Manca qualcosa: cosa c èc. di sbagliato nell usare l età alla diagnosi/decesso o la latenza nei casi. Farina OJC 15 maggio 2013

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1 Manca qualcosa: cosa c èc di sbagliato nell usare l età alla diagnosi/decesso o la latenza nei casi Consonni, Epidemiol Prev,, 2013 Farina OJC 15 maggio 2013

2 Introduzione Negli ultimi decenni l epidemiologia ha sviluppato dei metodi ben definiti che si basano sulle misure di frequenza di malattia in una popolazione: Misure di occorrenza PROPORZIONE Numeratore e denominatore sono della stessa unità di misura: es. morti / popolazione TASSO Numeratore e denominatore hanno unità di misura diverse: es. infortuni / giornate lavorate RISCHIO la più importante INCIDENZA: nuovi casi di malattia, passaggio da salute a malattia PREVALENZA: condizione di avere una malattia

3 Introduzione Queste misure sono il risultato della divisione tra un numeratore e un denominatore, eventualmente costituito da un campione, come nel caso di uno studio caso-controllo Il denominatore di cui si parla è essenzialmente il tempo di osservazione dei soggetti (tempo-persona) Trascurare tali tempi e basarsi solo sul numeratore (casi) pregiudica quasi sempre qualsiasi tipo di inferenza e porta ad grossi errori di interpretazione dei dati

4 Obiettivo Si vogliono segnalare le insidie metodologiche insite nell analizzare i soli casi di malattia, in assenza di adeguati denominatori Si riportano alcuni esempi di fallacia riguardanti l uso dell età alla diagnosi (o alla morte) di una certa malattia e l uso della latenza, che in una serie di casi sono misurate senza denominatore

5 Definizioni Età alla diagnosi/decesso = data diagnosi/decesso data di nascita Latenza = data diagnosi/decesso data di inizio esposizione

6 Età alla diagnosi o al decesso Rothman: Non si può inferire che fare il direttore di orchestra è salutare sulla base del fatto che l età media alla morte dei direttori di orchestra è elevata Per poter dire questa cosa bisognerebbe confrontare il rischio di morte tra i direttori di orchestra con un gruppo di persone che hanno raggiunto la stessa età dei direttori di orchestra!!! Quando si prende in considerazione l età media alla morte si considerano solo coloro che muoiono e si ignorano tutti quelli che sopravvivono. Di conseguenza, l età media al decesso non riflette il rischio di morte, ma solo una caratteristica di coloro che muoiono. L errore consiste di solito nel trarre deduzioni studiando solo i casi di malattia, senza considerare le caratteristiche della popolazione da cui derivano.

7 Esempio 1 Malattia di Parkinson e solventi In uno studio retrospettivo su 990 pazienti affetti da malattia di Parkinson, definito «di coorte» (sic), fu effettuato un campionamento di 188 pazienti esposti a solventi idrocarburici, definiti «casi» (sic), e 188 non esposti, detti «controlli» (sic). Uno dei risultati principali fu che i pazienti esposti avevano una minore età all insorgenza della malattia (55,2 anni) rispetto ai non esposti (58,6 anni). Si concludeva che «lavori che implicano l uso di solventi idrocarburici costituiscono un fattore di rischio per l esordio precoce della malattia di Parkinson». E tutti gli esposti e non esposti che non si sono ammalati non si considerano?

8 Esempio 2 Mortalità tra i radiologi In uno studio il cui obiettivo era verificare la ridotta longevità dei radiologi, data la continua esposizione a bassi dosaggi di radiazioni ionizzanti, si confrontò l età media alla morte di tutti i medici statunitensi deceduti nel periodo L età media dei radiologi era 60,5 anni, quella dei medici mai esposti a radiazioni era di 65,7 anni. L autore concludeva che «i radiologi muoiono in media 5 anni prima dei medici che non hanno alcun contatto noto con le radiazioni». Manca la distribuzione per età di tutti gli altri radiologi e di tutti gli altri medici!! Essendo la radiologia a quei tempi una specialità relativamente nuova, ci si poteva aspettare un deficit di medici più vecchi!!

9 Esempio 3 SIDS In uno studio sulle cause della sudden infant death syndrome (SIDS) venne confrontata l età media al decesso di 30 casi che solitamente dormivano nel letto dei genitori (9,1 settimane) con quella di 54 casi che non dormivano con essi (12,7 settimane). Sulla base di questa differenza gli autori concludevano che «il dormire nel letto dei genitori è fortemente associato a una minore età al decesso» e che «alcune morti da SIDS sono in relazione con questa abitudine». Più piccolo è il neonato, più è facile che i genitori lo accolgano nel proprio letto. Questa abitudine non ha alcun significato eziologico!! Manca l informazione su tutti i bambini che non sono morti per SID!!

10 Latenza Se nella formula si guarda al termine a destra nella formula (data di inizio esposizione) diventa chiaro che una latenza breve non deriva da un anticipo della malattia, ma più plausibilmente dal fatto che i malati hanno iniziato ad essere esposti in anni più recenti. Per esempio i lavoratori occupati in aziende più antiche hanno ovviamente tempi di esposizione più lunghi di occupati in aziende aperte di recente. Questo però non ha niente a che vedere con la biologia del cancro!!! Allo stesso modo non è legittimo confrontare le latenze in base al tipo di esposizione (occupazionale, familiare, ambientale, nel tempo libero) o al settore industriale.

11 Latenza La natura di popolazione di molti registri di malattia induce a volte a dimenticare che si registrano solo i casi (numeratore) mentre il denominatore è disponibile solo per alcune variabili demografiche. Non essendo possibile per alcune variabili calcolare il tasso, non è possibile di conseguenza valutare il rapporto tra tassi e quindi, il rischio relativo in funzione di queste variabili. Un esempio di approccio corretto consiste nel valutare i rischi occupazionali sfruttando i dati dei registri tumori all interno di un disegno caso-controllo.

12 Esempio 1 Mesotelioma e carico polmonare di amianto All interno del Registro dei mesoteliomi tedesco fu valutata la latenza (cioè il tempo dalla prima esposizione) nei soggetti affetti da mesotelioma maligno. In quelli con elevate concentrazioni di amianto a livello polmonare i periodi di latenza erano mediamente più brevi. Gli autori concludevano che «dosi cumulative più alte di asbesto causano uno sviluppo precoce dei mesoteliomi». Bisognerebbe tenere conto anche di tutti quei lavoratori che sono stati esposti ad amianto, ma non hanno sviluppato un mesotelioma!!

13 Esempio 2 Mesotelioma e settore industriale Nell analisi dei soggetti affetti da mesotelioma maligno dell Australian Mesothelioma Surveillance Program ( ) e dell Australian Mesothelioma Register ( ) si mise in relazione la latenza con l intensità dell esposizione. L abstract riportava: «...più recentemente, è stato osservato un maggior numero di casi nelle industrie utilizzanti asbesto, come l edilizia, e tra lavoratori quali idraulici, macchinisti e meccanici d auto. Tali incrementi potrebbero riflettere la maggiore latenza degli effetti dovuti a esposizioni intermittenti e meno gravi in questi gruppi di lavoratori». Se allo stesso tempo sono aumentati i lavoratori in quei settori il tasso di morbosità potrebbe essere rimasto invariato! Bisogna considerare il denominatore, non bastano i numeri assoluti!!

14 Conclusione L analisi sui soli casi non permette di fare inferenze sui rischi se non si dispone di un adeguato denominatore!! Il discorso non si limita a età alla diagnosi e latenza, ma vale per qualsiasi variabile. E ben nota la differenza tra uno studio sui soli casi e uno studio caso-controllo in cui la funzione dei controlli è essenzialmente fornire un denominatore per il calcolo degli odds di malattia. Non ci si può limitare alla serie dei casi!!!