Sedazione Palliativa Terminale: Il processo decisionale e la gestione medico-infermiristica

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1 cure di fine vita Sedazione Palliativa Terminale: Il processo decisionale e la gestione medico-infermiristica Dr. Daniele Govi

2 da I BUDDENBROOK di Thomas Mann

3 Ma i medici conoscevano il loro dovere. Bisognava in ogni caso conservare ai parenti il più a lungo possibile quella vita, mentre un calmante avrebbe subito provocato la resa dello spirito senza più opposizione. I medici non sono al mondo per facilitare la morte, ma per conservare la vita a qualunque prezzo. In favore di ciò spingono anche certi principi religiosi e morali, dei quali avevano sentito parlare all università, anche se in quel momento non se li ricordavano bene da I Buddenbrook di Thomas Mann

4 PREMESSA Le Cure Palliative sostengono la vita e guardano al morire come ad un processo naturale non intendono né affrettare né posporre la morte dalla definizione di Cure Palliative dell OMS

5 Raccomandazioni della SICP sulla Sedazione Terminale/Sedazione Palliativa SOCIETA ITALIANA DI CURE PALLIATIVE SICP ONLUS a cura del Gruppo di Studio su Etica e Cultura al temine della vita Ottobre 2007

6 Sedazione palliativa in fase terminale

7 Definizione di Sedazione Palliativa Riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati per il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario.

8 Definizione di Sedazione Palliativa Riduzione, fino alla totale abolizione, della coscienza del paziente, indotta farmacologicamente, finalizzata al controllo di gravi sintomi refrattari in prossimità della morte (ore o pochi giorni).

9 Non è quindi una SP in fase terminale: Una sedazione occasionale (ad es.: per il tempo necessario all esecuzione di una manovra invasiva dolorosa o per il trattamento di crisi convulsive isolate) La terapia ansiolitica e di modulazione del sonno L effetto secondario (collaterale) di un trattamento farmacologico (ad es.: terapia analgesica con oppiacei)

10 Sintomo refrattario (Cherny, Portenoy, 1994) Sintomo che non può essere adeguatamente controllato nonostante ogni sforzo volto ad identificare una terapia adeguata che non comprometta lo stato di coscienza.

11 Vi Vi sono altre opzioni per dare sollievo? Cherny & Portenoy 1994 SI Le Le conseguenze di di tali interventi sono tollerabili? SI L intervento può dare sollievo in in un un tempo tollerabile? NO Sintomo intrattabile ( refrattario ) SI Sintomo difficile, ma ma si si possono tentare terapie tradizionali

12 I sintomi (e le manifestazioni cliniche) più frequentemente riportati come refrattari nella fase terminale: Dispnea Delirium Irrequietezza psico-motoria Nausea e vomito incoercibile (come in caso di occlusione intestinale) Dolore Distress psicologico o esistenziale

13 Il concetto di refrattarietà è meglio definibile per i sintomi fisici che per quelli non fisici. Occorre, in ogni caso, distinguere il distress psicologico o esistenziale refrattario da altre condizioni cliniche potenzialmente trattabili senza ricorrere alla SP (stato depressivo non trattato adeguatamente, delirium, ansia, conflitti familiari ).

14 Non raramente possono affiorare, anche tra gli operatori sanitari, confusioni concettuali e terminologiche che possono contribuire a sostenere incertezze e a rendere critico il processo decisionale e il vissuto degli stessi operatori coinvolti (in particolare, possono affiorare fantasmi eutanasici ).

15 Volendo uscire dall ambiguità determinata dai vari significati che comunemente connotano la parola eutanasia, facciamo riferimento (allineandoci al punto di vista della Task Force sull etica dell EAPC) alla pratica eutanasica legalizzata in alcuni paesi europei (Olanda e Belgio, dal 2002).

16 Definizione di Eutanasia L azione di uccidere intenzionalmente una persona, effettuata da un medico, per mezzo della somministrazione di farmaci, assecondando la richiesta volontaria e consapevole della persona stessa. Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J, Førde R, Gravgaard A-M, Müller-Busch HC, Porta i Sales J, Rapin C-H. Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an EAPC Task Force. Palliative Medicine 2003

17 L uccisione medicalizzata di una persona senza il suo consenso, sia non volontaria (quando la persona non può acconsentire) sia involontaria (contro la volontà della persona), non è eutanasia: è omicidio. L eutanasia è attiva per definizione, perciò l eutanasia passiva costituisce una contraddizione in termini in altre parole, non può esistere. Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J, Førde R, Gravgaard A-M, Müller-Busch HC, Porta i Sales J, Rapin C-H. Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an EAPC Task Force. Palliative Medicine 2003

18 Nessuna delle seguenti azioni deve essere considerata eutanasia secondo le definizioni adottate da questo documento: Astensione da trattamenti futili Sospensione di trattamenti futili Sedazione terminale (l uso di farmaci sedativi per dare sollievo a sofferenze insopportabili negli ultimi giorni di vita). Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J, Førde R, Gravgaard A-M, Müller-Busch HC, Porta i Sales J, Rapin C-H. Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an EAPC Task Force. Palliative Medicine 2003

19 Eutanasia Obiettivo: morte del paziente Sedazione Palliativa Obiettivo: controllo dei sintomi refrattari Farmaci e dosaggi: adeguati a provocare la morte del paziente Farmaci e dosaggi: adeguati al controllo dei sintomi Risultato: morte del paziente Risultato: grado di controllo dei sintomi Va naturalmente ricordato che la sedazione palliativa, al contrario dell eutanasia, è una procedura tecnicamente reversibile

20 La Sedazione Palliativa in fase terminale accorcia la sopravvivenza? Da una recente revisione della letteratura risulta che la durata media degli interventi di sedazione è pari a 2,8 giorni. La sopravvivenza dei pazienti sedati in fase terminale non differisce da quella dei pazienti non sedati; in uno studio è risultato che i pazienti che sono stati sedati per un periodo superiore alla settimana prima del decesso sono sopravvissuti più a lungo rispetto a quelli non sedati. Sykes N, Thorns A: The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet Oncology 2003

21 Il processo decisionale

22 Chi decide? Paziente competente: CONSENSO INFORMATO Paziente non competente o che non vuole sapere/decidere GIUDIZIO SOSTITUTIVO ( best interest )

23 Quando possibile (quando c è tempo), specialmente in situazioni di malattia a più probabile evoluzione verso sintomatologie difficili da controllare (ad esempio, dispnea grave in Ca polmonare esteso o impegno mediastinico) o verso prevedibili complicanze terminali che possono richiedere interventi urgenti di sedazione (ad esempio, rischio di emorragia grave), prepararsi e preparare, con tutto l anticipo e la gradualità possibile, il paziente e i familiari.

24 il difficile equilibrio dei principi etici Beneficialità Autonomia

25 sintomo refrattario stretto monitoraggio del del pz. pz. condivisione in in équipe della indicazione alla alla sedazione (scheda SP) SP) pz. pz. competente? no no Il Il Medico deve decidere per per il il miglior interesse del del paziente (beneficialità) sì sì coinvolgimento dei dei familiari SEDAZIONE pz. pz. non non consenziente Il Il Medico deve ricercare l esplicito consenso del del paziente (autonomia) pz. pz. consenziente

26 SEDAZIONE Piano integrato delle cure per la persona Grado di sedazione (scala di Rudkin): morente e in sedazione farmacologica. particolare importanza dell assistenza di di base per per il il paziente sedato 1. Sveglio e orientato. Risultati attesi: il Consulenza miglior comfort palliativistica della persona 2. Sonnolento ma risvegliabile. accompagnamento dei famigliari valutazione infermieristica costante sul sul grado di di sedazione adeguato al al controllo del del sintomo Discussione di casi critici in équipe 3. Occhi chiusi, risvegliabile alla chiamata. Riprogettazione allargata informazione (medici, continua degliinfermieri, interventi ai ai familiari e utili: loro loro operatori gestione da da parte dell équipe infermieristica socio-sanitari, counsellor, psicologa, 4. Occhi chiusi, risvegliabile a stimolo tattile terapia farmacologica appropriata: sospensione assistente (non doloroso). confronto sociale ) farmaci non piùtra utili, équipe via infermieristica di somministrazione e medico responsabile terapeutico sospensione di interventi diagnostici futili 5. Occhi chiusi, non risponde a stimolo tattile. interventi infermieristici appropriati condivisione in in itinere in in équipe allargata per per situazioni problematiche.

27 SEDAZIONE in URGENZA Il principio di beneficialità è solitamente più pesante rispetto a quello di autonomia del paziente. In assenza del Medico o in attesa del suo arrivo, la prescrizione anticipata è gestibile dall Infermiere (per l induzione urgente della sedazione). L infermiere ha comunque il compito di avvertire il Medico responsabile terapeutico o, se non prontamente contattabile, un altro Medico reperibile per la necessaria condivisione del programma terapeutico di sedazione. E comunque sempre necessaria e urgente una successiva valutazione in équipe del caso.

28 Scheda per la Sedazione Palliativa Terminale

29 Sig./ra: C/C N...Valutazione N Data: Operatori: 1) 2) 3) Sedazione Palliativa terminale (Prognosi di ore/giorni) Sintomo refrattario : dispnea delirium dolore localizzato total pain vomito emorragia massiva stato di male epilettico agitazione/irrequietezza psico-motoria distress psicologico o esistenziale altro:..

30 Trattamenti già effettuati: Consulenze richieste:.. Trattamento proposto: Sedazione intermittente Sedazione continua leggera (RS: 3-4) profonda (RS: 5) Osservazioni:..

31 Grado di sedazione (scala di Rudkin): 1. Sveglio e orientato. 2. Sonnolento ma risvegliabile. 3. Occhi chiusi, risvegliabile alla chiamata. 4. Occhi chiusi, risvegliabile a stimolo tattile (non doloroso). 5. Occhi chiusi, non risponde a stimolo tattile.

32 Data dell ingresso del paziente in Hospice: Il paziente era stato informato della diagnosi? sì parzialmente no non so Il paziente è consapevole della diagnosi? sì parzialmente no non so Il paziente era stato informato della prognosi? sì parzialmente no non so Il paziente è consapevole della prognosi? sì parzialmente no non so

33 Il paziente era già stato informato della possibilità di attuazione di una sedazione farmacologica per trattare un eventuale sintomo refrattario in fase terminale? sì no Se sì, la proposta di eventuale sedazione era stata accettata? sì no

34 Qual è la capacità del malato di tollerare il sintomo? (se è possibile l espressione verbale ) Riferisce il sintomo come insopportabile : mai raramente spesso continuamente (se non è possibile l espressione verbale) Manifesta espressione (vocale, mimica, corporea) di sofferenza interpretata dai curanti come riferibile a sintomo insopportabile : mai raramente spesso continuamente

35 Qual è la scelta del malato rispetto al trattamento sedativo proposto? Al momento attuale risulta in grado di comprendere e rispondere? sì no non so Se sì, accetta la modalità di sedazione proposta? sì no Eventuali particolari domande o volontà espresse dal paziente:...

36 Qual è l atteggiamento dei familiari / caregiver di fronte alla sofferenza del malato? Insoddisfazione verbalizzata a riguardo del controllo del sintomo sì no Frequenza delle chiamate rare frequenti continue Proposta autonoma di sedazione ( farlo dormire ) sì no

37 Qual è la posizione dei familiari /care-giver rispetto al trattamento proposto? I familiari condividono la modalità di sedazione proposta? sì no I familiari erano già stati informati della possibilità di attuazione di una sedazione farmacologica per trattare un eventuale sintomo refrattario in fase terminale? sì no Eventuali particolari domande o desideri espressi dai familiari:..

38 Dispnea: un caso di Sedazione Palliativa Terminale

39 Uomo di 44 anni 2003: pneumonectomia destra per Ca broncogeno. 2006: recidiva con realizzazione di fistola del moncone bronchiale. Fino alla primavera 2007 sottoposto a CT, poi interrotta per progressione di malattia e realizzazione di cachessia neoplastica. Sintomi principali: dispnea al minimo sforzo, raramente anche a riposo; dolore alla spalla dx con irradiazione all arto superiore omolaterale (NRS=7). Vive con la moglie (care-giver) e due figli (uno di 6 anni e l altro di 2 mesi)

40 12 maggio 2007: ingresso in Hospice. Si dimostra consapevole della diagnosi, ma non completamente della prognosi. Spera di poter migliorare il controllo della dispnea. La terapia con morfina, steroidi, antibiotici e antimicotici permette inizialmente il controllo dei sintomi (il paziente può lasciare la struttura durante i week-end). Dal pomeriggio dell 11 giugno: evidenza di edema a mantellina e gravi crisi di dispnea a riposo (trattate con diuretici, steroidi, morfina per via e.v., attraverso port-acath inserito durante il ricovero in Hospice).

41 Il paziente (già informato, fin dall ingresso in struttura, della possibilità di sedazione in caso di sintomo refrattario) accetta terapia sedativa (midazolam e.v.).

42 Sig./ra: C/C N...Valutazione N Data: Operatori: 1) 2). 3) Sintomo refrattario : Sedazione Palliativa terminale (Prognosi di ore/giorni) X dispnea delirium dolore localizzato total pain vomito emorragia massiva stato di male epilettico agitazione/irrequietezza psico-motoria distress psicologico o esistenziale altro:..

43 diuretici, steroidi, morfina, antibiotici Trattamenti già effettuati:... Consulenze richieste:.. Consulente palliativista Trattamento proposto: Midazolam 30 mg/die X Sedazione intermittente Sedazione continua X leggera (RS: 3-4) profonda (RS: 5) Osservazioni:..

44 Data dell ingresso del paziente in Hospice: **/ ** / ** Il paziente era stato informato della diagnosi? X sì parzialmente no non so Il paziente è consapevole della diagnosi? X sì parzialmente no non so Il paziente era stato informato della prognosi? X sì parzialmente no non so Il paziente è consapevole della prognosi? sì X parzialmente no non so

45 Il paziente era già stato informato della possibilità di attuazione di una sedazione farmacologica per trattare un eventuale sintomo refrattario in fase terminale? X sì no Se sì, la proposta di eventuale sedazione era stata accettata? X sì no

46 Qual è la capacità del malato di tollerare il sintomo? (se è possibile l espressione verbale ) Riferisce il sintomo come insopportabile : mai raramente spesso X continuamente (se non è possibile l espressione verbale) Manifesta espressione (vocale, mimica, corporea) di sofferenza interpretata dai curanti come riferibile a sintomo insopportabile : mai raramente spesso continuamente

47 Qual è la scelta del malato rispetto al trattamento sedativo proposto? Al momento attuale risulta in grado di comprendere e rispondere? X sì no non so Se sì, accetta la modalità di sedazione proposta? X sì no Eventuali particolari domande o volontà espresse dal paziente:...

48 Dal diario clinico si evidenzia che la terapia sedativa non profonda inizialmente impostata (con Midazolam 30 mg/24 ore) non ha potuto evitare ricorrenti crisi dispnoiche (ripetute somministrazioni aggiuntive di steroidi) e ha necessitato di frequenti variazioni della velocità di infusione.

49 13 giugno: gravissima crisi dispnoica (tachipnea, broncospasmo marcato, subcianosi periferica ), morfina e steroidi inefficaci, sedazione insufficiente. Si incrementa progressivamente il dosaggio del midazolam fino a sedazione profonda (non reazione a stimoli vocali e tattili RS = 5) che richiede modulazione di velocità di infusione della terapia sedativa (dosaggio variabile tra 200 e 600 mg/die). L infermiera scrive (dal diario clinico): si stabilizza, respiro regolare, PA 110/80, non più presente marezzatura agli arti.

50 Il dosaggio della terapia sedativa risulta progressivamente ridotto (da 600 mg a 200 mg nelle 24) fino alla morte del paziente, avvenuta dopo 48 ore di sedazione continua.

51 Un altra storia

52 Uomo di 70 anni K del pancreas. E sospesa CT, dopo ripetuti cicli effettuati nell arco di 2 anni, quando, a seguito di grave anemizzazione (Hb=4), è diagnosticata una stenosi del colon ascendente da neoformazione vegetante, in un quadro di subocclusione da carcinosi peritoneale (dimesso dall ospedale per il domicilio). E ripresa l ADI (NODO), con consulenza palliativistica (già da tempo attivata, in particolare, per l impostazione della terapia antalgica con oppiacei).

53 Segue una rapida progressione di cachessia e del KPS, dopo il lungo precedente periodo di complessiva stabilità del quadro clinico con mantenimento di soddisfacente autonomia e controllo dei sintomi disturbanti (in particolare del dolore). La moglie è il care-giver (2 figlie, sposate, che non abitano con lui, completano le risorse familiari). Era stato a suo tempo informato della diagnosi (sempre fiducioso e incoraggiato a riguardo delle possibilità di cura oncologica, data la protratta situazione di non progressione).

54 Si assiste ad un rapido peggioramento clinico (subocclusione, cachessia-anoressia, marcata astenia con perdita di autonomia e ingravescente disfagiadisfonia). Sono nel tempo sempre più frequenti episodi di improvvisa paura verbalizzata e agita (irrequietezza), spesso associati a dispnea soggettiva (che lo costringono a cercare di spostarsi verso la portafinestra del balcone di casa per prendere aria). Si manifestano sporadici fenomeni allucinatori, poi controllati da terapia con aloperidolo (il dosaggio di oppiacei rimane costante ed efficace da svariato tempo).

55 Familiari e curanti sentono che si sta facendo strada la consapevolezza di un rapido peggioramento, pur non verbalizzata e, forse, non verbalizzabile dal malato, che sta determinando la sua progressiva chiusura, paura e confusione allucinata. Contemporaneamente realizzano la sensazione che il tempo utile per una comunicazione centrata sui temi della sofferenza espressa dal paziente sia ormai scaduto. Il malato, estremamente debole, non ha ormai più voce. Aumenta così il senso di impotenza e di frustrazione dei familiari di fronte ad una profonda sofferenza che sembra ormai irrangiugibile e incontenibile da buone parole.

56 Le energie psico - fisiche della moglie si stanno esaurendo di fronte alla perdita di controllo che tale situazione determina. Il paziente entra in Hospice e, pur precedentemente informato sul luogo ed il programma assistenziale, si blocca all ingresso del corridoio che porta alla sua stanza. Non è più in grado di alimentarsi, estremamente astenico, sempre più spesso soporoso.

57 Dopo 5 giorni dall ingresso, l infermiera scrive (dal diario clinico): alle 21,30 è agitato, si porta la mano al petto; gli chiedo se fa fatica a respirare e risponde affermativamente. Praticato morfina 5 mg in SF 100 ml e.v. senza beneficio; prosegue agitazione psicomotoria, non vuole stare nel letto, dice di sentirsi morire e che lo facciamo morire. Gli chiedo se vuole riposare e risponde affermativamente. Infuso Midazolam 2,5 mg in SF 100 ml, come da terapia a.b. Si addormenta dopo circa 5 minuti e riposa, eupnoico. Alle 6,25 si sveglia, di nuovo irrequieto.

58 Il Medico scrive (dal diario clinico): Si agita, muovendo le braccia nel letto. Nega dolore. Lo sguardo è fisso Si concorda con la moglie ed una figlia la sedazione per almeno 48 ore, poi si rivaluterà Si inizia con 2,5 mg di midazolam in SF 100 ml come induzione e con 20 mg in SF 500 ml nelle 24 ore per il mantenimento. Alcuni tentativi di alleggerimento della terapia sedativa fanno riaffiorare un evidente stato di sofferente agitazione.

59 Muore dopo 5 giorni (10 dal suo ingresso in Hospice), continuamente sedato.

60 Farmaci per la sedazione Benzodiazepine: midazolam Neurolettici: clorpromazina (e aloperidolo) Barbiturici: fenobarbital

61 MIDAZOLAM Nome commerciale: IPNOVEL (fiale da 5 mg/1ml e 15 ml/3 ml) Meccanismo d azione: depressore dell SNC con attività sedativa, antiansiogena, antiepilettica, miorilassante. Azione GABA-potenziante nel SNC. Farmacologia: benzodiazepina a breve durata d azione (5 mg possono indurre una sedazione di durata variabile, a seconda dei casi, fino ad un massimo di circa 240 minuti). SC: inizio attività entro circa 15 minuti (picco dopo 30 60) EV: effetto immediato-rapido. Emivita plasmatica d eliminazione: 2 5 ore.

62 Sedazione con MIDAZOLAM E normalmente il farmaco di 1^ scelta da somministrare per via sottocutanea (a meno che il paziente non abbia un accesso venoso centrale). Induzione: se il paziente non è pretrattato o trattato con basse dosi di BDZ, si può normalmente iniziare con 2,5 mg in bolo s.c., ripetibile ogni 10 minuti, fino al raggiungimento della sedazione sufficiente (titolazione). Mantenimento (somministrazione continua): la dose oraria corrisponde a circa il 25% del dosaggio efficace utilizzato per l induzione (dosaggio di induzione : 4 x 24 ore = dosaggio di induzione x 6). Es.: Midazolam 5 mg per induzione, Midazolam 30 mg in infusione continua in 24 ore. Dosi di soccorso in caso di necessità: circa il doppio della dose oraria = metà della dose di induzione in bolo s.c.

63 DIAZEPAM Nome commerciale: VALIUM (fiale da 10 mg / 2ml. Preparazione oleosa (emulsione in acqua) non somministrabile per via s.c. Farmacologia: benzodiazepina a durata d azione variabile (da 3 a 30 ore). IM: inizio attività dopo 30 minuti (picco dopo 60 90). EV: alcuni minuti. Via rettale: assorbimento rapido, effetto in 4 minuti. Emivita plasmatica di eliminazione: ore (quella del metabolita attivo nordiazepam è di ore). Dosaggi per la sedazione palliativa terminale: fino a mg ogni 2-4 ore (anche se il diazepam non è citato per tale indicazione in recenti prontuari farmacologici di cure palliative).

64 Nome commerciale: ALOPERIDOLO HALDOL (fiale da 5 mg / 1 ml), SERENASE (fiale da 2 e 5 mg / 2 ml) Meccanismo d azione: butirrofenone (attività antidopaminergica). Farmacologia: l effetto sedativo (e antiemetico) si osserva entro 1 2 ore dalla somministrazione orale e minuti da quella s.c. Effetto massimo dopo 2 4 ore dalla somministrazione orale e min. da quella s.c. Emivita plasmatica: ore; durata d azione variabile, fino a 24 ore. L aloperidolo è solitamente utilizzato, in associazione con benzodiazepine, per la sedazione di pazienti con delirium terminale (5 30 mg / 24 ore).

65 CLORPROMAZINA Nome commerciale: LARGACTIL (fiale 50 mg/2 ml) Meccanismo d azione: fenotiazina (attività antidopaminergica, anticolinergica, antiserotoninergica e adrenolitica). Emivita plasmatica: ore Dosaggio per la sedazione palliativa terminale: range da 100 a 800 mg/24 ore ( Sedation for intractable distress in the dying: a survey of experts Chaters S., Palliat Med. 1998). Può essere utilizzata (oltre che per via e.v. e i.m.) anche la via rettale. La levomepromazina (Nozinan, non disponibile in Italia in fiale) è altrove utilizzata, per la sedazione palliativa, per via sottocutanea continua.

66 Quando il midazolam, come in rari casi (descritti), non permette di ottenere la sedazione voluta, è possibile utilizzare anche il fenobarbital (associato o in sostituzione). Il meccanismo di tali rare resistenze al midazolam potrebbe dipendere dalla eterogenea espressione recettoriale GABA-A nel SNC e/o da una sua disfunzione (tolleranza rapida-tachifilassi). Cheng C, Roemer-Becuwe C, Pereira J. When midazolam fails. J Pain Symptom Manage Mar; 23(3):

67 Nome commerciale: FENOBARBITALE LUMINALE (in glicole propilenico) fiale da 200 mg/1ml FENOBARBITAL fiale da 100 mg Emivita plasmatica: ore Dosaggio per la sedazione palliativa terminale: E preferibile la via IM ( mg) o EV per l induzione e quella SC continua per il mantenimento (non è miscelabile con altri farmaci nello stesso sistema di infusione e deve essere diluito con acqua per preparazioni iniettabili nel rapporto di 1:10) Range terapeutico sedativo: tra 600 e 1600 mg nelle 24 ore

68 La terapia con morfina, molto spesso già in corso per il controllo del dolore e/o della dispnea, non deve essere sospesa o ridotta perché in atto la sedazione. Il suo eventuale aumento di dosaggio deve essere guidato dalla ricerca del miglior controllo possibile del dolore e/o della dispnea e non dell effetto collaterale sedativo (sedazione secondaria), che non ne limita comunque, in tale situazione, l utilizzo. La sedazione farmacologia va indotta e mantenuta con l utilizzo di farmaci direttamente sedativi (sedazione primaria).

69 Miscele di farmaci normalmente utilizzate Midazolam + Morfina Midazolam + Aloperidolo Midazolam + Aloperidolo + Morfina è inoltre associabile il Buscopan (rantolo), anche se conviene non miscelare più di 3 farmaci nella stessa siringa (l aloperidolo ha una lunga emivita, il Buscopan può essere ripetuto in boli s.c., etc.)

70 ph farmaci per infusione s.c. Desametasone 7 8,5 Metoclopram...4,5 6,5 Morfina.2,5-6 Ioscina butil. 3,7 5,5 Midazolam..3 Aloperidolo.3 3,8 Octreotide.3,9 4,5 Ondansetron..3 3,4 Tramadolo? Ketorolac.. 6,9 7,9 Diclofenac 7,8-9 Come regola generale: - farmaci con ph simile sono più compatibili - farmaci alcalini come ketorolac e desametasone causano spesso problemi dato che la maggior parte dei farmaci utilizzati in miscele hanno ph acido

71 Compatibilità delle delle miscele di di farmaci somministrabili per per via via s.c. s.c. Tramadolo Midazolam Ketorolac Soldesam Aloperidolo Buscopan Plasil Morfina Morfina Plasil ? Buscopan ? Aloperidolo ? Soldesam ? -? Ketorolac??? -? - + Midazolam ? Ricorda di di non non associare: Aloperidolo e Soldesam Midazolam e Soldesam Tramadolo???? +?

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73 ELASTOMERO

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75 La pompa-siringa è inserita in un involucro di protezione. La siringa è collegata all Intima (agocannula).

76 L uso di analgesici per alleviare le sofferenze del moribondo, anche con il rischio di abbreviare i suoi giorni, può essere moralmente conforme alla dignità umana, se la morte non è voluta né come fine né come mezzo, ma è soltanto prevista e tollerata come inevitabile. Le cure palliative costituiscono una forma privilegiata della carità disinteressata. A questo titolo devono essere incoraggiate. Catechismo della Chiesa cattolica

77 "La morale non richiede alcuna terapia a qualsiasi costo. L'interruzione di procedure mediche onerose, pericolose, straordinarie o sproporzionate rispetto ai risultati attesi può essere legittima... Non si vuole così procurare la morte: si accetta di non poterla impedire. Catechismo della Chiesa cattolica