Use of the Bundle After Propensity Matching a Date of download: 9/23/2014 Copyright 2014 American Medical Association. All rights reserved.

25 Summary Il tema della responsabilità professionale in caso di infezioni chiama in gioco l accezione positiva della responsabilità professionale come guida al proprio comportamento, ovvero all impegno a mantenere un comportamento congruo e corretto, orientato alla sicurezza del paziente. Determina l adesione e la ricerca delle linee guida più aggiornate con la conseguente valorizzazione degli aspetti sostanziali delle proprie competenze. Le infezioni mettono in gioco in modo evidente la scelta che il professionista opera quotidianamente sul campo.

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27 Perché non riusciamo a fare quello che sappiamo di dover fare?