ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Transcript

1 Allegato a) MITTENTE: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Spett.le COMUNE DI VALPERGA Via G. Matteotti, VALPERGA TO Oggetto: Servizio di pulizia immobili comunali riservato alle Cooperative Sociali di Tipo B. Periodo: CIG: Z451C055A4. DICHIARAZIONE Il sottoscritto: nato a il residente: Comune di Prov. Via/Piazza In qualità di: della Cooperativa Sociale di tipo B: con sede in: Comune di Prov. Via/Piazza Codice Fiscale Tel. Indirizzo di posta elettronica certificata: conferma di voler poter partecipare alla selezione in oggetto e a tal fine: 1

2 DICHIARA (ATTENZIONE: per una corretta compilazione mettere una croce di conferma delle dichiarazioni su ogni lettera che le contiene e cancellare il contenuto delle lettere o le parti di queste che non interessano) a) di essere consapevole del fatto che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; b) di eleggere domicilio per le comunicazioni di cui all articolo 76 del D.Lgs. n. 50/2016, nonché per ogni altra comunicazione inerente la presente procedura, al seguente indirizzo di posta elettronica certificata: _; c) che la cooperativa è in regola con gli obblighi relativi agli adempimenti e al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori e dei soci-lavoratori; d) che la cooperativa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse e che l Agenzia delle Entrate competente per territorio è quella di (indicare quale); e) che dal certificato generale del casellario giudiziale non risulta a suo carico nulla che limiti la sua capacità di contrattare con una pubblica amministrazione, né che incida sulla sua affidabilità morale e professionale. (Nei casi in cui il dichiarante ne abbia diretta conoscenza) Di estendere la predetta dichiarazione per i direttori tecnici, gli altri soci e gli amministratori e procuratori muniti di poteri di rappresentanza, di seguito indicati: Cognome e nome: nato a il carica ricoperta: Cognome e nome: nato a il carica ricoperta: Cognome e nome: nato a il carica ricoperta: Cognome e nome: nato a il carica ricoperta: (Nel caso in cui il dichiarante non ne abbia diretta conoscenza sono necessarie singole dichiarazioni sottoscritte da ciascun interessato, anche contenute in un unico atto e corredate dalla fotocopia di un documento d identità di ogni sottoscrittore); f) che la cooperativa e i suoi rappresentanti non rientrano in nessuna delle cause di esclusione di cui all articolo 80 del D.Lgs. n. 50/2016, nonché in quelle previste dal Codice delle Leggi Antimafia (D.Lgs. n. 159/2011). (Le dichiarazioni inerenti l'insussistenza delle cause di esclusione di cui all'articolo 80 del D.Lgs. n. 50/2016, relative ai soggetti in carica e cessati dalla carica nell anno antecedente la data della presente lettera invito, potranno essere rese anche dal legale rappresentante o da soggetto munito di idonei poteri. Qualora nei confronti di tali soggetti siano stati adottati i provvedimenti di cui alla norma citata, il candidato dovrà dimostrare di aver adottato atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata); 2

3 g) che il Tribunale competente per l effettuazione delle relative verifiche ha sede in via fax n. (se conosciuto); h) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (articolo 17 della Legge , n. 68) ovvero di non essere nelle condizioni di assoggettabilità alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell articolo 17 legge , n. 68 (cancellare la voce che non interessa) I suddetti fatti, stati o qualità sono verificabili dall amministrazione aggiudicatrice presso la Provincia di Ufficio n. fax/p.e.c. ; i) le imprese (denominazione, ragione sociale e sede) rispetto alle quali, ai sensi dell articolo 2359 del codice civile, si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato: ovvero dichiara di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato nei confronti di altre imprese. (cancellare la voce che non interessa); j) dichiara alternativamente: 1) che nella selezione di cui trattasi non partecipano altre imprese che siano tra loro collegate o reciprocamente controllate o che siano comunque riconducibili all impresa di cui egli è il legale rappresentante, né mediante reciproco intreccio di cariche sociali e/o tecniche, né mediante intrecci diretti o indiretti di composizioni societarie reciproche (azioni, quote, ecc.) né mediante sedi in comune ovvero 2) che nella selezione di cui trattasi partecipano altre imprese in situazioni di controllo ex articolo 2359 del codice civile (indicare quali), ma che l offerta è stata formulata autonomamente, come risulta dalla documentazione allegata all offerta economica ovvero 3) ) di non essere a conoscenza che nella selezione di cui trattasi partecipano altre imprese che si trovano, rispetto all impresa, in situazioni di controllo ex articolo 2359 del codice civile e che l offerta è stata formulata autonomamente; (cancellare la voce che non interessa); k) (solo per i consorzi di cui all articolo 45, comma 2, lettere b) e c), del D.Lgs. n. 50/2016: attesta che lo scrivente consorzio concorre alla selezione per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede e partita IVA): Denominazione e Ragione Sociale: Sede: Partita IVA Denominazione e Ragione Sociale: Sede: Partita IVA E attesta altresì che nessuno dei suddetti consorziati partecipa in qualsiasi altra forma alla selezione; 3

4 l) di conoscere e accettare incondizionatamente, senza riserva alcuna, tutte le norme e le indicazioni riportate nel regolamento per la disciplina dei contratti, nel capitolato speciale d appalto e nella lettera di invito; m) di accettare, altresì, le condizioni specifiche per l esecuzione dei servizi contenute nello schema-tipo di convenzione approvato dalla Regione Piemonte; n) di aver preso conoscenza delle condizioni locali e autorizzatorie relative e delle circostanze generali e particolari inerenti l appalto e che possono influire sia sul servizio sia sulla realizzazione del progetto prodotto; o) di aver preso visione dei locali interessati dai servizi oggetto d appalto e, di conseguenza, di essere a perfetta conoscenza dell ubicazione, della natura, della superficie dei locali ove le pulizie e/o la gestione dovranno essere effettuate e di ogni altra circostanza di luogo e di fatto inerente i locali stessi; p) di aver effettuato una verifica della disponibilità della manodopera necessaria per l esecuzione delle prestazioni oggetto dell appalto e di aver tenuto conto, nel formulare l offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione del servizio, rinunciando sin d ora a qualsiasi azione od eccezione in merito; q) di aver giudicato l offerta medesima nel suo complesso remunerativa e tale da consentirne la proposizione; r) di possedere l attrezzatura e l organizzazione aziendale necessaria per l esercizio del servizio; s) di aver tenuto conto, nel redigere l offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori e degli obblighi connessi alle condizioni di lavoro; t) di rispettare i contratti collettivi nazionali di lavoro, gli accordi sindacali integrativi, le norme sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro, gli adempimenti di legge nei confronti di lavoratori dipendenti e/o dei soci e di obbligarsi a dare piena attuazione, nei riguardi del personale dipendente dalla cooperativa, agli obblighi retributivi e contributivi, alle assicurazioni obbligatorie e ad ogni altro patto di lavoro stabilito per il personale stesso; u) di impegnarsi ad impiegare nel servizio n. 2 persone svantaggiate, ai sensi dell articolo 7 del capitolato speciale d appalto; v) di obbligarsi a costituire adeguata copertura assicurativa mediante polizza RCT per danni comunque arrecati a persone, animali o cose nell espletamento del servizio o a cause ad esso connesse, compreso l incendio, con massimale unico non inferiore ad Euro ,00=, per sinistro, per persona e per animali o cose, presso primaria Compagnia d Assicurazione; w) di avere un fatturato per servizi, prestati in attività similari a quella per cui concorre, negli ultimi tre anni ( ), per un importo pari, cumulativamente, a Euro ,00; x) di aver effettuato nell'ultimo triennio ( ) almeno due servizi analoghi (pulizia locali) a quelli della convenzione, con la precisazione che sono stati regolarmente eseguiti con buon esito, senza dare origine a contestazioni. Indica di seguito, per ciascun servizio, il committente, l oggetto e la tipologia del servizio (breve descrizione) e il periodo di esecuzione: 1)Committente Oggetto e tipologia del servizio Periodo di esecuzione 2)Committente Oggetto e tipologia del servizio Periodo di esecuzione 4

5 y) di utilizzare, per l espletamento del servizio, esclusivamente materiale di pulizia a ridotto impatto ambientale, nel rispetto di quanto previsto al capitolo 6 dei Criteri ambientali minimi per l affidamento del servizio di pulizia e per la fornitura di prodotti per l igiene approvati con il Decreto del Ministero dell ambiente e della tutela del territorio e del mare del ; z) di essere disponibile a iniziare il servizio anche in pendenza della stipulazione del contratto, ai sensi dell'articolo 32, comma 13, del D.Lgs. n. 50/2016. Data: FIRMA (allegare copia fotostatica del documento d identità del sottoscrittore) 5

6 Ulteriori dichiarazioni per i raggruppamenti temporanei d impresa e i consorzi: ATTENZIONE: In caso di raggruppamenti temporanei di impresa o consorzi l intera dichiarazione deve essere prodotta da ogni impresa che compone il raggruppamento. Il sottoscritto: DICHIARA ALTRESÌ bb) che l impresa partecipa alla gara in qualità di capogruppo di una associazione temporanea di imprese/consorzio mandante/consorziata di una associazione temporanea di imprese/consorzio; (cancellare la voce che non interessa) cc) che la quota del servizio svolta è pari a: (indicare la percentuale) dd) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa, in qualità di capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese mandanti (solo per le imprese mandanti). Data: FIRMA 6