I TUMORI DELLE CAVITA NASALI E DEI SENI PARANASALI IN LOMBARDIA: CANCEROGENI NOTI E SOSPETTI

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1 I TUMORI DELLE CAVITA NASALI E DEI SENI PARANASALI IN LOMBARDIA: CANCEROGENI NOTI E SOSPETTI Lorenzo Bordini U.O. Medicina del Lavoro 1 Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico

2 FATTORI DI RISCHIO PRE 2009 Liste di attività industriali/occupazioni associate alle neoplasie sinusali con sufficiente evidenza 1. produzione di mobili 2. produzione e riparazione di calzature 3. produzione di alcool isopropilico 4. esposizione a composti del cromo VI 5. esposizione a composti del nichel con aumentato rischio ma con evidenza di livello inferiore 1. Agricoltura 2. Edilizia 3. Industria tessile, estrattiva e del vetro 4. Industria alimentare 5. Trasporti 6. Formaldeide

3 FATTORI DI RISCHIO Agenti eziologici Classificazione IARC Tipo istologico di NSC Polveri di legno duro Gruppo 1 Adenocarcinoma Polvere di cuoio Gruppo 1 Adenocarcinoma Nichel Gruppo 1 Carcinoma squamoso Alcol Isopropilico (metodo acido forte) Gruppo 1 (gruppo 3 il solo alcol isopropilico) Tutti

4 SETTORE LEGNO - Associazione con adenoca in Europa mentre prevale lo squamo nelle casistiche nordamericane - Forte relazione dose-risposta adenoca > squamo - Legni duri in particolare i tropicali - Co-esposizione a formaldeide, fenoli, pesticidi (clornaftaleni) soprattutto nel rivestimento e nell impiallaciatura - I legni utilizzati per fini speciali (mobili da giardino, pali del telefono, ecc..) possono essere trattati con conservanti quali clorofenoli, creosoti, sali contenenti arsenico, rame e cromo. (IARC 2009)

5 SETTORE LEGNO - Difficoltà nell individuare anche tra i legni duri quali presentino maggior pericolosità - Tra i legni duri risultati discordanti su pino (120 specie), faggio (700) e quercia (stessa famiglia del faggio in cui rientra anche il castagno) - Pochi gli studi condotti sull esposizione a soli legni teneri: - 3 studi caso-controllo (1 USA, 1 Canada, 1 Francia) con eccesso di rischio significativo per npl squamocellulare solo in 2 studi (IARC 2009)

6 SETTORE LEGNO (IARC 2009)

7 SUGHERO Composizione complessa: - 75% sostanze inerti (lignina, cellulosa, suberina) - 10% sostanze di natura tanninica (IARC 3) - 10% acqua - 5% sostanze cerose In fase di lavorazione: formaldeide, collanti, solventi. Nessuna evidenza riportata in letteratura

8 SETTORE LEGNO Attività valutate - Boscaioli - Operatori forestali - Lavoratori delle segherie - Produzione mobili - Produzione infissi - Falegnami in genere - Carpenteria in legno - Intero settore (?) Dati discordanti IARC Evidenze consolidate (IARC 2009)

9 SETTORE LEGNO (IARC 2009)

10 ALTRI EFFETTI Altri effetti osservati sulle alte vie respiratorie in gruppi di lavoratori esposti o ex esposti: 1. Riduzione della clearance nasale 2. Starnutazioni 3. Ostruzione nasale 4. discomfort nasale 5. Rinite ipertrofica 6. Metaplasia epiteliale squamosa/cuboide 7. Riduzione del FEV1? (Innocenti 2006; Jacobsen 2008) (IARC 1995)

11 ALTRI EFFETTI Nessuna evidenza (o modesti eccessi di rischio NON SIGNIFICATIVI) per altri distretti: - Rinofaringe - Faringe-ipofaringe - Laringe - Polmone - LNH/LH/Leucemie/Mielomi - Vie digerenti (stomaco, colon, retto) - Ovaio (IARC 2009)

12 LIMITI RILEVATI - Spesso bassa numerosità - Non sempre l istologia appare adeguatamente documentata - Raramente appare documentata in modo adeguata la categoria di legni lavorata (nei pochi studi disponibili su legni teneri l eccesso di rischio sembra significativo) - Confondenti - Amianto (edilizia) - Solventi - Formaldeide (IARC 2009)

13 POLVERE LEGNI DURI IARC 2009 INAIL (NT MP) Evidenza consolidata KNS (adenoca>squamo) Rinofaringe KNS Evidenza Sospetta/ipotizzata Laringe Polmone Vie digerenti INAIL (denuncia) KNS (I) legni duri / mobili e scaffalature

14 SETTORE CUOIO - Associazione con tutte le forme epiteliali (> adenoca) - Rischio più evidente ad alti livelli espositivi (buona relazione dose-risposta) - In passato classificato cancerogeno produzione e riparazione di calzature/scarpe quale ruolo per le sostanze chimiche utilizzate nel processo (solventi e ausiliari chimici)? - Concia delle pelli e industria di trasformazione IARC (IARC 2009)

15 FATTORI DI RISCHIO Cromo III Cromo IV Glutaraldeide Formaldeide

16 SETTORE CUOIO - Con la revisione del 2009 la IARC riclassifica la polvere di cuoio (IARC 2009)

17 SETTORE CUOIO Aspetto controverso: - Casistiche europee (Italia, Francia, Germania, UK, Svezia) mostrano forte evidenza nel settore cuoio per KNS - Casistiche USA, Canada e Russia mostrano eccessi di rischio per KNS meno rilevanti - Alcune casistiche USA mostrano ER statisticamente significativi per k stomaco-colon-retto (IARC 2009)

18 ALTRI EFFETTI Nessuna evidenza (o modesti eccessi di rischio NON SIGNIFICATIVI) per altri distretti: - Rinofaringe - Faringe-ipofaringe - Laringe - Polmone Statisticamente significativo l eccesso di rischio per leucemia (benzene) Non confermato dalle più recenti casistiche l eccesso di rischio per npl vescicale segnalato negli anni (IARC 2009)

19 CUOIO IARC 2009 INAIL (NT MP) Evidenza consolidata KNS Leucemia KNS Evidenza sospetta/ipotizzata Rinofaringe Ipofaringe-Laringe-Polmone Tratto G-E Vescica INAIL (denuncia) K NS (I) Leucemia (I)

20 Cromo VI IARC 1997 Evidenza inizialmente basata sull eccesso di rischio per K NS segnalato in casistiche di Giappone, UK e USA nell industria della produzione di pigmenti a base di cromati e in placcatori al cromo (cromo VI). Sulla base di questa iniziale osservazione si concluse per sufficiente evidenza di cancerogenicità per entrambi i settori. Evidenza inadeguata invece per composti a base di cromo trivalente e cromo metallico.

21 Cromo VI IARC Precedente valutazione basata su casistica in realtà limitata (9 studi con 22 casi di KNS in tutto) - Talvolta criteri epidemiologici non rigorosi - Valutazione esposizione spesso sommaria, quando ben definita nessun eccesso di rischio rilevata - Co-esposizione a nichel non sempre valutata The epidemiological evidence remains suggestive but inconclusive regarding the effect of chromium (VI) on nasal and nasal sinus cancers

22 Cromo VI IARC Forte evidenza per K polmone nella produzione di cromati, pigmenti, galvanica. - Limitata evidenza (eccesso di rischio non significativo) per K stomaco in lavoratori professionalmente esposti (l esposizione non è mai quantificata)

23 CROMO Evidenza consolidata Evidenza Sospetta/limitata IARC 2009 K polmone K NS K gastrico INAIL (NT MP) K NS INAIL (denuncia) K polmone (I) K NS (I)

24 NICHEL IARC 1997 Sufficiente evidenza di cancerogenicità per l uomo di nichel solfato e altri composti (nichel ossidi/sulfuri) presenti nell industria di raffinazione del nichel. Inadeguata evidenza della cancerogenicità di nichel metallico e leghe di nichel.

25 NICHEL - IARC 2009 Si conferma la precedente valutazione (1997) con: - forte associazione per K polmone e K NS nel settore della raffinazione del nichel (soprattutto per composti idrosolubili) - in fonderia solo per K polmone In generale evidenza di relazione dose/risposta.

26 NICHEL - IARC solo studio svedese su KNS in lavoratori della produzione di batterie Ni Cd (RR =8.32; 95%CI: ) - (Järup et al., 1998) Nichel metallico: si conferma l inadeguata evidenza in quanto difficile eslcudere la co-esposizione ad altri nichel composti Oltre a K polmone e K NS non altre consistenti evidenze di associazione (faringe, cavità orale, stomaco e colon, pancreas rene)

27 NICHEL E COMPOSTI IARC 2009 INAIL (NT MP) Evidenza consolidata K polmone K NS KNS Evidenza sospetta/limitata faringe, cavità orale, stomaco e colon, pancreas rene INAIL (denuncia) K polmone (I) K NS (I)

28 FATTORI DI RISCHIO Altri possibili agenti, settori industriali o artigianali di interesse: 1. Tessile 2. Metallurgico 3. Metalmeccanico 4. Saldatori 5. Edilizia 6. Alimentare (fornai, cuochi, industria conserviera) 7. Agricoltura (>10 aa + settore avicolo) 8. Trasporti 9. Formaldeide

29 Industria Tessile (IARC 1998) 1. Addetti filatura 2. Addetti tessitura 3. Candeggiatori 4. Tintura e stampa 5. Finissaggio

30 Cucina colori e tintura Preparazione fibre Finissaggio Ausiliari: - Acidi - Basi - Ossidanti - Riducenti - Tensioattivi (per es.carrier alogenati per trattamento fibre artificiali) Tessitura testate - Oli minerali - endotossine (su fibre naturali) - Antipiega - Morbido - Antifiamma - Antistatica - Antimacchia Coloranti - Benzidinici Candeggio Spalmatura di film plastici - Resine formaldeidiche Molti preparati non noti Trattamenti ossidanti (per es. acqua ossigenata) Trattamenti riducenti Ritardanti di fiamma Biocidi/biostatici (organofosforici, carbammati) Macerizzo con soda caustica

31 Industria Tessile (IARC 1998) Limitata evidenza di rischio nell intero settore classificazione IARC 2B (possibile cancerogeno per l uomo) Valutazione basata sui casi di neoplasia NS tra i tessitori (forse a causa di esposizione a polveri di fibre e filati) e della vescica tra i tintori Esperienza su 5 aziende USA e 1 di Hong Kong. Eccesso nelle donne (prevalenti nel settore) Fattori di rischio non identificati (Formaldeide?)

32 Industria Tessile (IARC 1998) Luce, 1997

33 Industria Tessile

34 FATTORI DI RISCHIO Alimentari/Agricoltura 1. Conservazione frutta e verdura 2. Fornai 3. Pasticceri 4. Mugnai/contadini 5. cuochi 6. Industria casearia 7. Industria dello zucchero 8. Industria del tabacco 9. Settore alimentare in genere Pochi studi. Scarsa numerosità dei campioni. Spesso non distinto seni/faringe o distretto testa/collo Attenzione al settore più che ai possibili fattori di rischio.

35 Formaldeide (IARC 2012) - Valutazione su 12 studi caso-controllo - Molti dei soggetti con esposizione anche a polvere di legno - Sede di insorgenza del tumore non sempre specificata - Solo lieve l eccesso di rischio per il tipo squamoso - Maggiore la associazione con adenoca (polvere di legno?) - Nessuna evidenza nei settori di produzione Conclusione there is only limited epidemiological evidence that formaldehyde causes sinonasal cancer in humans

36 Luce, 2002

37 10 impianti U.S lavoratori cause di morte Hauptman, 2004

38 IARC 2012

39 Formaldeide - Alti livelli espositivi misurati nel settore trasporti: - Conducenti di TIR/autocarri - Piattaforme di carico (Davis, 2007) - Meccanici/autoriparatori - Ampia diffusione come batteriostatico: - cosmetici (mascara, smalti, rossetti) - prodotti per capelli - detersivi liquidi, saponi (WHO, 2002) - prodotti per la cura dell auto - produzione di sigari/sigarette - Industria alimentare

40 - Età, fumo, alcol non sempre valutati (Rekhadevi, 2009) - Cinetica di eliminazione variabile su base genetica (ALDH) con conseguente > biopersistenza (Cheng, 2008)

41 FORMALDEIDE IARC 2012 INAIL (NT MP) Evidenza consolidata Rinofaringe Leucemia (LMA) Rinofaringe Evidenza sospetta/ipotizzata KNS INAIL (denuncia) Rinofaringe (I) KNS (II) Leucemia (II)

42 IPA IARC 2010

43 IPA IARC 2012 GASIFICAZIONE DEL CARBONE - 4 studi (UK, Germania, Cina, Francia) - Certo: K polmone - Dubbio per vescica, tratto G-E PRODUZIONE DI COKE - 9 studi (USA, Canada, Cina, EU, Giappone) - Certo : K polmone DISTILLAZIONE DEL CATRAME - 5 studi (2 UK, Germania, Olanda, Francia) - Certo: K cute (incluso scroto) - Dubbio per k polmone, oro-faringe (1) (1) (1)

44 IPA IARC 2012 IMPERMEABILIZZAZIONE CON USO DI PECE/BITUME - Numerosi studi (UK, USA, Nord-UE) - Certo : K polmone; - Limitata: vescica (laringe, cute) (1) CREOSOTO (MIX FENOLI + IPA) - Pochi studi (Svezia, Norvegia, Finalandia) - Risultati non univoci (k polmone, cute, vescica, scroto) LAVORAZIONE DELL ALLUMINIO - USA-CANADA-EX URSS - NORVEGIA - Certo : K polmone, vescica (2A) (1)

45 IPA IARC 2012 PRODUZIONE ELETTRODI IN CARBONIO - Pochi studi (USA, Cina, Francia, Italia, Giappone) - ER (non conclusivo) : K polmone SPAZZACAMINI (FULIGGINE) - Numerosi studi soprattutto nel nord-europa - Certo.: K polmone e cute - Limitata evidenza per vescica e tratto G-E (2A) (1)

46 VERNICIATORI IARC 2012 Eccesso di rischio significativo solo per K polmone e vescica (IARC Gruppo 1) Limitata evidenza per forme ematologiche Sebbene alcuni eccessi di rischio siano stati evidenziati per altri distretti (tra cui NS) il numero di studi ad oggi disponibile appare ancora di entità troppo limitata IARC, 2012

47 OLI MINERALI IARC 2012 Altamente raffinati a partire dagli anni 60 con diffusione capillare dagli anni 80 Composizione molto variabile a partire dal tipo (lubrificanti non lubrificanti) Possibile contaminazione per es. da agenti biologici Modalità di esposizione estremamente variabile (aerosol, contatto con parti in movimento, sublimazione etc..) Sufficiente evidenza di cancerogenicità solo per K cute (scroto) per esposizioni ad oli minerali non o «debolmente» raffinati. IARC, 2012

48 D Errico 2012

49 Sporadiche e/o inconsistenti altre osservazioni Fattori di Rischio CLASSIFICAZIONE IARC - Fumi di saldatura 2B - Amianto 1 - Gas mostarda 1 - Radiazioni ionizzanti 1 Attività -Parrucchieri OR= 2.87 ( ) - squamocellulare - Conducenti OR= 2.50 ( ) - adenocarcinoma - Agenti di commercio OR=4.97 ( ) adenocarcinoma