La costruzione degli indicatori di esito e uso dei Sistemi Informativi Sanitari correnti

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1 La costruzione degli indicatori di esito e uso dei Sistemi Informativi Sanitari correnti

2 INDICATORI Misurare la qualità delle prestazioni Alto contenuto informativo Consentono la valutazione sintetica di fenomeni complessi Identificare criticità Orientare decisioni

3 Indicatori: disegno e costruzione Letteratura scientifica Linee Guida di riferimento Revisione Analisi preliminari Proposta Società Scientifiche Panel Versione definitiva

4 CARATTERISTICHE Validità Dimensione qualità delle prestazioni Precisione Variabilità tra i provider non deve essere causata da variazioni casuali. Affidabilità no differenze sistematiche nel case-mix adeguata procedura di risk adjustment Accessibilità misurabile dai Sistemi Informativi Sanitari

5 INDICATORI: tipologia Esito Processo Volume Ospedalizzazioni

6 INDICATORI Razionale Definizione Denominatore Selezione della coorte Numeratore Misura dell esito Attribuzione dell esito Fonti informative Intervalli di osservazione intervallo di reclutamento intervallo di ricostruzione della storia clinica intervallo di follow-up Standard di riferimento Condizioni cliniche e fattori di rischio/protettivi considerati nel risk adjustment

7 INDICATORI: uso dei SIS INFORMATIZZAZIONE ACCESSIBILITA DIMENSIONI CASISTICA BASSO COSTO MONITORAGGIO SISTEMATICO NEL TEMPO mortalità / ospedaliero / emergenza / specialistica / farmaceutica USO INTEGRATO record-linkage - Misura ESITI - Tracciabilità percorsi - Valutazione del volume attività - Identificazione soggetti con patologie croniche

8 Record Linkage Integrazione delle informazioni provenienti da fonti di dati diverse Deterministico accordo esatto delle caratteristiche che costituiscono la chiave identificativa di un individuo limitata capacità di riconoscere un appaiamento in condizioni di incertezza. Probabilistico nessun accordo o disaccordo tra i campi identificativi è sufficiente per stabilire l appaiamento o il non appaiamento di due record capacità discriminante e sull attendibilità dei singoli campi identificativi.

9 Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) Ricoveri ospedalieri - Scheda di Dimissione Ospedaliera, SDO Dimissioni e parti (flusso riferito alle interruzioni di gravidanza, spontanee e volontarie - D.G.R. 9158/93) Informazioni: Anagrafiche (identificativo del paziente, genere, data e luogo di nascita, luogo di residenza, etc) Ricovero (data di ricovero, codice identificativo dell istituto, specialità e reparto di ricovero, provenienza del paziente, etc) Trasferimenti intraospedalieri (data e reparto) Cliniche (diagnosi principale e 5 diagnosi secondarie, intervento principale e 5 procedure secondarie con relative date di esecuzione) Dimissione (data e reparto di dimissione, tipo di dimissione, etc)

10 Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) RAD-Esito (Determinazione n. D4118 del ) parte integrante del debito informativo SIO. sezioni aggiuntive obbligatorie per la rilevazione di informazioni supplementari ai dati di dimissione ospedaliera (Direttiva di Laziosanità-ASP n. 5 del 7/12/2010) gravità del paziente al momento del ricovero o dell intervento chirurgico e sono pertanto indispensabili nell ambito del Programma regionale di valutazione degli esiti degli interventi sanitari (P.Re.Val.E., D.G.R. n.301 del 24 aprile 2008). Infarto Acuto del Miocardio Intervento di Bypass Aortocoronarico Frattura di Femore

11 Determinazione Regione Lazio n del Modifica del contenuto informativo della rilevazione dei dati sulle dimissioni ospedaliere per pazienti acuti. Nel caso di diagnosi principale o secondaria di Infarto Miocardico Acuto (codice ICD-9- CM=410.xx), verranno rilevati: l ora del ricovero; la presenza/assenza al momento dell ammissione di ciascuna delle diagnosi riportate sulla SDO (0: non presente; 1: presente; 9: presenza non deducibile dalla documentazione clinica); l ora del primo (per data di esecuzione) intervento di trombolisi (codici ICD-9-CM 36.04, 99.10) riportato nella SDO, ove presente; l ora del primo (per data di esecuzione) intervento di PTCA (codici ICD-9-CM: 36.01, 36.02, 36.05) riportato nella SDO, ove presente; il valore della pressione sistolica all ammissione Utilizzo codice per distinzione tra STEMI e nstemi

12 Sistema Informativo dell Emergenza Sanitaria (SIES) integrazione del SIO condizioni cliniche dei pazienti giunti nei Pronto Soccorso prestazioni effettuate esito dei trattamenti informazioni anagrafiche (identificativo del paziente, genere, data e luogo di nascita, luogo di residenza, etc) caratteristiche degli accessi (data e ora di entrata, codice identificativo dell istituto, codice di triage, problemi principali del paziente, durata dei sintomi, alcuni parametri clinici, prestazioni effettuate, diagnosi all uscita, etc).

13 Sistema Informativo per l'assistenza Specialistica Ambulatoriale (SIAS) rilevazione delle informazioni sulle prestazioni specialistiche ambulatoriali a carattere regionale. tutte le prestazioni previste dal livello di assistenza specialistica ambulatoriale: visite e le prestazioni specialistiche effettuate in regime ambulatoriale attività di consultorio materno-infantile prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio, prestazioni, sia diagnostiche che terapeutiche, previste dal nomenclatore (D.M. 22/7/96 e successive modificazioni ed integrazioni).

14 Sistemi Informativi Sanitari (SIS) Il Sistema Informativo delle Prescrizioni Territoriali ricette spedite da farmacie presenti sul territorio regionale per i pazienti residenti nella Regione Lazio(farmaci di classe A). principio attivo (codice ATC) e la quantità erogata. data di spedizione del farmaco e le informazioni anagrafiche. Rapporto Accettazione-Dimissione per la Riabilitazione del Lazio (RAD-R) ricoveri in riabilitazione intensiva post-acuzie presso strutture autorizzate informazioni anagrafiche, relative al ricovero, cliniche all accettazione ed alla dimissione. Anagrafe tributaria stato in vita

15 Sistemi Informativi Sanitari (SIS) Certificato di Assistenza al Parto (CedAP) dati relativi agli eventi di nascita, ai nati affetti da malformazioni e ai nati morti. informazioni socio-demografiche sui genitori storia riproduttiva materna informazioni sulla gravidanza, sul parto e sul neonato presenza di malformazioni e sulle cause di nati-mortalità Il Registro Nominativo delle Cause di Morte (ReNCaM) mortalità del Lazio (codifica ICD-9). informazioni anagrafiche (nome, cognome, genere, data e luogo di nascita, luogo di residenza, etc); Data, causa e luogo del decesso.

16 G.I.G.O Paradigma Garbage In Garbage Out

17 APPROCCIO LONGITUDINALE Studio di coorte Definizione fattori di rischio/protettivi Misura Esiti SIAS Prestazione ambulatoriale SIO Ricovero ospedaliero FARM Terapia Farmacologica Selezione Coorte SIES SIO SIES Accesso PS SIO SIES Ricovero ospedaliero Accesso PS Accesso PS TEMPO Ricovero ospedaliero RAD-R Stato in vita Accesso Riabilitazione FARM Terapia Farmacologica

18 Indicatori di esito Misurano il risultato di un processo assistenziale in termini di esiti clinici: Mortalità Morbosità Complicanze.. Misurabili in maniera riproducibile (temporalmente e geograficamente) attraverso i dati disponibili nei SIS L interpretazione è variabile, i.e. misurano performance del reparto/operatore (by pass, ) o del percorso organizzativo (IMA, ) La robustezza degli indicatori di esito dipende dal tempo intercorso tra la misurazione e l effettiva erogazione della prestazione sanitaria.

19 Scelta del numeratore Definizione dell esito

20 STEMI: mortalità a 30 giorni (struttura di accesso) STEMI: mortalità a 30 giorni (struttura di ricovero) Lazio 2013 Lazio 2013

21 STEMI: mortalità a 30 giorni (struttura di accesso) STEMI: mortalità a 30 giorni (struttura di ricovero) Lazio 2013 Lazio 2013

22 By-pass Aortocoronarico: mortalità a 30 giorni Lazio

23 Indicatori di processo Misurano il grado di aderenza del processo assistenziale agli standard di riferimento della miglior pratica clinica basata sulla evidenza: linee guida, percorsi assistenziali. Proxy degli esiti dell assistenza e la loro robustezza, intesa come predittività degli esiti clinici, dipende dalla forza della raccomandazione sulla quale sono stati costruiti. Permettono di valutare l appropriatezza del processo assistenziale, individuando le aree di possibile miglioramento.

24 Processi come proxy di esito.

25 ACC/AHA 2008 Performance Measures for Adults With ST- Elevation and NonST-Elevation Myocardial Infarction ACC/AHA Circulation 2008;118; Acute myocardial infarction (AMI) patients with ST-segment elevation or LBBB on the ECG closest to arrival time receiving primary PCI during the hospital stay with a time from hospital arrival to PCI of 90 minutes or less Excluded populations: Patients less than 18 years of age Patients received in transfer from the inpatient, outpatient, or emergency department of another facility Patients administered fibrinolytic agent prior to PCI PCI described as non-primary by a physician/advanced practice nurse/physician assistant (physician/apn/pa) Patients who did not receive PCI within 90 minutes and had a reason for delay documented by a physician APN/PA (eg, social, religious, initial concern or refusal, cardiopulmonary arrest, balloon pump insertion, respiratory failure requiring intubation) 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Class I If immediately available, primary PCI should be performed in patients with STEMI (including true posterior MI) or MI with new or presumably new LBBB who can undergo PCI of the infarct artery within 12 hours of symptom onset, if performed in a timely fashion (balloon inflation within 90 minutes of presentation) by persons skilled in the procedure (individuals who perform more than 75 PCI procedures per year). The procedure should be supported by experienced personnel in an appropriate laboratory environment (performs more than 200 PCI procedures per year, of which at least 36 are primary PCI for STEMI, and has cardiac surgery capability). (Level of Evidence: A)

26 Determinazione Regione Lazio n. 4118/2007 Modifica del contenuto informativo della rilevazione dei dati sulle dimissioni ospedaliere per pazienti acuti. RAD-ESITO

27 STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 90 minuti Analisi con variabili cliniche (struttura diaccesso) Lazio

28 STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 90 minuti Analisi con variabili cliniche (struttura di accesso) Lazio 2013

29 migliori outcome funzionali minore durata del dolore minori complicanze post-operatorie riduzione mortalità

30 Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 48 ore Analisi con variabili cliniche (struttura di accesso) Lazio

31 Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 48 ore Analisi con variabili cliniche (struttura di accesso) Lazio 2013

32 Scelta del denominatore Selezione della coorte

33 Proporzione di parti cesarei primari

34 Volume di Parti Lazio 2013 Proporzione di Parti Cesarei Primari Lazio 2013

35 Percentuale di fratture del femore operate entro 2 giorni dall ammissione

36 Proporzione di ricoveri per frattura del collo del femore con intervento entro 48 ore dal ricovero

37 Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 48 ore - Analisi con variabili cliniche (struttura di accesso) Lazio 2013 Frattura del collo del femore: volume di ricoveri Lazio 2013

38 INDICATORI PER AREA DI RESIDENZA OSPEDALIZZAZIONI

39 Ospedalizzazioni Pazienti ricoverati in strutture ospedaliere (dati SIO) Popolazione residente Totale Diabetici BPCO NUMERATORE DENOMINATORE Misura dell assistenza territoriale identificazione di eventuali problemi legati alla qualità dell assistenza ulteriori ed approfondite analisi.

40 Ospedalizzazioni Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) Assistenza territoriale evita il ricorso ad ospedalizzazioni evitabili Intervento precoce permette di prevenire complicazioni o patologie più gravi PQI Guide AHRQ

41 Ospedalizzazione per gastroenterite pediatrica Lazio 2013 Lazio

42 Ospedalizzazioni Preference Sensitive Conditions (PSC) Trattamenti in elezione (particolarmente interventi chirurgici) Preferenze del paziente Indicazioni del medico Variabilità geografica = Where you live is what you get Dartmouth Atlas

43 Ospedalizzazione per interventi di sostituzione del ginocchio Lazio Lazio 2013

44 Ospedalizzazione per intervento di tonsillectomia Lazio Lazio 2013

45 INDICATORI DI VOLUME

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47 Associazione positiva volume ospedale mortalità intraospedaliera/30 giorni (N=25) 1 AIDS 14 Chirurgia CA prostata 2 Aneurisma aorta addominale non 15 Chirurgia CA rene rotto 3 Aneurisma aorta addominale rotto 16 Chirurgia CA stomaco 4 Angioplastica coronarica 17 Chirurgia CA vescica 5 Artroplastica ginocchio 18 Chirurgia cardiaca pediatrica 6 Bypass aorto-coronarico 19 Colecistectomia 7 Chirurgia CA colon retto 20 Emorragia sub aracnoidea 8 Chirurgia CA colon 21 Endoarterectomia carotidea 9 Chirurgia CA esofago 22 Frattura femore 10 Chirurgia CA fegato 23 Infarto del miocardio 11 Chirurgia CA mammella 24 Rivascolarizzazione arti inferiori 12 Chirurgia CA pancreas 25 Terapia intensiva neonatale 13 Chirurgia CA polmone

48 Colecistectomia laparoscopica: volume di ricoveri Lazio 2013

49 STRUMENTI PER AUDIT

50 OBIETTIVI GENERALI Valutare la qualità dei dati codificati nei Sistemi Informativi Sanitari della struttura sulla base dei quali sono stati calcolati gli indicatori del P.Re.Val.E. Individuare eventuali criticità che possono essere oggetto di interventi specifici di miglioramento.

51 Qualità dei dati misura della misclassificazione diagnosi utilizzate nella selezione dei ricoveri variabili utilizzate nei modelli di aggiustamento DEP criteri utilizzati per la misura dell esito

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57 STEMI: Proporzione di pazienti sottoposti a PTCA entro 90 minuti dal ricovero

58 Scelta dello standard di riferimento

59 Benchmark Standard di riferimento Media Confronto interno Standard da letteratura

60 Trattamenti a rischio di inappropriatezza Evidenze Disponibili Linee guida nazionali ed internazionali raccomandano di limitare l uso di cefalosporine come trattamento di seconda scelta nella maggior parte delle infezioni comunitarie pediatriche. Misure di valutazione in sviluppo Proporzione di bambini trattati con antibiotici a largo spettro Numeratore Pazienti di età 0-18 anni con almeno una prescrizione di cefalosporine (ATC J01D) in un anno Denominatore Pazienti di età 0-18 anni con almeno una prescrizione di antibiotici in un anno (ATC J01) SISTEMA INFORMATIVO DELLA FARMACEUTICA TERRITORIALE

61 Individuazione delle aree cliniche e degli indicatori Cardiologia Mortalità a 30 giorni dal ricovero per un episodio di IMA. Proporzione di IMA trattati con PTCA entro 48 ore dal ricovero. Proporzione di IMA STEMI trattati con PTCA entro 48 ore dal ricovero. Ortopedia Proporzione di Interventi chirurgici per frattura del collo del femore nell anziano eseguiti entro 48 ore dal ricovero. Chirurgia Generale (Addominale) Proporzione di ricoveri per colecistectomia laparoscopica gravati da complicanze entro 30 giorni dalla data di intervento. Proporzione di ricoveri con degenza post-operatoria entro 4 giorni dall intervento di colecistectomia laparoscopica. Proporzione di colecistectomie laparoscopiche sul totale delle colecistectomie. Ginecologia/ostetricia Proporzione di parti con taglio cesareo primario

62 Sintesi differenti definizioni di caso in funzione di diversi S.I. Mortalità a trenta giorni dopo ricovero per un episodio di IMA Mortalità a trenta giorni dopo primo accesso per un episodio di IMA Esito: dalla data di ricovero (SIO) Esposizione: struttura di ricovero (SIO) Comorbidità: ricerca nell episodio di IMA (SIO), nell eventuale accesso indice in PS (SIES) e in tutti i precedenti ricoveri/accessi in PS (SIO/SIES) Esito: dalla data di primo accesso (SIO/SIES) Esposizione: struttura di primo accesso (SIO/SIES) Comorbidità: ricerca nell episodio di IMA (SIO/SIES) e in tutti i precedenti ricoveri/accessi in PS (SIO/SIES) Mortalità a trenta giorni dopo intervento di BPAC Esito: dalla data di intervento (SIO) Esposizione: struttura in cui è stato eseguito l intervento (SIO) Comorbidità: ricerca nel ricovero per BPAC (SIO), nell eventuale accesso indice in PS (SIES) e in tutti i precedenti ricoveri/accessi in PS (SIO/SIES)

63 Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Canadian J Anesthesia 2008; 55: Conclusions In hip fracture patients, operative delay beyond 48 hr after admission may increase the odds of 30-day all-cause mortality by 41% and of one-year all-cause mortality by 32%. Potential residual confounding factors in observational studies may limit definitive conclusions. Although routine surgery within 48 hr after admission is hard to achieve in most facilities, anesthesiologists must be aware that an undue delay may be harmful to hip fracture patients, especially those at relatively low risk or those who are young.

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65 100 Proporzione di interventi chirurgici entro 48 e 72 ore. Un Esempio 96, , ,50 12,90 12,12 6,45 3,13 3,23 1,61 3,02 %INTERVENTO int48/ric int72/ric int48/int int72/int

66 MORTALITÀ A TRENTA GIORNI DALL INTERVENTO PER TUMORE MALIGNO DEL POLMONE

67 Scelta del denominatore Selezione di coorti di pazienti con patologie croniche

68 Identificare la popolazione affetta da patologie croniche tra gli assistiti della Regione Lazio mediante integrazione dei flussi amministrativi Misure di occorrenza Archivio sanitario elettronico di popolazione

69 DIABETE: CRITERI DI SELEZIONE POPOLAZIONE 35+ Sistema Informativo Ospedaliero: ricoveri per diabete mellito in principale o secondaria ( ) nei 9 anni precedenti la stima. NB Per la mobilità la ricerca è ristretta a 5 anni precedenti la stima. Sistema Informativo delle Prescrizioni Farmaceutiche (territoriale e ad emissione diretta): consumo cronico per farmaci antidiabetici (A10) in almeno uno dei tre anni precedenti l anno di stima dove il consumo cronico è definito con almeno 2 prescrizioni in un anno Esenzioni Ticket: Codice 013 attivato precedentemente la stima

70 STIMA ANNUALE 31/12/2008 POP 35+ = 3,533, , % RICOVERI FARMACEUTICA 146, % 6.4% 14.3% 21.8% 251, % 25.0% 2.8% 22.2% 7.5% ESENZIONI 173, %

71 > 0.70 Ospedalizzazioni per complicanze del diabete nei residenti. Roma 2010, Tassi aggiustati x > 6.58 Ospedalizzazioni per complicanze del diabete nella popolazione assistita diabetica. Roma 2010, Tassi aggiustati x 1000