27 aprile 2010 Azienda Ospedaliera S. Gerardo - Monza

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1 Impianti di ventilazione e condizionamento a contaminazione controllata (VCCC) per il blocco operatorio Progettazione installazione, messa in marcia, qualifica, gestione e manutenzione 27 aprile 2010 Azienda Ospedaliera S. Gerardo - Monza

2 Il punto di vista delle Direzioni Sanitarie Ospedaliere, Direttore Sanitario AZIENDA OSPEDALIERA SAN GERARDO di Monza

3 Rischio ISC Le infezioni ospedaliere oggi chiamate ICPA o ICA infezioni correlate alle pratiche assistenziali sono importante indicatore di qualità dell assistenza erogata perché legate a fattori di Igiene ambientale Comportamenti Pratiche professionali oltre che a fattori intrinseci del paziente

4 Responsabilità condivise Direzione Sanitaria Manutentore Comitato Infezioni Ospedaliere Anestesista Uff Tecnico Economato Formazione Equipe chirurgica

5 Rispetto di codici e norme Responsabilità Penale Responsabilità Civile Responsabilità Amministrative Codici Etici Codici Deontologici Decreto L.vo 81/08 Raccomandazioni ministeriali (check-list) Protocolli Diagnostici Terapeutici Protocolli Tecnici Leggi, Circolari e Regolamenti Linee Guida ISPESL Certificazioni JCI, UNI EN ISO 14644

6 Ottobre 2009 Le infezioni del sito chirurgico rappresentano un importante problema della qualità dell assistenza sanitaria

7 Controlli esterni Ministero della Salute Regione Lombardia ASL Provincia Monza e Brianza Ispettorato del Lavoro Accreditamento Dip. Igiene NAS Carabinieri I.S.P.E.S.L. Monitoraggio Periodico

8 Controlli interni DIREZIONE SANITARIA Infermiere epidemiologo Formazione Medico competente Responsabile S.P.P. Pulizie/disinfezione Laboratorio analisi Uff Qualità / Accreditamento Direzione tecnica Manutentore Rappresentanti Sicurezza Lavoratori PAZIENTE

9 Infezioni del sito chirurgico Molti studi internazionali sono concordi nell attribuire alle infezioni del sito chirurgico il significato di insuccesso di sistema sia professionale che organizzativo delle strutture sanitarie In questo concetto sono implicite le ammissioni di responsabilità Autore Nazionalità Kirland (1999) Whithouse (2002) Taylor (1993) Kappstein (1991) USA USA Canada Germania n infezioni eccesso degenza gg

10 Infezione del sito chirurgico Limitate all area di incisione Superficiali (cute e sottocute) Profonde (sottofasciali) Coinvolgenti organi e/o spazi (ascesso pelvico, raccolta ascessuale in loggia splenica, ) La più comune infezione chirurgica è quella della ferita superficiale.

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12 Gli interventi chirurgici e quindi le ferite chirurgiche sono suddivisi in 4 categorie a seconda del rischio crescente di contaminazione batterica e di infezione puliti puliti contaminati contaminati sporchi o infetti

13 Ferite pulite Non traumatiche Senza infiammazione Senza difetti di tecnica chirurgica Senza accesso alle vie respiratoria, gastrointestinale, orofaringea ed urogenitale Esempio: interventi di protesi ortopediche

14 Ferite pulite - contaminate Con accesso alla via gastrointestinale o alla via respiratoria ma senza significativa contaminazione Con accesso all orofaringe Con accesso alla via urogenitale in assenza di urine infette (urinocoltura negativa) Con accesso alle vie biliari in assenza di bile infetta Con difetto lieve di tecnica chirurgica Esempio: Colecistectomia

15 Ferite contaminate Ferite traumatiche recenti Con ampia fuoriuscita di contenuto del tratto gastrointestinale Con accesso alle vie urogenitali o biliari in presenza, rispettivamente di urine o bile infette Con grave difetto di tecnica chirurgica Con incisione chirurgica di regioni sede di flogosi acuta non purulenta Esempio: appendicectomia in appendicite acuta

16 Ferite sporche o infette Ferita traumatica con ritenzione di tessuto devitalizzato, presenza di corpi estranei, contaminazione fecale o trattamento ritardato Perforazione di un viscere cavo Presenza di una raccolta purulenta in sede di intervento Esempio: sintesi di fratture traumatiche

17 Percentuale di infezioni della ferita chirurgica in base al tipo di intervento Interventi puliti 1,5 % Interventi pulito-contaminati 7,7 % Interventi contaminati 15,2 % Interventi sporchi 40,0 % NNIS

18 L infezione della ferita sopraggiunge, intorno alla 9 giornata negli interventi puliti e in 4-5 giornata negli interventi sporchi. L intervallo di tempo compreso tra intervento ed infezione è inversamente proporzionale all entità della contaminazione al momento dell intervento.

19 Fattori favorenti l insorgenza della infezioni della ferita chirurgica

20 Caratteristiche del paziente Età Malnutrizione e obesità Diabete Neoplasie Tabagismo Focolai infettivi in atto Terapie cortisoniche ed immunosoppressive Caratteristiche legate all intervento Degenza preoperatoria Tricotomia Profilassi antibiotica Durata dell intervento Comportamento in sala operatoria Tecnica chirurgica CDC, 1999

21 Durata dell intervento Esiste un rapporto direttamente proporzionale tra la durata dell'intervento chirurgico e l'incidenza di infezione del sito chirurgico: il rischio di infezione raddoppia di frequenza per ogni ora di intervento Everett J, Arch Surg 1994;129:

22 Punti critici Comportamento del personale Lavaggio delle mani Antisepsi e preparazione del campo operatorio Utilizzo di dispositivi di protezione individuale Sistemi di condizionamento dell aria

23 Misure perioperatorie: comportamento in Sala Operatoria Accurato lavaggio delle mani Corretta vestizione Regolamentare il numero delle persone presenti Porte chiuse Divieto di fumare nella zona filtro CDC, 1999

24 Comportamento in sala operatoria Accurata disinfezione della cute Corretta preparazione del campo operatorio Incisioni nette e precise Uso del telo ad anello Dissezioni esangui Accurata emostasi Bisturi freddo (l elettrobisturi raddoppia il rischio di infezioni) Drenaggi solo se necessari Assoluta conoscenza della tecnica operatoria CDC, 1999

25 Usare teli che garantiscano effetto barriera Ventilazione a pressione positiva Limitare l ingresso in sala al personale strettamente necessario

26 Ventilazione L impianto deve creare e mantenere nei diversi ambienti: 1. adatte condizioni di temperatura e di umidità 2. requisiti microbiologici di asetticità - Immissione d aria a contenuto batterico limitato ha lo scopo di contrastare soprattutto a livello del campo operatorio le sorgenti di inquinamento. - Impedire attraverso pressioni differenziali ingressi incontrollati d aria da ambienti con minor grado di asepsi. Mantenere le porte chiuse ad intervento avviato (Cat.IB) Limitare il numero delle persone presenti in sala a quello strettamente necessario (Cat.II)

27 Misure efficaci di prevenzione delle ISC Il n dei componenti dello staff deve essere ridotto al minimo indispensabile I tempi di apertura delle porte ridotti Creazione di protocolli standardizzati per la pulizia e disinfezione ambientale Sterilizzazione di tutti i presidi utilizzati in corso di intervento chirurgico Esecuzione di lavaggio preoperatorio delle mani con antisettico L uso di teleria con effetto barriera L uso corretto dei dispositivi di protezione CDC, 1999

28 Ventilazione La principale contaminazione dell aria in S.O. è rappresentata dalla cute degli operatori: Ritter nel 1975 ha accertato come la sala sia libera da contaminazione microbica quando vuota La conta microbica è proporzionale al numero di persone presenti (Blackmore-1971) e al loro comportamento (parlare, aprire le porte, Garner- 1985) Il rilascio di particelle al tavolo operatorio è condizionato dal comportamento degli operatori!

29 Sala operatoria rischio correlato all equipe chirurgica I movimenti naturali disperdono circa scaglie cutanee al minuto In 2 ore si depositano sui vestiti circa 10 microgr. di scaglie (10% con microrganismi) In 30 minuti soggetti sani in attività muscolare depositano da 2 a 6 milioni di microrganismi I maschi disperdono il 20% in più delle femmine e gli anziani meno dei giovani I punti ad alta dispersione sono: testa, collo, angolo mandibolare

30 Sala operatoria particelle I microrganismi hanno la capacità di aggrapparsi alle particelle con grandezza uguale o superiore a 5 micron. 1 mc. di aria contiene tra 75 e 350 milioni di particelle disperse. L aria deve essere filtrata con filtri in grado di rimuovere almeno il 99,99 % di tutte le particelle da 0,3 micron o maggiori

31 L ambiente inanimato può facilitare la trasmissione X rappresenta siti con colture positive per VRE ~ Superfici contaminate aumentano la cross-trasmissione ~ Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE- Enterococco resistente alla vancomicina-(+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.

32 L ambiente inanimato può facilitare la trasmissione Le superfici ambientali come pavimenti, pareti, soffitti, risultano scarsamente importanti come fonti di germi implicati nello sviluppo di ISC A.Costa, A.Armellini et altri.aico-2005

33 Come facciamo a essere sicuri che stiamo gestendo la situazione nel modo giusto La standardizzazione delle procedure assistenziali, le Linee Guida, o protocolli aiutano ed indirizzano i professionisti a prevenire l errore L Evidence Based Medicine, l Evidence Based Nursing e le pratiche assistenziali sicure sono guide costanti dei professionisti sanitari

34 Impatto organizzativo E un problema globale dell Azienda Sanitaria Si presenta con caratteristiche epidemiologiche specifiche per ogni singola realtà aziendale e mutevole nel tempo Richiede un approccio collaborativo e multidisciplinare con l eventuale coinvolgimento di partners esterni all Azienda (outsourcing) Influisce su output (prestazioni) e outcome (salute) Influisce sull esito dei processi di cura Incide sulla qualità tecnica delle prestazioni e sulla qualità percepita dell utente Rappresenta un costo evitabile

35 E ovvio che le infezioni chirurgiche non sono opera del diavolo bensì del chirurgo che ha aperto la porta all infezione H.W.Cushing Harvey Williams Cushing ( ) Padre della neurochirurgia