L APPROCCIO DEL RISK MANAGEMENT APPLICATO AL PROCESSO DI STERILIZZAZIONE: LA GESTIONE DEGLI ERRORI

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1 Bologna 26 e 27 Gennaio 2011 L APPROCCIO DEL RISK MANAGEMENT APPLICATO AL PROCESSO DI STERILIZZAZIONE: LA GESTIONE DEGLI ERRORI Dott.ssa Maria Pia Gramenzi 1

2 RISK MANAGEMENT PROCESSO MEDIANTE IL QUALE SI MISURA O SI STIMA IL RISCHIO E SUCCESSIVAMENTE SI SVILUPPANO LE STRATEGIE PER GOVERNARLO R.M. IN AMBITO SANITARIO REALIZZARE UN SISTEMA DI GESTIONE DEL RISCHIO CHE SIA REALMENTE EFFICACE, EVIDENZIANDO LA FORTE VALENZA DIDATTICA DELL ERRORE 2

3 PERCHÉ OCCUPARSI DEGLI ERRORI IN AMBITO SANITARIO? OGNI STRUTTURA SANITARIA DEVE RICERCARE, INSIEME ALL EFFICIENZA E ALL EFFICACIA DELLE PRESTAZIONI EROGATE, ANCHE LA SICUREZZA DEL SERVIZIO OFFERTO 3

4 ATTESE DEGLI STAKEHOLDE RS La frequenza con cui si compiono interventi sanitari di dimostrata efficacia (più utili che dannosi) e con cui si evitano interventi più dannosi che utili. 4

5 GESTIONE DEL RISCHIO IN ITALIA E NEL MONDO EMILIA ROMAGNA TOSCANA MINISTERO DELLA SALUTE LOMBARDIA ASSR FRIULI VENEZIA GIULIA STATI UNITI INGHILTERRA AUSTRALIA CANADA DANIMARCA OMS 5

6 LA CENTRALE DI STERILIZZAZIONE IMPUT OUTPUT 6

7 LA STERILIZZAZIONE DEI D.M. NELL AMBITO DELL IGIENE OSPEDALIERA RAPPRESENTA UNO DEGLI ELEMENTI CARDINE NELLA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI D.M. SOGGETTI A STERILIZZAZIONE SONO GLI ARTICOLI CRITICI : STRUMENTI INTRODOTTI NEL SANGUE O IN AREE DEL CORPO NORMALMENTE STERILI, CHE VENGONO A CONTATTO CON CUTE E MUCOSE NON INTEGRE O CHE FANNO PARTE DI UN CAMPO STERILE 7

8 INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO Sperimentazione nazionale del protocollo INF-OSS gennaio -dicembre 2008 Ospedali partecipanti interventi sorvegliati (relativi alle categorie chirurgiche Sorvegliate) ISC rilevate Il tempo di latenza 676 mediana di 9 giorni (IQR 6-15 giorni). 8

9 ERRORE ALLONTANAMENTO DAL VERO, SBAGLIO L ERRORE È UNA DELLE CAUSE DI UNA NC NON CONFORMITA MANCATO SODDISFACIMENTO DI UN REQUISITO 9

10 ERRORI ATTIVI CONSEGUENTI AD ATTI OD OMISSIONI LATENTI CONDIZIONI PRESENTI ALL'INTERNO DELL'ORGANIZZAZIONE AZIENDALE 10

11 TIPI DI ERRORE SKILL BASED SLIP LAPSUS RULE BASED MISTAKE KNOWLEDGE BASED MISTAKE VIOLAZIONI 11

12 CAUSE TECNICHE PROBLEMI DI PERCEZIONE PROBLEMI DI VALUTAZIONE E DI GIUDIZIO PROBLEMI DI CONOSCENZA, CULTURA PROBLEMI DI COMUNICAZIONE 12

13 CRITICITA Rischio per l operatore Rischio per l utente Rischio per la collettività 13

14 APPROCCIO ALL ERRORE RESPONSABILITÀ DELL INDIVIDUO RESPONSABILITÀ DEL SISTEMA OBIETTIVO CAMBIAMENTO CULTURALE: PROGETTARE E REALIZZARE SISTEMI CHE RENDANO DIFFICILE ALLE PERSONE FAR FARE LE COSE SBAGLIATE E CHE RENDANO INVECE FACILE FAR FARE LE COSE GIUSTE 14

15 SBAGLIANDO SI IMPARA. SE SI COMMETTE UN ERRORE BISOGNA ANALIZZARLO PER EVITARNE IL RIACCADIMENTO 15

16 METODOLOGI A DI ANALISI REATTIVA Analizzare le cause che hanno consentito il verificarsi di un evento/incidente PROATTIVA Individuare ed eliminare le criticità prima che l incidente si verifichi 16

17 RILEVAZIONE DELL ERRORE /N.C. INTERNA ESTERNA INDIVIDUAZIONE DEL PROBLEMA GESTIONE DESCRIZIONE DEL PROBLEMA AZIONE CORRETTIVA TEMPORANEA ANALISI DELLE CAUSE AZIONE CORRETTIVA PROBABILE AZIONE CORRETTIVA DEFINITIVA 17

18 ERRORI/N.C. COMPOSIZIONE ERRATA DEL SET STRUMENTI DELICATI NON PROTETTI MANCATA RILEVAZIONE DI D.M. DANNEGGIATO ROTTURA DEL CONFEZIONAMENTO SCELTA ERRATA DEL METODO DI STERILIZZAZIONE DISPOSITIVO SPORCO TRA QUELLI PULITI ERRATA RICONSEGNA DEI DISPOSITIVI STERILI MANCATO VIRAGGIO DELL INDICATORE SALDATURA DISCONTINUA 18

19 ROOT CAUSE ANALYSIS N.C. segnalata dalla sala operatoria: LINEA DI SALDATURA DISCONTINUA Perché si è verificato l errore? Perché è stato sottovalutato il problema? Perché l operatore era inesperto? Non è stata prestata attenzione da parte dell operatore e non è stato effettuato il controllo finale. Per inesperienza dell operatore Non era stato formato Perché non è stato effettuato il controllo finale? Non vi era disponibilità di un infermiere PROBLEMI EVIDENZIATI: 1.Mancanza di un programma di training e di inserimento 2.Gestione non ottimale della turnistica 19

20 Revisionare i processi tenendo conto delle risorse e della fattibilità PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI CORRETTIVI Addestrare/formare il personale on the work Definire le responsabilità Formulare istruzioni operative e procedure Adottare indicatori di esito e monitorare le aree critiche di rischio Diffondere i risultati 20

21 APPROCCIO PROATTIVO Riconoscere che la sicurezza e la qualità portano al risparmio Diffondere le buone pratiche e le soluzioni efficaci Implementare il miglioramento continuo Considerare le resistenze e le barriere Evitare il controllo e la sanzione Stimolare gli operatori a identificare le N.C. e a ideare interventi organizzativi che eliminino gli errori latenti 21

22 IDENTIFICAZIONE E GESTIONE DELLE N.C. CODICE DESCRIZIONE RILEVAMENTO TRATTAMENTO Inserire la numerazione della non conformità. Inserire la descrizione della non conformità. Inserire le modalità di rilevazione della NC e l indicazione per l eventuale segregazione del prodotto non conforme. Indicare, se ve ne sono, gli elementi di cui si ritiene utile effettuare la registrazione, per connotare meglio la specifica N.C. Inserire la descrizione del trattamento previsto per ogni NC. e l operatore deputato all esecuzione del trattamento Nel caso in cui il trattamento debba essere effettuato da un operatore diverso da colui che ha rilevato la NC, lo stesso deve registrarla su apposito modulo che verrà lasciato a disposizione dell operatore che dovrà effettuare il trattamento. 22

23 OBIETTIVI Promuovere una comunicazione efficace tra operatori/organizzazione Analizzare i percorsi critici, formulare linee guida, protocolli Promuovere condizioni lavorative adeguate (carico di lavoro, motivazione, turni, ) Predisporre programmi di addestramento/formazione e prevedere la supervisione Promuovere la cultura della sicurezza e del team (responsabilità condivise e chiare, comunicazione bidirezionale, counselling,...) 23 3

24 "Un modo per prevenire gli errori: 1.fate in modo che sbagliare sia più difficile 2.fate in modo di poter rifare le cose da capo se sbagliate e rendete più difficile sbagliare ciò che non può essere rifatto 3.fate in modo che sia più facile individuare gli errori e quando si fanno correggeteli" D. A. Norman GRAZIE 24