Oggetto: (barrare la voce che interessa)

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1 Marca da bollo da 16,00 Al COMUNE DI FICULLE Ufficio Polizia Municipale Via Castel Maggiore n 1 Oggetto: (barrare la voce che interessa) richiesta autorizzazione per apertura di passi carrabili o trasformazioni di quelli esistenti; (Sez. A); rilascio autorizzazione per installare il segnale di passo carrabile di cui all art comma 1, fig. II 78 del regolamento di esecuzione del C.d.S. approvato con D.P.R. n. 495 del 16/12/1992; (Sez. B); dichiarazione ai fini dell applicazione della tassa (Sez. C); richiesta apposizione di apposita segnaletica stradale che prescriva il divieto di sosta anche sul lato opposto della strada in corrispondenza del passo carrabile (Sez. D); _l_ sottoscritt nat_ a il e residente in via/pazza C.F. in qualità di 1, con sede in via/piazza n C.F. o P.IVA Tel. Fax C H I E D E 2 SEZIONE A AUTORIZZAZIONE PER APERTURA/TRASFORMAZIONE il rilascio di autorizzazione per l apertura di un passo carrabile per consentire l accesso al/la 3, dalla strada 4 di tipologia 5 6 ubicato all altezza del civico/km della via/piazza/strada denominata avente le la larghezza di ml ; 1 legale rappresentante, socio, altro. della persona giuridica 2 compilare solo le sezioni che interessano e quindi barrate in oggetto 3 civile abitazione; fondo per attività agricola; area destinata ad attività industriale, artigianale, commerciale; area per uso cantiere. 4 comunale; vicinale; privata aperta al pubblico transito; statale regionale o provinciale ubicata all interno del centro abitato 5 Urbano; exstra urbano. 6 a raso; con modifica del piano stradale

2 SEZIONE B AUTORIZZAZIONE PER INSTALLARE IL SEGNALE DI PASSO CARRABILE DI CUI ALL ART COMMA 1, LETT. E) FIG. II 78 (da compilare solo se ricorre il caso, ovvero, in presenza di passo carrabile con modifica, oppure, in caso di richiesta di occupazione suolo pubblico per vietare la sosta nello spazio antistante ad un passo carrabile a raso: consapevole di quanto riportato nell art. 46, terzo comma, del regolamento di esecuzione del C.d.S., e dalle norme contenute nel regolamento comunale vigente, nonché ai sensi dell art. 22, terzo comma, del D.P.R. 285/92, il rilascio dell autorizzazione per installare il segnale di passo carrabile di cui all art. 120, comma 1, lett. e) del regolamento di esecuzione del nuovo Codice della Strada, presso l accesso sito in via/piazza/strada n /Km ed il conseguente rilascio del cartello conforme alla figura II 78 di detto regolamento; A tal proposito dichiara: che la larghezza del passo carrabile o acceso misura =. ml. che l accesso in questione non rientra nella tipologia di passo carrabile così come definito dall art. 44 del D.lgs 507/1993 e successive modifiche ed integrazioni e che, al fine di ottenere ugualmente il divieto di sosta nella zona antistante il passo medesimo, prescritto con il suddetto segnale risulta necessario, ai sensi art. 46, c. 3, del D.P.R. 495/92, presentare richiesta di occupazione suolo pubblico per la superficie che non può estendersi oltre i 10 mq, avente dimensioni di ml di fronte per ml di profondità; di essere a conoscenza che al fine di ottenere il cartello di cui alla presente sezione dovrà essere corrisposto l importo di 20,00, comprensivo delle spese di istruttoria, così come determinato e con le modalità indicate nella delibera di G.C. n 117 del 22/09/2010 prima del ritiro dell autorizzazione e del relativo cartello previsti dal Codice della strada SEZIONE C - DENUNCIA AGLI EFFETTI DELLA TOSAP richiesta occupazione suolo pubblico (D.lgs 15 novembre 1993, n 507) (art. 34, primo comma, regolamento comunale delib. C.C. 24 del 28/04/1994) (da compilare solamente in caso di accessi non a raso e/o a filo o comunque in presenza di occupazione di suolo pubblico, anche nelle ipotesi di richiesta al fine di ottenere l apposito segnale di divieto di sosta di cui alla precedente sezione B ) consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, ai sensi di quanto disposto dall art. 34, primo comma, del regolamento comunale per l applicazione della TOSAP approvato con delibera di C.C. n 24 del 28/04/1994, e art. 10 del regolamento comunale degli accessi e dei passi carrabili approvato con del delibera di C.C. n 22 del 08/06/2010 DICHIARA di presentare la presente denuncia ai fini dell occupazione permanente di spazi ed aree pubbliche meglio individuati in Via/Piazza/Corso, all altezza del civico/km, avente dimensioni di ml di fronte per ml 1 (uno) di profondità dove è esistente un passo carrabile così come definito all art. 44, quarto comma, del D.lgs 15/11/1993, n 507 e successive modifiche ed integrazioni; (Se ricorre il caso) Consapevole di quanto riportato nell art. 46, terzo comma, del regolamento di esecuzione del C.d.S., al fine di ottenere il divieto di sosta nello spazio antistante il passo carrabile di cui alla presente richiesta di autorizzazione C H I E D E l occupazione permanente dell are pubblica antistante l accesso in questione, meglio individuato in Via/Piazza/Corso/Strada, all altezza del civico/km, denunciando che la medesima ha dimensioni di ml di fronte per ml di profondità 7 al fine di consentire con un veicolo la manovra di accesso ad una area privata laterale dall area pubblica e/o di immissione da un area privata laterale ad una strada ad uso pubblico, 8 l occupazione dell area pubblica ubicata sul lato opposto della strada di fronte al passo carrabile di cui alla presente richiesta, e precisamente all altezza del civico/km della via/piazza/strada denunciando che la medesima ha dimensioni di ml di fronte per ml di profondità. Ficulle Il denunciante/richiedente 7 complessivamente non superiore a 10 mq c.f.r. art. 44, ottavo comma, del D.lgs 15/11/1993, n 507 e ss. mm.ii. 8 da barrare e compilare solamente se viene richiesto il divieto di sosta sul lato opposto ovvero viene compilata la sezione D

3 SEZIONE D - RICHIESTA APPOSIZIONE DI APPOSITA SEGNALETICA STRADALE CHE PRESCRIVA IL DIVIETO DI SOSTA ANCHE SUL LATO OPPOSTO DELLA STRADA IN CORRISPONDENZA DEL PASSO CARRABILE (Parere Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti del 23/2/2009 prot consapevole del contenuto del parere del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti del 23/2/2009 prot di oggetto segnaletica stradale per passo carrabile, l apposizione di apposita segnaletica stradale che prescriva il divieto di sosta anche sul lato opposto della strada in corrispondenza del passo carrabile individuato all altezza del civico/km di Via/Piazza/strada al fine di consentire con il veicolo la manovra di entrata e di uscita dal passo medesimo, in quanto la stessa per la presenza costante di vicoli risulta impedita. A tal proposito ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n 445 e successive modifiche ed integrazioni, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art.75 del medesimo D.P.R.445/2000; DICHIARA a) di avere titolo alla presentazione della presente istanza in quanto ; b) di essere a conoscenza che la durata del provvedimento di cui si fa richiesta è di anni 29 dalla data di rilascio; c) di impegnarsi a sostenere le spese di istruttoria della pratica, nonché quelle di rimborso delle spese anticipate dall Amministrazione Comunale per l acquisito del cartello conforme alla figura II 78 del regolamento di esecuzione del Nuovo C.d.S.; d) (per lo straniero) di essere in possesso di idoneo documento che consente la permanenza sul territorio nazionale in base alla normativa vigente n, rilasciato da, il, con validità fino al ; e) di accettare tutte le condizioni/prescrizioni che stabilirà l Ente proprietario della strada e di rispettare quanto previsto dalle vigenti norme; f) che, per la corretta applicazione della normativa e del tributo, l accesso e/o passo carrabile, risulta essere della seguente natura 10 ; g) che per la realizzazione dell accesso è stato ottenuto il titolo abilitativo ai fini edilizi in data n ; (se ricorre il caso) h) che lo stesso si qualifica come accesso ad un area laterale idonea allo stazionamento di uno o più veicoli in quanto la destinazione d uso è conforme; i) che ai fini della sussistenza degli altri requisiti previsti dalla normativa vigente, nonché per la sicurezza e la fluidità della circolazione, l accesso in questione consente una rapida, agevole e sicura manovra di immissione o di uscita dalla sede stradale, poiché, proprietario, affittuario, titolare di diritto reale ecc del fondo/immobile; amministratore del condominio del bene; rappresentante dei condomini e/o dei proprietari dei fondi laterali alla strada (accesso); altro specificare; 10 con modifica e quindi tassabili: a) con modifica del marciapiede costituito da smusso e dall avvallamento dello stesso; b) con modifica del marciapiede costituito da semplice smusso o interruzione dello stesso; c)costituito dalla copertura del fosso e/o cunetta con ponticello; d) costituito dalla realizzazione di manufatto occupante l area pubblica; e) costituito da modifica del piano stradale; f) da interruzione dell aiuola; altro specificare ; 11 il cancello, la sbarra ecc, a protezione della proprietà laterale è ubicato in posizione arretrata, allo scopo di consentire la sosta, fuori della carreggiata del veicolo in attesa di ingresso; la protezione della proprietà laterale è garantita con sistemi di apertura automatica dei cancelli o delle serrande che delimitano gli accessi; non esiste nessun cancello nessuna sbarra a protezione dell area privata; altro specificare.

4 j) che l autorimessa e/o spazio aperto a cui si accede con il passo carrabile indicato nella presente domanda è permanentemente e continuativamente destinato a ricovero di veicoli e che in caso di cambiamenti nella destinazione d uso questi saranno tempestivamente comunicati. Di essere a conoscenza che il cambio d uso del fondo comporta la revoca dell autorizzazione ed il ripristino dello stato dei luoghi; k) di esser a conoscenza di quanto previsto dalle norme contenute nel Codice della Strada e relativo regolamento di esecuzione, nonché da tutte le norme vigenti in materia; l) di essere a conoscenza che l esecuzione e/o l installazione è tuttavia subordinato all ottenimento di ogni titolo o atto autorizzativo comunque denominato previsto dalle disposizioni vigenti ed in particolare, ai fini edilizi e di normativa sugli interventi in zona sismica, secondo le modalità indicate nel BUR del 8 aprile 2015 supplemento ordinario n 19 e successive modifiche ed integrazioni. Ficulle lì IL DICHIARANTE (FIRMA autentica, nei modi di legge ad esempio mediante sottoscrizione: avanti a funzionario abilitato a ricevere la documentazione, notaio, segretario comunale, cancelliere, od altro funzionario incaricato o allegando copia fotostatica di documento di riconoscimento). A tal proposito allega o si riserva di allegare alla presente domanda: 1. attestazione versamento di. 46,00 effettuato sul c/c postale n intestato alla Provincia di Terni Servizio tesoreria per spese di istruttoria e sopralluogo. N.B. da effettuare solamente se il passo carrabile insiste su una strada provinciale in centro abitato; 2. copia documento d identità del richiedente, in corso di validità; 3. ricevuta versamento della TOSAP calcolata nel rispetto del comma 166, art. 1 della L n. 296 che testualmente recita il pagamento dei tributi locali deve essere effettuato con arrotondamento all'euro per difetto se la frazione è inferiore a 49 centesimi, ovvero per eccesso se superiore a detto importo ; 4. ricevuta versamento dei diritti di istruttoria; 5. ricevuta del versamento delle spese di anticipazione del cartello (se ricorre il caso); 6. marca da bollo da 16,00 per rilascio autorizzazione 7. documentazione tecnica di cui all allegato A Data Firma INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI In applicazione dell art. 48 del D.P.R , n. 445 si informa che, ai sensi dell art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR), i dati da lei forniti saranno utilizzati per lo svolgimento dell istruttoria relativa al procedimento cui i dati si riferiscono. Si tratta di un'informativa sintetica, per quanto non espressamente previsto dalla presente informativa si rimanda all informativa generale: I dati da Lei forniti saranno trattati dal personale in servizio presso il Servizio Associato di Polizia Locale, anche con l ausilio di mezzi elettronici e potranno essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l accesso. A tal proposito, si ricorda che le dichiarazioni sostitutive rese nella presente istanza sono oggetto di controllo da parte dell Amministrazione procedente ai sensi dell art. 71 del D.P.R , n Soggetto designato per il trattamento dei dati è il responsabile del servizio Cap. Maurizio Stollo. I suoi dati saranno trattati per il tempo stabilito dalla normativa nazionale, e Lei ha il diritto di accedere ai suoi dati personali e di ottenere la rettifica degli stessi nonché di rivolgersi all autorità Garante per proporre reclamo. Troverà un informativa completa ed aggiornata all indirizzo:

5 ALLEGATO A Tutta la documentazione dovrà essere datata e a firma congiunta del richiedente e di un Tecnico iscritto al relativo ordine o albo professionale. Documentazione da allegare alla domanda in doppia copia: 1. Relazione tecnica illustrativa con indicazioni dettagliate relative al motivo della richiesta; 2. Planimetria catastale (scala 1:2000) con indicazione delle proprietà e riferimenti catastali (foglio, particella, sub.); 3. Planimetria d insieme (scala 1:500 1:1000) estesa per un tratto almeno di 150 mt., da ambo i lati dell accesso strada, progressiva Km. dell accesso richiesto indicando eventuali altri accessi esistenti in tale raggio e loro ubicazione; 4. Stralcio Urbanistico; 5. Pianta particolareggiata (scala 1:50-1:100) allo stato attuale di progetto dell accesso con riportata la larghezza dello stesso misurato sul fronte strada ed in corrispondenza del cancello con l indicazione del confine di proprietà; l accesso carrabile dovrà essere arretrato rispetto bordo bitumato della strada e raccordato alla stessa mediante raccordi ad arco di quarto di cerchio al fine di agevolare le manovre per l uso dello stesso senza creare pericolo per la circolazione; 6. Planimetria indicante le manovre dei mezzi che utilizzano l accesso in tutte le direttrici di marcia evidenziando i raggi minimi di curvatura; 7. Verifica dei triangoli di visibilità con metodi analitici e grafici riportando sulla planimetria in scala idonea il valore della distanza di arresto (spazio di frenata + spazio di reazione) di cui al D.M , C.D.M relativi alle norme funzionali e geometriche per la costruzione delle strade; 8. Sezione trasversale in asse all accesso con indicazione delle opere di raccolta e smaltimento delle acque meteoriche provenienti dall accesso e particolari delle opere di raccordo con il piano viabile bitumato; 9. Relazione tecnico-descrittiva delle opere e loro uso (residenziale agricolo -commerciale- industriale - artigianale); 10. Titolo di proprietà dell area su cui insiste l accesso e dichiarazione di eventuali servitù a favore di terzi; 11. Concessione edilizia in copia, completa di eventuali prescrizioni, in caso di ristrutturazione di edifici esistenti o realizzazione di nuovi fabbricati (se già in possesso); 12. Documentazione fotografica; 13. Eventuali copie dell autorizzazione già esistente relativa all accesso per il quale si chiedono modifiche; 14. Nel caso si chieda di regolarizzare un accesso esistente a distanza difforme da quanto indicato dall art. 45, comma 3, del Regolamento di Esecuzione del C.d.S., l utente dovrà produrre autocertificazione nella quale venga dichiarata la data di apertura dell accesso, unitamente ad una dichiarazione rilasciata dal competente ufficio Comunale o in alternativa relazione di asseveramento redatta da un Tecnico abilitato all esercizio della Professione, da cui risulti accertata la data di esistenza dell accesso. 15. Per accessi uso cantiere dovrà essere prodotta tutta la documentazione prevista per gli accessi definitivi con esclusione dell elaborato di cui al punto 2; si evidenzia che la concessione dell accesso per uso cantiere riguarda solo l accessibilità temporanea dalla strada e non presuppone la trasformazione in concessione definitiva per la quale questa Amministrazione si riserva una valutazione separata. 16. Per accessi con destinazione commerciale, industriale o artigianale indicare superficie, espressa in mq. destinata a parcheggio. NOTE: L Ufficio si riserva, ove si rendesse necessario, la richiesta di eventuale documentazione integrativa.