PROTOCOLLO AZIENDALE PER LA GESTIONE DEI CASI S/P/C

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1 PROTOCOLLO AZIENDALE PER LA GESTIONE DEI CASI S/P/C DI MALATTIA DA VIRUS EBOLA E DEI PROTOCOLLO AZIENDALE PER LA GESTIONE DEI CASI S/P/C DI MALATTIA DA VIRUS EBOLA E DEI

2 1 PREMESSA 2 SCOPO 3 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI CONTAGIO 4 CRITERI PER LA DEFINIZIONE DEI CASI 5 VALUTAZIONE INIZIALE E CONNESSE PRECAUZIONI 6 MODALITA OPERATIVE DI GESTIONE DEI CASI 6.1 Centrale Operativa Pronto Soccorso Generale 6.3 Pronto Soccorso Pediatrico 6.4 Malattie Infettive 6.5 Rianimazione Terapia Intensiva 6.6 Ambulatorio o u.o. di Degenza 6.7 Invio dei campioni biologici per la ricerca del virus e la diagnosi di laboratorio di MVE 6.8 Trasporto di caso sospetto o accertato presso i Centri di Riferimento regionale o nazionale : Ospedale Cotugno di Napoli, Ospedale Sacco di Milano o INMI-IRCCS L. Spallanzani di Roma 6.9 Misure in caso di decesso 6.10 Incidente da esposizione 7 PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E IMPIEGO DEI DPI 8 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO 9 GESTIONE DEI CONTATTI 10 COMUNICAZIONE 11 ALLEGATI 1. Scheda di segnalazione MVE 2. Scheda di Triage 3. Modalità di segnalazione di caso sospetto / probabile di MVE ed identificazione dei contatti 4. Istruzione operativa per la bonifica di ambienti e mezzi di soccorso utilizzati nell assistenza a casi sospetti o accertati di MVE 5. Istruzioni alla Centrale Operativa 118 per il soccorso e trasporto nei casi sospetti di MVE 6. Istruzione operativa per l invio di campioni relativi alla diagnosi di infezione da virus Ebola 7. Modulo di richiesta di diagnostica d infezione da virus emergenti 8. Procedure nazionali per il trasporto di pazienti in alto biocontenimento 9. Modulo per elenco contatti di caso sospetto/probabile o confermato di MVE Figura 1 - Algoritmo per la diagnosi di laboratorio della MVE Figura 2 - Misure da adottare nelle fasi del percorso assistenziale ad un paziente con MVE Figura 3 - Misure da adottare nella gestione dei contatti Figura 4 - Flusso delle attività per il trasporto di caso confermato di MVE 2

3 1 PREMESSA Gruppo di lavoro Il presente documento è stato elaborato dal dott. G. Federico e dal Prof. P. Filippini con la fattiva collaborazione dei dott. C. Casella, A. Costanzo, P. Femiano, R. Mannella, D. Paternosto e B. Pezza che hanno contribuito a definirlo in apposite riunioni di lavoro : si ringraziano tutti per il competente apporto fornito. Giovanni Federico Direttore u.o.c. Risk Management Pietro Filippini Angelo Costanzo Pasquale Femiano Diego Paternosto Brunello Pezza Direttore u.o.c. Malattie Infettive e Tropicali Direttore u.o.c. Patologia Clinica Direttore u.o.c. Pediatria Direttore u.o.c. Pronto Soccorso Direttore u.o.c. Rianimazione Roberto Mannella Responsabile C.O. 118 Carla Casella Dirigente Direzione Sanitaria Nella stesura del documento si è dovuto, ovviamente, tener conto delle numerose circolari ministeriali e della copiosa letteratura scientifica nazionale e internazionale riguardanti la materia nonché del Piano Provinciale di sorveglianza e controllo dell infezione da virus Ebola adottato dall A.O. U.S.L. di Reggio Emilia (che il dott. Pietro Ragni, risk manager aziendale, ha gentilmente messo a disposizione : si ringrazia anche lui della preziosa cortesia.). L agente patogeno Il virus Ebola rientra tra gli agenti patogeni che causano Febbri Emorragiche Virali (FEV), gruppo di patologie di origine virale a carattere sistemico, da esordio improvviso, acuto e spesso accompagnate da manifestazioni emorragiche. Il virus Ebola è un virus a RNA, con involucro glicoproteico, che appartiene alla famiglia Filoviridae, genere Ebolavirus, di cui si conoscono 5 sottospecie: Zaire ebolavirus; Sudan ebolavirus; Taï Forest ebolavirus, Bundibugyo ebolavirus. Reston ebolavirus (non patogeno per l uomo) 3

4 Il virus è in grado di infettare monociti e macrofagi, causando il rilascio di Citochine infiammatorie, che, assieme ad un effetto citopatico diretto del virus sulle cellule endoteliali, provocano la perdita dell integrità vascolare. Il virus Ebola è stato identificato per la prima volta nel 1976, in occasione di due differenti focolai epidemici, correlati dal punto di vista temporale, in Sudan e nella Repubblica Democratica del Congo (ex Zaire). Da allora diversi focolai ed epidemie sono stati registrati in Africa causando circa 1600 morti prima del. L epidemia in atto Dal dicembre 2013 è in corso una epidemia da virus Ebola, la prima documentata, in Africa Occidentale. L epidemia è stata dichiarata l 8 agosto del da parte dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) una emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale. I paesi al momento coinvolti sono: - la GUINEA - la LIBERIA - la SIERRA LEONE - le aree di Lagos e di Port Harcourt in NIGERIA Nel mese di agosto un caso è stato segnalato anche in Senegal (viaggiatore proveniente da Guinea) e un focolaio epidemico indipendente (ceppo differente) nella Repubblica Democratica del Congo. Informazioni aggiornate sull estensione dell epidemia e sui territori interessati sono reperibili nel sito dell OMS: 21 agosto 4

5 La Malattia da Virus Ebola (MVE) Manifestazioni cliniche Clinicamente, si tratta di una malattia acuta grave, caratterizzata da comparsa improvvisa di febbre elevata, astenia intensa, dolori articolari e muscolari, inappetenza e mal di stomaco, mal di testa, mal di gola. Questi primi sintomi possono essere seguiti da vomito, diarrea, esantema cutaneo diffuso, iniezione congiuntivale, singhiozzo, tosse, dolore al petto, difficoltà respiratorie o di deglutizione. I fenomeni emorragici, sia cutanei che viscerali, possono comparire in genere al sesto-settimo giorno, soprattutto a carico del tratto gastrointestinale (ematemesi e melena) e dei polmoni. Si accompagnano a petecchie, epistassi, ematuria, emorragie sottocongiuntivali e gengivali, menometrorragie. La letalità è compresa tra il 50 e il 90%, nell epidemia in corso è di poco superiore al 50%. Periodo di incubazione Il periodo di incubazione è mediamente di 8-10 giorni con un range di 2-21 giorni. Al momento non è possibile identificare i pazienti infetti durante il periodo di incubazione ovvero prima dell inizio dei sintomi) neanche con i test molecolari. Modalità di trasmissione Le informazioni scientifiche disponibili, desunte dalle pregresse epidemie di Ebola, evidenziano come il virus Ebola si trasmetta mediante: il contatto diretto (attraverso cute lesa o mucose) con sangue o liquidi /materiali biologici (urine, saliva, feci, vomito, sperma, secrezioni salivari [ droplets ] ); il contatto indiretto (attraverso cute lesa o mucose) con oggetti contaminati da sangue o altri liquidi biologici (ad esempio aghi). Sia le linee guida dell HPA inglese che quelle dei CDC statunitensi sottolineano come non vi sia alcuna evidenza di trasmissione del virus per via aerea, mentre raccomandano l adozione di precauzioni da droplets (mascherina chirurgica per contatti entro 1 metro di distanza) per la possibile presenza di virus nella saliva. Il tasso di riproduzione basale Ro, che indica il numero medio di persone infettate da un ammalato, per la MVE è stimato in 1,4 1,6, molto inferiore a quello di altre malattie, quali Morbillo (14-18), Influenza (7-8 ), SARS (2,2-3,6).... Trasmissione inter-umana Durante il periodo di incubazione le persone non sono considerate a rischio di trasmettere l infezione. Anche se 24 ore prima della comparsa dei sintomi è già rilevabile una viremia, il paziente diventa contagioso tramite le secrezioni quando comincia a manifestare i sintomi e si mantiene tale fino a quando il virus è rilevabile nel sangue e nelle secrezioni stesse. Per questo motivo i pazienti infetti devono essere attentamente monitorati e sottoposti a test virologici per garantire che il virus non sia più in circolo prima della dimissione ed evitare così di diffondere l infezione nella comunità. 5

6 I dati attualmente disponibili indicano che dopo meno di 20 giorni dalla comparsa dei sintomi non è più rilevabile viremia. L eliminazione del virus tramite allattamento e per via sessuale può proseguire anche dopo la guarigione clinica. In particolare, la permanenza del virus nello sperma può verificarsi fino a 7 settimane dopo la guarigione, in casi eccezionali anche oltre (fino a 12 settimane). Nella saliva il virus è presente in tutta la fase acuta mentre non è stato trovato nel sudore. Diagnosi L infezione da virus Ebola può essere confermata solo attraverso test virologici eseguiti in laboratorio e finalizzati alla identificazione del genoma virale, di antigeni virali o di anticorpi contro il virus. Esistono pochi test commerciali disponibili per la diagnosi. Nella fase prodromica della malattia la conferma di un caso di MVE si può ottenere con l identificazione degli antigeni virali con metodi immunoenzimatici (Elisa), del genoma virale attraverso la polymerase chain reaction (Pcr) o con l isolamento del virus attraverso l inoculazione di campioni di sangue o secrezioni biologiche in colture cellulari. In una fase più avanzata, è possibile effettuare una indagine sierologica per la ricerca degli anticorpi IgM o IgG. Talvolta può essere necessaria la diagnosi post mortem che prevede l identificazione degli antigeni virali su biopsia cutanea con tecniche di immunoistochimica. La diagnosi differenziale si pone sia con altre febbri emorragiche, come la febbre di Lassa e la febbre di Marburg, sia con altre patologie infettive tra cui malaria, febbre tifoide, peste, borelliosi, melioidosi, tripanosmiasi africana, sepsi meningococcica e alcune infezioni trasmesse da artropodi. La Figura 1 reca l algoritmo per la diagnosi di laboratorio della MVE. Trattamento Al momento non vi sono medicinali autorizzati all uso umano per trattare o prevenire la MVE ( le molecole studiate non sono state ancora valutate per la sicurezza e l'efficacia nel trattamento o nella prevenzione della MVE nell uomo). Prevenzione Il serbatoio naturale della malattia non è stato identificato con certezza. La prevenzione è affidata, quindi, al rispetto delle misure igienico sanitarie, alla capacità di una diagnosi clinica e di laboratorio precoci e all isolamento dei pazienti. Per il personale sanitario è fondamentale evitare il contatto con il sangue e le secrezioni corporee dei soggetti affetti da MVE attraverso la corretta applicazione delle misure di controllo delle infezioni e l uso di misure di barriera/ Dispositivi di Protezione Individuale (Dpi). Sorveglianza epidemiologica Nel sistema di sorveglianza delle malattie infettive, la MVE è soggetta a notifica obbligatoria nell ambito delle patologie di classe I : segnalazione immediata perché sono soggette al regolamento sanitario internazionale o perché rivestono particolare interesse. I tempi di 6

7 segnalazione del semplice sospetto sono di 12 ore compilando la scheda predisposta dal ministero della Salute. (Allegato 1) 2 SCOPO L obiettivo delle indicazioni fornite con questo protocollo è quello di ridurre al minimo il rischio di trasmissione del virus Ebola - durante l assistenza ai pazienti con malattia sospetta e in corso di accertamento - ad altri pazienti, agli operatori, ai visitatori. Queste indicazioni sono alla base delle attività e dei comportamenti che sostanziano le MODALITA OPERATIVE DI GESTIONE DEI CASI appresso dettagliate. Pertanto è fondamentale che tutti gli operatori coinvolti nell assistenza a casi anche potenziali di MVE operatori (che implicitamente sono responsabilizzati a prevenire la diffusione del virus Ebola e a proteggere ogni altra persona dal contatto con esso) leggano attentamente, comprendano pienamente ed applichino puntualmente le indicazioni in parola. 3 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI CONTAGIO La probabilità di trasmissione del virus cambia nel corso della malattia in ragione delle manifestazioni cliniche. All inizio, quando è presente solo febbre in assenza di vomito o diarrea o di manifestazioni emorragiche, il rischio di trasmissione è basso; nelle fasi tardive, quanto compaiono manifestazioni emorragiche, il rischio è significativamente più elevato, e rimane molto elevato anche dopo la morte. Per questo motivo le precauzioni di isolamento raccomandate cambiano, a seconda della fase del percorso assistenziale, in ragione della valutazione del rischio (cioè della probabilità che il paziente sia stato effettivamente esposto ad un malato di Ebola, dello stadio in cui è stato esposto e del decorso clinico della malattia) come riportato nella Tabella 1. Tabella 1 Livelli di rischio di trasmissione del virus Ebola in relazione al tipo di contatto con un paziente infetto Livello di rischio Rischio di trasmissione Basso Tipo di contatto Contatto casuale con un paziente febbrile, autonomo, in grado di deambulare. Esempi: condividere una sala di attesa o un mezzo pubblico di trasporto; lavoratori di una reception. Contatto faccia a faccia (ad esempio a meno di 1 metro di distanza) senza indossare appropriati dispositivi di protezione individuale (inclusi quelli per la protezione oculare) con un paziente con tosse o vomito, emorragia, o che ha diarrea. Contatto sessuale non protetto con una persona precedentemente ammalata, fino a tre mesi dopo la guarigione; 7

8 Rischio di trasmissione Alto contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un caso probabile o confermato; esposizione percutanea, mucosa o per puntura accidentale a sangue che contiene il virus, altri liquidi biologici, campioni di tessuto o di laboratorio in pazienti in gravi condizioni o con malattia confermata da virus Ebola; partecipazione a riti funerari con esposizione diretta alla salma nelle zone (o proveniente dalle zone) affette, senza appropriati dispositivi di protezione protettive; contatto diretto con carne di animali selvatici ( bush meat ) o pipistrelli, roditori, primati, vivi o morti, nelle zone (o proveniente dalle zone) affette. Adapted from Bannister B. Viral haemorrhagic fevers imported into non-endemic countries: risk assessment and management. Br Med Bull. 2010;95: BASSO RISCHIO: Contatto casuale con un paziente febbrile, autonomo, in grado di deambulare. Esempi: condividere una sala di attesa o un mezzo pubblico di trasporto; lavorare in una reception. ALTO RISCHIO: UNO DEI SEGUENTI Contatto faccia a faccia (ad esempio, a meno di 1 metro di distanza) senza indossare appropriati dispositivi di protezione individuale (inclusi quelli per la protezione oculare) con un caso probabile o confermato che presenti tosse, vomito, emorragia, o diarrea. Contatto sessuale non protetto con una persona precedentemente ammalata, fino a tre mesi dopo la guarigione; Contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un caso probabile o confermato; Esposizione della cute (ad esempio, per puntura accidentale) o delle mucose a sangue, altri liquidi biologici, campioni di tessuto o di laboratorio di un caso probabile o confermato; Partecipazione a riti funerari con esposizione diretta alla salma nelle aree geografiche (o proveniente dalle aree geografiche) affette, senza appropriati dispositivi di protezione individuale; Contatto diretto con pipistrelli, roditori, primati, vivi o morti, nelle zone (o proveniente dalle zone) affette o con carne di animali selvatici ( bushmeat ). I diversi livelli di rischio di contrarre il virus Ebola sono ben esemplificati dalla successiva Tabella 2 ripresa da un recente documento in merito dell ECDC di Stoccolma (European Centre for 8

9 Disease Prevention and Control. Outbreak of Ebola virus disease in West Africa. Third update, 1 August. Stockholm: ECDC; ) SINTESI SCHEMATICA DELL ANALISI DEL RISCHIO DI INTRODUZIONE E TRASMISSIONE DI EBOLAVIRUS NELL UNIONE EUROPEA (EU) Tabella 2 Situazione analizzata Analisi del rischio Rischio che un turista si infetti durante un viaggio in un Paese affetto e sviluppi la patologia una volta rientrato in UE. Rischio che un viaggiatore si infetti durante una visita ad amici e familiari nei Paesi affetti. Rischi per cittadini europei residenti in Paesi affetti Rischio per gli operatori sanitari in Paesi affetti Il rischio è considerato estremamente basso, anche nel caso in cui il viaggio avvenga in località in cui si sono verificati i casi primari. Il contatto diretto con organi e secrezioni biologiche di soggetti/ animali infetti (vivi o morti) è considerato improbabile per un turista medio. Il rischio è considerato basso a meno che non vi sia un contatto diretto con organi e secrezioni biologiche di soggetti/ animali infetti (vivi o morti). In questo caso, la ricerca attiva dei contatti dovrebbe consentire l identificazione dell esposizione e prevenire l ulteriore diffusione dell infezione. Il rischio è considerato molto basso, tranne nel caso di un contatto diretto con organi e secrezioni biologiche di soggetti/ animali infetti (vivi o morti). Esiste un rischio di trasmissione in caso di rapporti sessuali non protetti con un paziente MVE in fase di convalescenza. Esiste un rischio specifico per gli operatori sanitari e volontari che operino presso servizi sanitari nei paesi affetti, in particolare se coinvolti nell assistenza a pazienti affetti da MVE. L applicazione delle precauzioni raccomandate dovrebbe efficacemente prevenire la trasmissione. Esiste un rischio teorico in caso di mancata Campioni inviati a laboratori UE applicazione dei regolamenti e delle precauzioni previste per il trasporto di campioni possibilmente infetti. Tratto da: Rapid Risk Assessment Outbreak of Ebola virus disease in West Africa. European Centre for Disease Prevention and Control ( Ecdc), aprile 9

10 4 CRITERI PER LA DEFINIZIONE DEI CASI (Circolare Ministeriale del 06/10/) CRITERIO CLINICO: Il paziente presenta (o ha presentato prima del decesso) febbre [>38,6 C] o storia di febbre nelle ultime 24 ore E almeno uno dei seguenti sintomi: mal di testa intenso vomito, diarrea, dolore addominale manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili insufficienza multiorgano OPPURE una persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente. CRITERIO EPIDEMIOLOGICO : Il paziente ha soggiornato in un area affetta * da MVE nei precedenti 21 giorni OPPURE ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di MVE nei precedenti 21 giorni. * Alla data della presente, sono considerate aree affette i seguenti Paesi: Guinea, Liberia, Sierra Leone, nonché le aree di Lagos e di Port Harcourt in Nigeria. La Nigeria, dove il virus è stato introdotto nel mese di luglio dalla Liberia, ha registrato, complessivamente, 20 casi e 8 decessi, tutti correlati al caso indice importato. Il focolaio non può definirsi autoctono in quanto tutti i casi sono correlati al caso indice di importazione. La data di isolamento dell ultimo caso confermato risale al 31 agosto ; da tale data, devono trascorrere 42 giorni, come previsto dall OMS, pari a 2 volte il periodo di incubazione, per escludere il Paese dalle aree affette e, conseguentemente, non considerarlo per il criterio epidemiologico. CRITERIO DI LABORATORIO: La positività ad uno dei seguenti: Individuazione di acido nucleico del virus ebola in un campione clinico e conferma mediante sequenziamento o un secondo test su una diversa regione del genoma; Isolamento del virus ebola da un campione clinico; Evidenza di sieroconversione. CLASSIFICAZIONE DEI CASI CASO SOSPETTO Una persona che presenti il criterio clinico E quello epidemiologico OPPURE che presenti almeno 1 sintomo tra quelli elencati (inclusa la febbre di qualsiasi grado) E il criterio epidemiologico con alto rischio di esposizione. CASO PROBABILE Una persona che presenti il criterio clinico E quello epidemiologico con alto rischio di esposizione CASO CONFERMATO Un caso confermato in laboratorio 10

11 5 VALUTAZIONE INIZIALE DEI CASI E CONNESSE PRECAUZIONI Il personale sanitario, al primo contatto con un paziente che presenta febbre o storia di febbre nelle ultime 24 ore, deve attentamente verificare in anamnesi l eventuale soggiorno nelle aree affette da MVE nei 21 giorni precedenti l esordio della febbre o di altre condizioni previste nel criterio epidemiologico, in modo da individuare tempestivamente i casi sospetti da sottoporre ad approfondimento diagnostico ed inviarli al reparto di Malattie Infettive di riferimento. PRECAUZIONI DA ADOTTARE AL MOMENTO DELLA VALUTAZIONE INIZIALE A. Se il paziente presenta solo febbre e non ha necessità immediata di essere visitato (non vi sono emergenze cliniche che richiedano un intervento immediato e si tratta solo di raccogliere l anamnesi), egli dovrà essere invitato a sostare in un ambiente separato da altri eventuali soggetti in attesa e, come misura precauzionale, verrà dotato di mascherina chirurgica e l operatore effettuerà il colloquio mantenendosi ad una distanza di almeno un metro, evitando di toccare il paziente. In questa fase non è necessaria l adozione di dispositivi di protezione individuale (DPI). Si raccomanda, in ogni caso, di eseguire l igiene delle mani al termine del colloquio. B. Se il paziente presenta febbre + diarrea, sanguinamento, vomito o tosse, dovrà essere invitato a sostare in un ambiente separato da altri eventuali soggetti in attesa ove raccogliere l anamnesi preferibilmente in accordo con il medico infettivologo, e adottando le precauzioni standard, da contatto e da droplets (vedi il paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI ). Inoltre, qualora il paziente abbia necessità di prestazioni clinico-assistenziali indispensabili e indifferibili, preferibilmente in accordo con lo specialista infettivologo, le prestazione dovranno essere effettuate avendo cura di: - isolare il paziente in stanza singola che, quando utilizzata, recherà all esterno la dicitura stanza di isolamento. - verificare la temperatura corporea del paziente; - limitare al minimo gli operatori di assistenza e gli accertamenti di laboratorio, diagnostico strumentali e le manovre invasive; - qualora il paziente sia in gravi condizioni cliniche, che richiedono assistenza intensiva, e non sia trasportabile ad uno dei centri clinici nazionali di riferimento, dovrà essere gestito in stanza singola secondo le procedure di terapia intensiva previste dalla organizzazione regionale, sino alla eventuale possibilità di trasferimento al centro nazionale; - prevedere, da parte di tutti gli operatori coinvolti, l adozione delle precauzioni standard, da contatto e da droplets (vedi il paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI ). Durante l assistenza al paziente prediligere sempre l utilizzo di biancheria e dispositivi/presidi monouso (es: lenzuolo, arcelle, ecc.) da smaltire successivamente come rifiuti a rischio infettivo. Qualora vi fosse la necessita di trasferire il paziente, ancora sospetto, verso un altro ospedale, il personale del reparto che lo ha in carico deve pianificarne lo spostamento con tutta la minuziosità del caso, far indossare al paziente una maschera FFP2 durante il trasferimento, far osservare le 11

12 misure di protezione previste per gli operatori assistenziali e ospedalizzare direttamente il malato nell u.o. di destinazione senza passare per l accettazione. La Figura 2 schematizza le misure da adottare nelle diverse fasi del percorso assistenziale. 6 MODALITA OPERATIVE DI GESTIONE DEI CASI Per gestire al meglio i casi di MVE gli operatori devono uniformare il loro comportamento e le loro attività in rapporto alla sede di lavoro, alle caratteristiche dei pazienti e alla fase del percorso assistenziale, come appresso specificato. Ciò significa che devono applicare le istruzioni operative e utilizzare la modulistica allegate a questo protocollo. Possibile presentazione dei casi sospetti In questa A.O. un paziente sospetto può rivolgersi o essere trasportato con richiesta di assistenza: alla Centrale Operativa 118 al Pronto Soccorso Generale al Pronto Soccorso Pediatrico all u.o. Malattie Infettive alla u.o. Rianimazione-Terapia Intensiva ad un ambulatorio o una U.O. di degenza 6.1 Centrale Operativa 118 In caso di chiamata telefonica diretta della Centrale Operativa 118 con richiesta di intervento per un paziente adulto o pediatrico che presenta febbre > 38,6 C o storia di febbre nelle ultime 24 ore o equivalenti, l operatore verifica la presenza di criteri epidemiologici per infezione da Ebola e, in particolare, il soggiorno del paziente in uno dei paesi affetti da Virus Ebola negli ultimi 21 giorni, all occorrenza anche servendosi dell apposita SCHEDA DI TRIAGE (Allegato 2). In presenza di caso sospetto l intervento dovrà essere codificato con le usuali modalità tenendo conto che la patologia presunta sarà sempre C15 e che nel campo note dovrà essere riportata la dizione Rischio Ebola. Fascia oraria in cui è attivo il Servizio di Continuità Assistenziale A. Paziente stabile: se il paziente risponde alla definizione di caso sospetto e, dall intervista telefonica, le condizioni del paziente appaiono stabili e le funzioni vitali non compromesse, l operatore provvede a contattare il Medico di Continuità Assistenziale, che si recherà al domicilio del paziente per una valutazione dello stesso, secondo le modalità già previste dalle circolari ministeriali relative alla MVE. Successivamente il Medico di CA, in caso di ulteriori necessità assistenziali, richiederà alla COT 118 l invio dell ambulanza attrezzata per il trasporto del paziente. B. Paziente instabile: se il paziente risponde alla definizione di caso sospetto e, dall intervista telefonica, le condizioni del paziente appaiono instabili e le funzioni vitali compromesse, l operatore provvede ad inviare sul posto l ambulanza per il trasporto, informando gli equipaggi del caso sospetto e della necessità di adottare le precauzioni standard da contatto e da droplets (vedi paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI ). 12

13 Fascia oraria in cui non è attivo il Servizio di Continuità Assistenziale Se il paziente risponde alla definizione di caso sospetto, e non è contattabile il Medico di Famiglia o il Pediatra di libera scelta, l operatore provvede ad inviare sul posto l ambulanza per il trasporto, informando gli equipaggi del caso sospetto e della necessità di adottare le precauzioni standard da contatto e da droplets (vedi paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI ). Dopo l uso i Dispositivi di protezione individuali saranno eliminati nell apposito contenitore per rifiuti a rischio infettivo. Presa in carico e trasporto dei casi sospetti da parte degli equipaggi del 118 Il personale in servizio sui mezzi di trasporto misurerà la temperatura corporea del paziente e gli presterà l assistenza del caso osservando le seguenti norme. Igiene delle mani e DPI Tutti gli operatori addetti al trasporto del paziente devono eseguire la corretta igiene delle mani. I DPI raccomandati sono quelli per la prevenzione della trasmissione da contatto e da droplets (vedi paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI ). Evitare per quanto possibile qualsiasi procedura che possa generare aerosol. Se è necessario effettuare interventi che possano generare aerosol, quali somministrazione di farmaci con nebulizzazione, bronco aspirazione, intubazione, il personale sanitario dovrà indossare un facciale filtrante FFP3 a protezione delle vie respiratorie. Precauzioni nei confronti del paziente Prima di far salire il paziente in ambulanza, posizionare sul lettino un telo/sacco impermeabile, accertarsi che lo stesso paziente abbia indossato la mascherina chirurgica e fargli frizionare le mani con gel alcolico. Durante l assistenza al paziente prediligere sempre l utilizzo di biancheria e dispositivi/presidi monouso (es: lenzuolo, arcelle, ecc.) da smaltire successivamente come rifiuti a rischio infettivo. Comunicazioni professionali Se paziente adulto, il Medico intervenuto dovrà mettersi in contatto telefonico con l infettivologo di turno nell A. O. di Caserta ( tel. 0823/ fino alle ore 22, poi con l infettivologo reperibile attraverso il centralino) per avvertirlo dell arrivo del paziente direttamente in reparto ovvero, in caso di mancata disponibilità del p.l. di isolamento, con l infettivologo dell Ospedale Cotugno per concordare le modalità di affidamento del paziente. ( tel. 081/ ). Se paziente pediatrico, il Medico intervenuto dovrà mettersi in contatto telefonico con il Medico Pediatra di turno nell A. O. di Caserta (tel. 0823/ o ) per avvertirlo dell arrivo del paziente direttamente nel reparto. 13

14 Lo stesso medico dovrà contattare il Dipartimento di Sanità Pubblica territorialmente competente per segnalare il caso sospetto e far intraprendere le attività di pertinenza circa l identificazione e le modalità di presa in carico dei contatti (tel. 0823/ o fax 0823/ attivo h24). Le modalità di segnalazione di caso sospetto/probabile di MVE e di identificazione dei contatti sono schematizzate nell Allegato 3. Decontaminazione del mezzo di trasporto Al termine del trasporto, il mezzo di soccorso dovrà essere messo a disposizione per la pulizia e disinfezione ad opera degli addetti dell appalto pulizie (attivazione da parte del medico del servizio 118 ), secondo le modalità riportate nella specifica istruzione operativa (Allegato 4). Ulteriori norme operative sono contenute nelle Istruzioni alla Centrale Operativa 118 per il soccorso / trasporto nei casi sospetti di MVE (Allegato 5) 6.2 Pronto Soccorso Generale I pazienti febbrili che accedono direttamente in Pronto Soccorso saranno invitati, tramite adeguata cartellonistica, ad eseguire il lavaggio alcolico delle mani e ad indossare una mascherina chirurgica prima di rivolgersi all infermiere che effettuerà il Triage servendosi all occorrenza dell apposita SCHEDA DI TRIAGE allegata. Se il paziente presenta solo febbre e non ha necessità immediata di essere visitato (non vi sono emergenze cliniche che richiedano un intervento immediato e si tratta solo di raccogliere l anamnesi), è sufficiente come misura precauzionale che l infermiere si mantenga ad un metro di distanza e che eviti di toccare il paziente. Se il paziente risponde alla definizione di caso sospetto, l infermiere, adottando le precauzioni standard, da contatto e da droplets (vedi paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI ), provvede a: 1. fornire al paziente una mascherina chirurgica e ad invitarlo a frizionare le mani con gel alcolico (qualora il paziente non l abbia già fatto prima) ; 2. verificare la sua temperatura corporea 3. informare il paziente ( e l eventuale famigliare) sulle misure precauzionali che verranno messe in atto; 4. disporre il suo isolamento presso un idonea stanza dello stesso Pronto Soccorso (stanza a destra dell ingresso che quando utilizzata per la fattispecie recherà all esterno la dicitura stanza di isolamento ); qualora tutte le stanze fossero momentaneamente impegnate, collocare temporaneamente il paziente in luogo distante da altri utenti, in attesa di accompagnarlo presso la predetta idonea stanza. 5. evitare qualsiasi pratica assistenziale 14

15 Il Medico e l Infermiere che prenderanno in carico il paziente, dopo aver adottato le precauzioni standard, da contatto e da droplets (vedi paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI, dovranno provvedere a: 1) valutare il paziente e verificare la necessità di esecuzione di Rx ; in questo caso, la radiografia dovrà essere eseguita con apparecchio portatile direttamente nella stanza di isolamento in PS e i tecnici di Radiologia intervenuti dovranno indossare le medesime precauzioni del personale di PS; se non indispensabile per ragioni cliniche, tipo la necessità di infondere liquidi o farmaci, NON prendere un accesso venoso, per evitare quanto più possibile le occasioni di contatto con liquidi biologici. Tutti prelievi per le indagini di laboratorio necessarie alla gestione del caso saranno eseguiti presso il nostro reparto di Malattie Infettive; 2) mettersi in contatto telefonico con il Medico Infettivologo al fine di concordare il timing del trasferimento presso il nostro reparto di Malattie Infettive; 3) attivare il personale per il trasferimento in sicurezza del paziente verso il nostro reparto di Malattie Infettive, avendo cura di fornire agli addetti al trasporto i presidi per le precauzioni standard, da contatto e da droplets necessarie (vedi paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI ); 4) contattare il Dipartimento di Sanità Pubblica territorialmente competente per segnalare il caso sospetto e far intraprendere le attività di pertinenza circa l identificazione e la presa in carico dei contatti; 5) contattare la Direzione Sanitaria o il Medico di Direzione reperibile. I pazienti a media e alta criticità, che vanno gestiti in sala emergenza e che possono essere riconducibili ad un caso sospetto debbono necessariamente ricevere le prime cure, rapportate all'emergenza-urgenza in atto, nella sala adatta a tali esigenze (sala emergenza); in questo caso il personale deve indossare, oltre ai dispositivi previsti dalle precauzioni standard, da contatto e droplets (camice impermeabile, maschera e protezione oculare, guanti), copricapo, calzari, doppio guanto e, in caso di manovre che inducono la formazione di aerosol (somministrazione di farmaci con nebulizzazione, broncoscopia, bronco aspirazione, intubazione, ventilazione a pressione positiva) anche facciali filtranti FFP3 a protezione delle vie respiratorie. Le medesime precauzioni dovranno essere adottate anche da eventuale personale sanitario che interviene in emergenza sul paziente (Rianimatori, ecc.). Durante l assistenza il personale che ha in carico il paziente dovrà : prediligere sempre l utilizzo di biancheria e dispositivi/presidi monouso (es. lenzuolo, arcelle, ecc.) da smaltire successivamente come rifiuti a rischio infettivo; utilizzare materiale e strumentario (sfigmomanometro, fonendoscopio, termometro) dedicato; tenere separato e non riutilizzare tutto lo strumentario, le apparecchiature (incluso RX portatile), i materiali riutilizzabili prima di sottoporli a idonea disinfezione; far sanificare il luogo di isolamento, i locali in cui è transitato il paziente e quelli dove sono stati depositati materiali venuti a contatto con il paziente e con i suoi fluidi (vedi istruzione operativa allegata). 15

16 Decontaminazione del mezzo di trasporto Al termine del trasporto, il mezzo e il materiale utilizzato dovranno essere messi a disposizione degli addetti dell appalto pulizie per le operazioni di bonifica (attivazione da parte del personale del Pronto Soccorso), secondo le modalità riportate nella istruzione operativa allegata. 6.3 Pronto Soccorso Pediatrico L Infermiere di Triage al primo contatto con un bambino che presenta febbre >38,6 C o storia di febbre nelle ultime 24 ore deve verificare in anamnesi l eventuale permanenza dello stesso nei paesi affetti da Virus Ebola negli ultimi 21 giorni anche servendosi, all occorrenza, dell apposita SCHEDA DI TRIAGE allegata. Se il paziente presenta solo febbre e non ha necessità immediata di essere visitato (non vi sono emergenze cliniche che richiedano un intervento immediato e si tratta solo di raccogliere l anamnesi), è sufficiente come misura precauzionale che l operatore si mantenga ad un metro di distanza e che eviti di toccare il paziente. Se il paziente risponde alla definizione di caso sospetto, il Pediatra, dopo aver adottato le precauzioni standard, da contatto e da droplets (vedi paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI ), provvede a: 1. visitare il piccolo paziente e verificare se effettivamente è presente febbre > 38,6 C; 2. informare i genitori sulle misure precauzionali che verranno messe in atto; 3. disporre l isolamento del paziente in una idonea stanza del reparto e, qualora questa fosse impegnata, collocare il paziente in stanza attrezzata sita nella sezione di fronte ai p.l. ordinari della Rianimazione (queste stanze, quando occupate, recheranno all esterno la dicitura stanza di isolamento ); 4. evitare qualsiasi pratica assistenziale 5. far indossare, se compatibile, la mascherina chirurgica al paziente specie in caso di tosse e comunque in presenza di personale sanitario nella stanza o nel caso dovesse essere trasportato fuori dalla stanza. Poiché il personale che si occuperà del caso sospetto deve essere interamente dedicato a questa attività (che richiede un significativo impegno temporale) con la massima attenzione possibile, il Direttore dell u.o. Pediatria dovrà provvedere a garantire l assistenza medico-infermieristica al paziente disponendo turnazioni straordinarie per gli operatori in organico (se occorre con il supporto della Direzione del Servizio Infermieristico). Il Medico e l Infermiere che prenderanno in carico il paziente dovranno indossare, oltre ai dispositivi previsti dalle precauzioni standard, da contatto e droplets (camice impermeabile, maschera e protezione oculare, guanti), copricapo, calzari, doppio guanto e, in caso di manovre che inducono la formazione di aerosol (somministrazione di farmaci con nebulizzazione, broncoscopia, bronco aspirazione, intubazione, ventilazione a pressione positiva) anche facciali filtranti FFP3 a protezione delle vie respiratorie. 16

17 Dopo aver adottato le dovute precauzioni (vedi anche paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI ), il Medico e l Infermiere dovranno provvedere a: 1. valutare il paziente e verificare la necessità di esecuzione di Rx; in questo caso, la radiografia dovrà essere eseguita con apparecchio portatile direttamente nella stanza del paziente e i tecnici di Radiologia intervenuti dovranno indossare le medesime precauzioni del personale di assistenza pediatrica; 2. effettuare il prelievo per eventuali indagini di laboratorio chimico cliniche o di microbiologia (i prelievi saranno inviati dopo preavviso telefonico, in idoneo contenitore con contrassegno che lo identifichi come rischio biologico) al fine di giungere ad una possibile diagnosi e definire il conseguente trattamento; 3. contattare l istituto Nazionale per le Malattie infettive Lazzaro Spallanzani di Roma (centralino ) per concordare con il Laboratorio l invio dei campioni biologici per la ricerca del virus Ebola : vedi paragrafo su modalità invio campioni al Laboratorio Spallanzani con apposite Istruzioni operative ( Allegato 6) e apposito Modulo di richiesta ( Allegato 7). 4. contattare il Medico Infettivologo della nostra u.o. di Malattie Infettive per acquisire la consulenza specialistica del caso; 5. contattare il Medico Infettivologo dell Ospedale di riferimento regionale o nazionale in caso di necessità assistenziali non fronteggiabili dal reparto ovvero in caso di conferma laboratoristica di MVE ; 6. attivare il trasferimento in sicurezza del paziente confermato verso il reparto di Malattie Infettive di riferimento nazionale o regionale, secondo le modalità previste dalla Procedure Nazionali per il trasporto di pazienti in alto biocontenimento (Allegato 8); 7. contattare il Dipartimento di Sanità Pubblica territorialmente competente per segnalare il caso sospetto e far intraprendere le attività di pertinenza circa l identificazione e la presa in carico dei contatti (0823/ o fax 0823/ ) ; 8. contattare la Direzione Sanitaria o il Medico di Direzione reperibile. Durante l assistenza il personale che ha in carico il paziente dovrà : prediligere sempre l utilizzo di biancheria e dispositivi/presidi monouso (es. lenzuolo, arcelle, ecc.) da smaltire successivamente come rifiuti a rischio infettivo; utilizzare materiale e strumentario (sfigmomanometro, fonendoscopio, termometro) dedicato; tenere separati e non riutilizzare gli strumenti, le apparecchiature (incluso RX portatile) e i materiali riutilizzabili prima di sottoporli a idonea disinfezione; sanificare il luogo di isolamento, i locali in cui è transitato il paziente e quelli dove sono stati depositati materiali venuti a contatto con il paziente e con i suoi fluidi(vedi istruzione operativa allegata). Decontaminazione del mezzo di trasporto Al termine del trasporto, il mezzo e il materiale utilizzato dovranno essere messi a disposizione degli addetti dell appalto pulizie per le operazioni di bonifica (attivazione da 17

18 parte del personale del Pronto Soccorso), secondo le modalità riportate nella istruzione operativa allegata. 6.4 Malattie Infettive Il caso sospetto viene sistemato in camera attrezzata e con posto letto di isolamento nel reparto di Malattie Infettive (la stanza, quando utilizzata, recherà all esterno la dicitura stanza di isolamento ), dove viene preso in carico, con le seguenti modalità: 1. L Infermiere in servizio accoglie il paziente. 2. Il Medico infettivologo effettua una prima valutazione per orientativamente escludere o confermare la diagnosi di caso sospetto, poi effettua nel più breve tempo possibile il test rapido e/o l emoscopia per escludere la diagnosi di malaria (necessaria la goccia spessa poiché più sensibile) e nel caso risulti positivo a questo test manterrà le precauzioni di isolamento fino all esclusione della diagnosi di Ebola. 3. Se il sospetto diagnostico di caso è confermato il Medico infettivologo contatterà l istituto Nazionale per le Malattie infettive Lazzaro Spallanzani di Roma (centralino ) per concordare con il Laboratorio l invio dei campioni biologici per la ricerca del virus Ebola e con il Medico di accoglienza per decidere l eventuale invio diretto del paziente prima dell effettuazione dei test biologici se si tratta di caso probabile. Contestualmente, il personale infermieristico del reparto durante le ore notturne provvederà autonomamente ad attivare l Infermiere in pronta disponibilità per l immediata sostituzione dell Infermiere dedicato al paziente. Poiché il personale che si occuperà del caso sospetto deve essere interamente dedicato a questa attività (che richiede un significativo impegno temporale) con la massima attenzione possibile, il Direttore dell u.o. Malattie Infettive dovrà provvedere a garantire l assistenza medico-infermieristica al paziente disponendo turnazioni straordinarie per gli operatori in organico (se occorre con il supporto della Direzione del Servizio Infermieristico). 4. Nel caso il paziente sia trattenuto in reparto in attesa della diagnosi definitiva, verranno osservate le seguenti precauzioni: divieto assoluto di visite di parenti/amici (la stanza è dotata di box esterno separato da vetro che permette ai parenti di parlare in tutta sicurezza con il paziente); divieto di trasporto del paziente fuori dalla stanza, se non per effettuare esami ritenuti indifferibili; uso di materiale e strumentario (sfigmomanometro, fonendoscopio, termometro) dedicato; divieto assoluto di introdurre nella stanza cartella clinica, strumentario personale degli operatori, ecografo ed altro se non ritenuti indispensabili; disinfezione dello strumentario e dell ambiente ad opera del personale del servizio convenzionato di pulizie (vedi istruzione operativa allegata). La disinfezione sarà effettuata ogni qualvolta il paziente vomiti o abbia perdita di altri fluidi corporei: l area interessata dovrà essere sottoposta a disinfezione secondo il ciclo a tre tempi (disinfezione dei fluidi, pulizia/detersione, disinfezione delle superfici e dei materiali venuti a contatto con i fluidi). 18

19 In assenza di evidente inquinamento ambientale, la disinfezione dello strumentario e dell ambiente sarà rinviata fino alla ricezione dell esito del test per Ebola virus (tempo previsto per la diagnosi: ore) vedi anche istruzione operativa allegata -; 5. Il paziente viene adeguatamente istruito sui comportamenti da tenere durante il ricovero e cioè sull obbligo di : non uscire MAI dalla stanza. lavarsi le mani con soluzione alcolica ogni qualvolta scenda dal letto e dopo essere andato in bagno. evitare di toccare il più possibile l ambiente esterno e non toccare MAI lo strumentario. indossare la mascherina chirurgica o meglio la maschera FFP2 in caso di tosse e comunque in presenza di personale sanitario nella stanza o nel caso dovesse essere trasportato fuori dalla stanza. 6. L assistenza del paziente sarà effettuata da personale medico e infermieristico dedicato ed adeguatamente formato alle incombenze. Questo sarà composto dal medico di guardia (GM) e dall Infermiere di turno. La gestione del paziente dovrà avvenire in tutta sicurezza per l operatore e la collettività, con l applicazione rigorosa delle precauzioni standard e delle precauzioni da contatto / droplets e con estrema attenzione ad evitare punture accidentali con aghi e diffusione ambientale ed umana mediante il materiale biologico sospetto o contaminato. Dispositivi di protezione da utilizzare: camice impermeabile o tuta impermeabile, copricapo, facciale filtrante FFP3, protezione per gli occhi, doppi guanti, calzari impermeabili (vedi anche paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI ). Il tempo previsto di vestizione + visita al paziente + svestizione secondo gli steps previsti dalla procedura di Reparto per la gestione di caso altamente contagioso, è di almeno 30 minuti. Nella vestizione l operatore sarà aiutato inoltre da altro personale. Tutto il vestiario utilizzato nella stanza del paziente dovrà rimanere nel filtro (anticamera) ed essere smaltito al termine secondo le procedure aziendali per il materiale contagioso. N.B: qualora il campione biologico per la diagnosi di MVE sia stato prelevato entro 48 ore dall inizio dei sintomi o qualora il paziente abbia avuto un esposizione ad alto rischio, anche in caso di primo test negativo, occorrerà effettuare un secondo test: 3 giorni dopo l inizio dei sintomi o dopo 24 ore in caso di paziente ad alto rischio di esposizione. Fino all esito del secondo test, il paziente dovrà essere gestito come caso sospetto (vedi anche Algoritmo per la diagnosi di laboratorio Figura 1 Notifica di caso sospetto o probabile Il Medico Infettivologo notificherà al Ministero della Salute ( malinf@sanita.it) al competente Servizio Regionale ( ) al Dipartimento di Sanità Pubblica Territoriale (tel. 0823/ o fax 0823/ ) e alla Direzione Sanitaria (DS) la presa in carico di caso sospetto o probabile. 19

20 Qualora al momento del trasporto in Reparto del caso proveniente da altra struttura, il paziente fosse rinviato al domicilio in quanto asintomatico e qualora, a seguito di valutazione clinica il paziente non risponda ai criteri clinici di caso sospetto, il Medico Infettivologo ne darà comunque segnalazione al Dipartimento di Sanità Pubblica per la prosecuzione dell eventuale sorveglianza clinica sino al 21 giorno di incubazione e affinché siano messi sotto sorveglianza eventuali altri contatti. 7. Il medico infettivologo contatta il collega infettivologo dell ospedale di riferimento regionale o nazionale in caso di necessità assistenziali del paziente non fronteggiabili dal reparto ovvero in caso di conferma laboratoristica di MVE e, ove concordato, attiva il trasferimento in sicurezza del paziente verso tale ospedale secondo le modalità previste dalle Procedure Nazionali per il trasporto di pazienti in alto biocontenimento (Allegato 8); Quando la diagnosi del caso è accertata il Medico Infettivologo effettuerà, inoltre, segnalazione immediata al Servizio Igiene e Sanità Pubblica competente per territorio attraverso la scheda di notifica di malattia infettiva SSCMI/2006. Invio di campioni biologici presso il Laboratorio di Microbiologia Verranno effettuati i seguenti esami per escludere la presenza di altre patologie infettive febbrili, in particolare la malaria: prelievo per ricerca plasmodi malarici nel sangue, emocolture (se segni di sepsi). emocromo completo, urea, creatinina ed elettroliti, test di funzionalità epatica, glucosio, PCR, PT, PTT (INR), esami colturali sangue, urine e feci. I prelievi saranno inviati, dopo preavviso telefonico, in idoneo contenitore con contrassegno che lo identifichi come rischio biologico (vedi Diagnostica di Laboratorio ). 6.5 Rianimazione Terapia Intensiva Nel caso il paziente presenti condizioni cliniche tali da richiedere alta intensità di cure sarà gestito presso l u.o. Rianimazione-Terapia Intensiva. Precauzioni da adottare: il paziente dovrà essere ricoverato in stanza attrezzata di isolamento nella sezione di fronte ai p.l. ordinari (quando in uso detta stanza recherà all esterno la dicitura stanza di isolamento ) ; il paziente dovrà essere assistito da personale interamente dedicato; tutto il personale dedicato all assistenza del paziente dovrà indossare camice impermeabile o tuta impermeabile, copricapo, facciale filtrante FFP3, protezione per gli occhi, doppi guanti, calzari (vedi paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI ) ; prediligere sempre l utilizzo di biancheria e dispositivi/presidi monouso (es. lenzuolo, arcelle, ecc.) da smaltire successivamente come rifiuti a rischio infettivo; utilizzare materiale e strumentario (sfigmomanometro, fonendoscopio, termometro) dedicato; tenere separato e non riutilizzare tutto lo strumentario, le apparecchiature, i materiali riutilizzabili prima di sottoporli a idonea disinfezione; 20

21 I prelievi per esami di laboratorio saranno inviati, dopo preavviso telefonico, in idoneo contenitore con contrassegno che lo identifichi come rischio biologico (vedi paragrafo Diagnostica di Laboratorio ). Il Medico Rianimatore dovrà, se necessario, provvedere a: contattare l istituto Nazionale per le Malattie infettive Lazzaro Spallanzani di Roma (centralino ) per concordare con il Laboratorio l invio dei campioni biologici per la ricerca del virus Ebola (vedi paragrafo Invio dei campioni per la ricerca di virus Ebola ). segnalare al Dipartimento di Sanità Pubblica Terrirtoriale (tel. 0823/ o fax 0823/ ) e alla Direzione Sanitaria la presa in carico di caso sospetto o probabile. trasmettere via fax la scheda di notifica di malattia infettiva SSCMI/2006 (recapiti indicati sul retro della scheda) al Servizio Igiene e Sanità Pubblica competente per territorio e alla Direzione Sanitaria. Poiché il personale che si occuperà del caso sospetto deve essere interamente dedicato a questa attività (che richiede un significativo impegno temporale) con la massima attenzione possibile, il Direttore dell u.o. Rianimazione-Terapia Intensiva dovrà provvedere a garantire l assistenza medico-infermieristica al paziente disponendo turnazioni straordinarie per gli operatori in organico (se occorre con il supporto della Direzione del Servizio Infermieristico). N.B: qualora il campione biologico per la diagnosi di MVE sia stato prelevato entro 48 ore dall inizio dei sintomi o qualora il paziente abbia avuto un esposizione ad alto rischio, anche in caso di primo test negativo, occorrerà effettuare un secondo test: 3 giorni dopo l inizio dei sintomi o dopo 24 ore in caso di paziente ad alto rischio di esposizione. Fino all esito del secondo test, il paziente dovrà essere gestito come caso sospetto (vedi anche Algoritmo per la diagnosi di laboratorio - Figura 1 ). 6.6 Ambulatorio o u.o. di Degenza Il personale sanitario al primo contatto con un paziente che presenta febbre >38,6 C o storia di febbre nelle ultime 24 ore deve verificare se egli abbia soggiornato nei paesi affetti da MVE negli ultimi 21 giorni (in genere il primo contatto avviene con l infermiere. Questi raccoglie l anamnesi ed effettua una prima valutazione del caso). Durante la raccolta dell anamnesi è sufficiente come misura precauzionale che l operatore si mantenga ad 1 metro di distanza e che eviti di toccare il paziente. Si raccomanda quindi di: 1) evitare di stringere la mano al paziente; 2) mantenere una distanza di 1 metro tra intervistatore e intervistato; i DPI non sono necessari se si mantiene la distanza di sicurezza nell intervista al paziente e questo non presenta diarrea, sanguinamento, vomito o tosse; 3) evitare qualsiasi pratica assistenziale; 4) eseguire al termine l igiene delle mani. 21

22 In presenza del criterio clinico ed epidemiologico di caso sospetto il medico, adottando le precauzioni standard, da contatto e da droplets (vedi paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI ), deve: 5) fornire al paziente una mascherina chirurgica e fargli frizionare le mani con gel alcolico (qualora questa precauzione non sia già stata fatta adottare prima di raccogliere l anamnesi); 6) visitare il paziente e verificare che presenti febbre > 38,6 C 7) disporre l isolamento temporaneo del paziente possibilmente nel luogo in cui si trova in quel momento vietandovi l accesso di altre persone ; 8) informare il paziente (i genitori se paziente pediatrico) sulle misure precauzionali che verranno messe in atto; 9) mettersi in contatto telefonico con il Medico Infettivologo del nostro reparto di Malattie Infettive per richiedere la consulenza specialistica del caso ai seguenti recapiti telefonici: ; 10) attivare il personale per il trasferimento in sicurezza del paziente verso il nostro reparto di Malattie Infettive se la consulenza specialistica ha confermato che trattasi di caso sospetto di MVE; 11) contattare il Dipartimento di Sanità Pubblica territorialmente competente per segnalare il caso sospetto e far intraprendere le attività di pertinenza circa l identificazione e la presa in carico dei contatti (0823/ o fax 0823/ ) ; Se il paziente manifesta diarrea, sanguinamento, vomito o tosse, effettuare la raccolta dell anamnesi, adottando le precauzioni standard, da contatto e da droplets (vedi paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI ). Se prima del trasferimento il paziente ha necessità di prestazioni clinico-assistenziali indispensabili e indifferibili, il medico deve: 1) limitare al minimo gli operatori di assistenza, gli accertamenti diagnostico-strumentali e le manovre invasive al paziente ; 2) tenere isolato il paziente in stanza singola recante all esterno la dicitura stanza di isolamento ; 3) assicurare che tutti gli operatori coinvolti adottino le precauzioni standard, da contatto e da droplets (vedi paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI ). 6.7 Invio dei campioni biologici per la ricerca del virus e la diagnosi di laboratorio di MVE In relazione a quanto disposto dal DGPREV.III/P/I.4.c.a9/ del 04/04/ del Ministero della Salute, i campioni per la diagnosi diretta o indiretta di Ebola virus saranno inviati al Laboratorio di Virologia dell Istituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani. Prima di inviare campioni, è necessario contattare il laboratorio di Virologia che è attivo h24 Il Virologo di turno può essere reperito ai seguenti numeri: Ulteriori recapiti utili: Accettazione: tel ; fax Segreteria: fax

23 Le modalità di raccolta e di invio dei campioni con la scheda da compilare e accludere sono riportate negli allegati 6 e 7. I campioni biologici vanno trasportati al seguente indirizzo: Laboratorio di Virologia - Padiglione Baglivi Istituto Nazionale per le Malattie Infettive L. Spallanzani IRCCS Via Portuense Roma Responsabili: Dr.ssa Maria R. Capobianchi (maria.capobianchi@inmi.it) e Dr. Antonino Di Caro (antonino.dicaro@inmi.it) Nella Figura 1 è schematizzato il percorso necessario per la definizione della diagnosi di MVE in base alla rilevazione dell RNA del virus Ebola nei campioni clinici. 6.8 Trasporto di caso sospetto o accertato presso i Centri di Riferimento regionale o nazionale : Ospedale Cotugno di Napoli, Ospedale Sacco di Milano o INMI-IRCCS L. Spallanzani di Roma Il trasferimento sarà concordato con gli Istituti di riferimento: a tale riguardo è necessario acquisire la disponibilità e definire le modalità di trasferimento con le Direzioni Sanitarie dei Centri. Acquisire disponibilità al ricovero e trasporto da parte degli istituti di riferimento (Direzioni Sanitarie): Ospedale Cotugno ( 081/ ), Ospedale Sacco di Milano (centralino 02/ ), INMI SPALLANZANI Roma (centralino ). Acquisita la disponibilità al trasferimento dei pazienti, dovranno essere applicate le indicazioni sul trasporto in alto biocontenimento definite con Decreto interministeriale del 23 novembre 2010 e perciò il medico che ha in carico il paziente dovrà attivarsi secondo le Procedure nazionali per il trasporto di pazienti in alto biocontenimento ( Allegato 8). 6.9 Misure in caso di decesso In caso di decesso del paziente il corpo deve essere considerato contagioso e, come tale, trattato con la massima cautela. Gli operatori che lo gestiscono devono continuare ad indossare i DPI indicati, applicare tutte le procedure di prevenzione consigliate e utilizzare sacchi impermeabili per deporvi la salma. In particolare, al fine di poter subito procedere alla chiusura della bara è necessario effettuare l accertamento strumentale della realtà della morte mediante ECG continuo per 20 minuti, in modo da eliminare le ore prescritte di osservazione della salma. I DPI debbono essere scrupolosamente utilizzati anche dal personale della camera mortuaria durante la gestione della salma. L autopsia è fortemente sconsigliata se non strettamente necessaria (ad esempio, per obblighi medico-legali). Eventuali autopsie per pazienti altamente contagiosi debbano essere eseguite solo ed esclusivamente presso l INMI Lazzaro Spallanzani, concordando preventivamente le modalità di trasporto della salma, in quanto detto Istituto dispone di strutture e procedure adeguate per la medicina necroscopica in caso di pazienti deceduti per patologie altamente contagiose. In sintesi: 23

24 Le misure di isolamento sono mantenute anche dopo il decesso del paziente. L etichetta d identificazione deve riportare il tipo d isolamento. Il corpo non deve essere trasportato all obitorio. Il trasporto della salma dev essere effettuato in un apposito sacco chiuso e impermeabile Incidente da esposizione Un incidente è definito come un esposizione mucosa, cutanea o percutanea a sangue o a liquido biologico, inclusa un esposizione a secrezioni respiratorie provenienti da un malato con tosse (aerosol). Le misure da intraprendere in caso di incidente sono: Interrompere immediatamente l attività in svolgimento Rimuovere in modo corretto e sicuro i DPI indossati (vedi paragrafo PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI) Risciacquare e lavare la parte del corpo (esposta al contatto) con sapone e acqua tiepida, poi disinfettarla Informare il medico del Servizio di Prevenzione e Protezione o in sua assenza lo specialista interno di malattie infettive o un altra persona competente; Far effettuare un esame virologico sul paziente (ove non fosse stato già effettuato) Prelevare e conservare (laboratorio di microbiologia) un campione di siero della persona esposta immediatamente dopo il contatto e eventualmente un secondo siero a distanza dall incidente Controllare la Temperatura Corporea due volte al giorno per le tre settimane seguenti l esposizione In caso di febbre (38 C ascellare) prendere contatto con il medico del SPP che organizzerà una consultazione Astenersi dal lavoro finchè la MVE non sarà esclusa Considerare, fino a diagnosi accertata, la persona esposta come caso sospetto e quindi trattarla secondo le raccomandazione descritte. 7 PRECAUZIONI PER L ASSISTENZA E UTILIZZO DEI DPI Il personale sanitario deve operare in modo tale da evitare assolutamente qualsiasi contatto diretto con liquidi biologici di casi sospetti, probabili o confermati durante le attività assistenziali. Se vi è la necessità di effettuare accessi venosi o arteriosi a scopo diagnostico - terapeutico in caso di prestazioni indispensabili ed indifferibili, questi dovranno essere effettuati, quando possibile, con dispositivi (aghi, butterfly, aghicannula, siringhe, ecc.) di sicurezza, secondo quanto previsto dal D. Lgs. 19/ a integrazione del D. Lgs. 81/08 e s.m.i., privilegiando l uso di sistemi sottovuoto con provette di plastica (es. vacutainer). Precauzioni assistenziali La tabella successiva sintetizza le principali precauzioni che dovranno essere adottate nell assistenza ai pazienti con sospetta MVE in rapporto alla valutazione del rischio nelle diverse fasi del percorso assistenziale. 24

25 u.o.c. RISK MANAGEMENT Principali precauzioni da considerare nell assistenza ai pazienti con sospetta malattia da Ebola Quando Cosa Igiene delle mani Eseguire l igiene delle mani con frizione alcolica o lavaggio con acqua e sapone nell assistenza di tutti i pazienti: prima del contatto con il paziente, prima dell esecuzione di una manovra sterile (in questo caso frizione alcolica o lavaggio antisettico), dopo il contatto con liquidi biologici, dopo il contatto con le superfici ambientali, dopo il contatto con il paziente. NB. L uso dei guanti non è sostitutivo dell igiene delle mani, che deve sempre essere effettuata. Per tutti i pazienti con sospetto di Ebola Ambiente e attrezzature Nell assistenza a pazienti con sospetta Ebola, è preferibile utilizzare attrezzature/dispositivi monouso o, se non possibile, dedicate. Tutte le attrezzature utilizzate su un paziente devono essere comunque ricondizionate prima dell utilizzo su un successivo paziente (vedi dettagli nel testo). Le superfici ambientali devono essere decontaminate almeno una volta al giorno e in tutti i casi di effettiva necessità. Nell assistenza a pazienti con Ebola utilizzare disinfettanti attivi su virus (ipocloriti). In caso di spandimento di liquidi biologici adottare le procedure indicate di seguito nel testo. Per tutti i pazienti con sospetto di Ebola Per tutti i pazienti con Prevenzione degli incidenti da aghi e taglienti sospetto di Ebola Utilizzare dispositivi di sicurezza per il prelievo di sangue Utilizzare sistemi a vuoto con provette infrangibili (Vacutainer) Eliminare i taglienti in modo sicuro negli appositi contenitori secondo le procedure aziendali Presa in carico Camice impermeabile iniziale se il Indossare un camice impermeabile con maniche lunghe se: paziente necessita o è possibile la contaminazione di cute e del camice di assistenza nell assistenza a un paziente con sospetta Ebola non ancora in indifferibile isolamento (valutazione iniziale di un paziente che necessita di Durante il assistenza non differibile, trasporto del paziente) trasporto in o prima di entrare nella stanza di un paziente con sospetto di ambulanza Ebola in isolamento ospedaliero in un reparto di Malattie Durante il ricovero Infettive. in MI Presa in carico Guanti iniziale se il Indossare i guanti se: paziente necessita o si anticipa un possibile contatto con secrezioni, escrezioni, cute di assistenza lesa, mucose o superfici contaminate nell assistenza a un indifferibile paziente con sospetta Ebola non ancora in isolamento Durante il (valutazione iniziale di un paziente che necessita di assistenza trasporto in non differibile, trasporto del paziente) ambulanza o prima di entrare nella stanza di un paziente con sospetto di Durante il ricovero Ebola in isolamento ospedaliero in un reparto di Malattie in MI Infettive 25

26 u.o.c. RISK MANAGEMENT Quando Cosa Presa in carico Maschera e protezione degli occhi iniziale se il Indossare la mascherina chirurgica idrorepellente e protezione degli paziente necessita occhi (schermo facciale o occhiali EN 166)* se: di assistenza o si anticipa un possibile contatto con secrezioni, escrezioni, cute indifferibile lesa, mucose o superfici contaminate nell assistenza a un Durante il paziente con sospetta Ebola non ancora in isolamento trasporto in (valutazione iniziale di un paziente che necessita di assistenza ambulanza non differibile, trasporto del paziente) Durante il ricovero o prima di entrare nella stanza di un paziente con sospetto di in MI Ebola in isolamento ospedaliero in un reparto di Malattie Infettive * vedi anche paragrafo successivo Utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuale Nell assistenza di Facciale Filtrante FFP2 pazienti con Indossare in modo corretto il facciale filtrante FFP2 se: sospetto di Ebola o il paziente presenta manifestazioni cliniche potenzialmente a aerosol con tosse o rischio di generare aerosol (es. tosse, vomito). vomito NB. il Facciale Filtrante FFP2 non può essere indossato da chi ha la barba Nell assistenza di Facciale Filtrante FFP3 pazienti con Indossare in modo corretto il facciale filtrante FFP3 se: sospetto di Ebola o si effettuano delle manovre che inducono la formazione di quando si aerosol (es. somministrazione di farmaci con nebulizzazione, effettuano broncoscopia, bronco aspirazione, intubazione, ventilazione a manovre che pressione positiva). inducono la NB. il Facciale Filtrante FFP3 non può essere indossato da chi ha la formazione di barba aerosol Trasporto del paziente Far indossare al paziente una mascherina chirurgica durante il trasporto Per tutti i pazienti con sospetto di Ebola Presa in carico Stanza singola iniziale se il Collocare il paziente in una stanza singola con la porta chiusa, con paziente necessita servizio dedicato di assistenza Ridurre il numero di persone che hanno accesso alla stanza di indifferibile isolamento In attesa del Verificare che prima di entrare eseguano l igiene delle mani, trasporto indossino i DPI raccomandati e che all uscita rimuovano i DPI in Durante il ricovero in MI modo corretto ed eseguano l igiene delle mani 26