Figura Tumori Laringe e Ipofaringe Femmine

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1 Figura Tumori Laringe e Ipofaringe Femmine 62

2 Stomaco Le forme tumorali a carico dello stomaco rappresentavano, alla fine degli anni 70, la forma più comune di cancro. L incidenza è andata costantemente declinando, negli ultimi vent anni, in particolare nelle nazioni avanzate e nell ambito delle classi più economicamente abbienti, in particolare in seguito al miglioramento delle condizioni igieniche relative alla raccolta e soprattutto alla conservazione dei cibi (introduzione generalizzata nel mondo industrializzato della catena del freddo ). Il rapporto tra i sessi rimane tuttavia di 2 a 1 a svantaggio dei maschi. Da un punto di vista anatomopatologico, tale declino sembra maggiormente a carico del tipo intestinale (secondo la classificazione di Laurén), piuttosto che del tipo diffuso a cellule mucose. Al di là di diversi dubbi ed incertezze, i CA di tipo diffuso appaiono avere un eziologia genetica, mentre i tipo-intestinale un origine di natura ambientale. Il tumore dello stomaco è inoltre frequentemente preceduto da gastrite atrofica o metaplasia intestinale della mucosa gastrica. Tra i fattori di rischio ipotizzati, la dieta riveste il ruolo di primo candidato etiopatogenetico. Il meccanismo alla base dell insorgenza del Ca gastrico parrebbe determinato dall interazione di nitrati e nitriti (presenti in diverse formulazioni come conservanti alimentari, oltrechè in alcuni vegetali e nell acqua potabile), con successiva formazione introgastrica di nitrosamine, con una mucosa gastrica già danneggiata. Ciò giustificherebbe, d altro canto, il ruolo protettivo della frutta fresca ricca in vitamina C (l ascorbato inibisce la formazione di nitrosamine) e dell alfa-tocoferolo (vitamina E anti-ossidante) (La Vecchia et al., 1987). Un altro fattore fortemente associato al rischio di insorgenza di questo tumore è la presenza di forme gastritiche da Helicobacter Pylori, associato allo sviluppo della gastrite antrale, momento iniziale della sequenza che, attraverso l atrofia cronica dell epitelio gastrico e l eventuale successiva metaplasia, conduce alla fase carcinomatosa. MASCHI Guardando il valore di SMR ottenuto si nota che la mortalità in Provincia è mediamente superiore del 13.4% rispetto alla Regione. Analizzando l andamento dei RR per età si nota che il rischio in Provincia è costantemente superiore rispetto al riferimento regionale in tutte le classi di età che vanno dai 35 agli 89 anni. Vi è un trend spaziale definito da una fascia che origina dall alta Val Brembana, include successivamente l intera Val Seriana, per portarsi fino al lago d Iseo. Nell area di confine tra Val Cavallina e Basso Sebino vi è un cluster, con centroide Adrara San Rocco, di raggio 9.10 km, presentante 80 decessi osservati rispetto ai 65 attesi (SMR: 123), comprendente i comuni di Adrara San Rocco, Adrara San Martino, Viadanica, Grone, Borgo di Terzo, Sarnico, Vigolo, Vigano San Martino, Villongo, Casazza, Monasterolo del Castello, Predore, Luzzana, Paratico, Spinone al Lago, Credaro, Entratico, Parzanica, Fonteno, Tavernola Bergamasca, Bianzano, Gaverina Terme, Gandosso, Ranzanico, Zandobbio, Capriolo, Endine Gaiano, Riva di Solto. FEMMINE La mortalità della Provincia è superiore del 21.2% rispetto a quella della Regione. Il grafico del RR in funzione dell età evidenzia che, seppur con alcune fluttuazioni, il rischio provinciale è costantemente maggiore di quello regionale in quasi tutte le classi di età in cui si sono avuti decessi per questa causa. Vi è un trend spaziale molto simile a quello descritto per i maschi, con la parziale esclusione della Val Seriana. Non vi sono cluster, ma sono stati individuati cinque allarmi, nei comuni di Dossena (5 osservati, 1 atteso, SMR ), Foresto Sparso (6 oss, 2 att, SMR ), Arcene (10 oss, 3 att, SMR ), Carvico (9 oss, 3 att, SMR ) e Gorlago (9 oss, 3 att, SMR ). Tabella Cause oncologiche Stomaco maschi femmine Deceduti Provincia BERGAMO Deceduti Regione LOMBARDIA Deceduti Provincia BERGAMO Deceduti Regione LOMBARDIA TOTALE DECESSI Proporz. grezza x tasso stand. ann. x S.M.R. x

3 Figura Andamento Rischi Relativi per classi d età (Provincia di Bergamo vs Regione Lombardia) tumore stomaco - MASCHI Rischio Relativo < e + classe di età tumore stomaco - FEMMINE Rischio Relativo < e + classe di età 64

4 Figura Tumore Stomaco - Maschi Cluster di Adrara San Rocco 65

5 Figura Tumore Stomaco - Femmine 66

6 Tumori di trachea, bronchi e polmoni È il cancro più diffuso nel mondo alla data attuale. È da molto tempo accertato come il diffondersi dell abitudine al fumo sia stato il momento iniziale di quel trend che ha condotto il Ca polmonare a diventare la prima causa di decessi per neoplasia nei Paesi ad alta industrializzazione. Ciò spiega ampiamente le differenze tra sessi nel rischio di Ca polmonare: in quasi tutte le nazioni, infatti, le donne fumano meno o iniziano in età più avanzata rispetto agli uomini. Il rischio di sviluppare un carcinoma appare quindi legato fortemente all età in cui si è iniziato a fumare, oltre che alla quantità di sigarette consumate ed al tipo stesso di sigarette (i tipi a basso contenuto di residui catramosi sono meno cancerogeni degli altri -IARC, 1985-). Recentemente, numerosi studi epidemiologici di tipo sia prospettico che retrospettivo hanno inoltre evidenziato un aumento del rischio di decesso pari mediamente al 19% per i soggetti esposti involontariamente al fumo altrui (fumo passivo), anche se i valori puntuali di stima probabilistica sono molto variabili. Il fumo di tabacco, come detto, è il più importante fattore di rischio: stime affidabili gli attribuiscono circa l 80% dei casi osservati. Il rischio relativo dei fumatori rispetto ai non fumatori è pari a 14, mentre quello dei forti fumatori (oltre 20 sigarette al giorno) è di 20 volte superiore. In quanti smettono di fumare il rischio si riduce progressivamente nel corso dei anni successivi, con latenze sempre maggiori in rapporto all età di interruzione. In Italia, i tassi di mortalità sono tra i più elevati al mondo, ed il trend appare in forte crescita, a differenza delle altre nazioni industrializzate (in particolare anglo-sassoni, ove da tempo sono state attuate campagne antifumo), dove si assiste ad una notevole caduta dei tassi, in particolare nelle coorti d età più giovani. In Italia l incidenza annua di carcinoma polmonare è pari a circa casi, con una sopravvivenza globale a 5 anni dalla diagnosi del 13% (sostanzialmente immodificata nel corso degli ultimi 20 anni). Il picco di incidenza si registra tra i 50 ed i sessanta anni; oltre un terzo dei nuovi casi è diagnosticato in soggetti di età superiore ai 70 anni. Negli ultimi decenni la preponderante incidenza della neoplasia nel sesso maschile (5 a 1) si è progressivamente ridotta all attuale rapporto di 2,5 a 1, quale conseguenza del diffondersi nel sesso femminile dell abitudine al fumo. Fondamentale, dunque, si rivela essere l attuazione di campagne educazionali contro il fumo. Ulteriori, probabili cause implicate nella genesi di queste forme tumorali sono le esposizioni a sostanze di origine lavorativa, al radon negli ambienti confinati, oltre all inquinamento ambientale generale. Molte sostanze di origine lavorativa (asbesto, cromo, arsenico, berillio, cloruro di vinile, idrocarburi aromatici policiclici, clorometil-etere) sono carcinogeni polmonari riconosciuti, meno rilevanti del fumo di tabacco, benché dimostrino un effetto additivo o sinergico con quest ultimo. Se confrontato con quello dei soggetti non esposti e non fumatori, il rischio relativo dei lavoratori dell asbesto non fumatori è pari a 5, mentre quello dei lavoratori esposti che siano anche fumatori di almeno 20 sigarette al giorno sale a 95. Benché fortemente indiziato, il ruolo dell inquinamento atmosferico non è mai stato dimostrato in modo inequivocabile in studi controllati specifici. Sembra ormai accertato che le evidenze epidemiologiche della cancerogenicità delle emissioni di motoveicoli siano in aumento, sia per i tumori nel loro complesso, ma in particolare per quanto concerne il Ca polmonare (RR per popolazioni residenti in aree urbane rispetto ad aree rurali: 1.5). Non vi è tuttavia concordanza in letteratura scientifica sul peso del fattore inquinamento urbano nell eziologia del tumore polmonare. Alcuni autori spiegano infatti principalmente con differenze individuali marcate nei comportamenti a rischio e nei rischi lavorativi (in primis il fumo di sigaretta) le differenze rilevate tra aree urbane ed aree rurali; il fattore inquinamento non è naturalmente escluso, ma la sua importanza è ritenuta modesta e difficilmente quantificabile. Altri autori sostengono invece che le differenze riscontrate in alcuni studi non sono esaustivamente spiegate dai fattori già descritti. Uno studio condotto da JE Vena nello stato di New York (Vena JE. Lung cancer and Air pollution in Erie County, New York. Arch Environ Health, 1983) ha evidenziato un associazione statisticamente significativa tra Ca Polmone e concentrazione di PTS, in particolare per la popolazione maschile, confermando studi precedenti che indicavano un effetto sinergico tra inquinamento urbano e fumo di sigaretta. Manca tuttavia il riscontro di associazioni significative tra i livelli di concentrazione nell aria di alcuni metalli (Pb, nickel, ferro, cromo) e con il benzo-(a)-pirene. Il fatto che proprio il PTS risulti essere la variabile più esplicativa del rischio di Ca Polmonare può peraltro significare che gli specifici inquinanti riconosciuti come cancerogeni non esauriscano il potenziale cancerogenetico dell inquinamento ambientale, e che possono esserci reazioni, relazioni ed interazioni ancora non conosciute tra i diversi inquinanti. Per 67

7 quanto concerne l esposizione professionali ad emissioni di motoveicoli, di rilievo particolare appare l associazione tra tumore polmonare ed emissioni di motori diesel (in particolare autisti di camion). Vi sono tuttavia numerosi problemi che limitano l interpretabilità di questi studi: le esposizioni in studio sono basse e di difficile quantificazione rigorosa: ciò può determinare una notevole imprecisione nella stima delle esposizioni (soprattutto nel verso della sottostima); taluni studi non hanno adeguatamente considerato l effetto confondente del fumo. In relazione ad altre patologie, è noto come pazienti con sarcoidosi, fibrosi polmonare idiopatica e sclerodermia presentino un incidenza di carcinoma polmonare triplicata rispetto alla popolazione generale. Il possibile ruolo della predisposizione genetica resta tuttora indeterminato, anche se è descritta un aumentata incidenza nei familiari di soggetti colpiti da carcinoma polmonare. A questo proposito, lo sviluppo del tumore polmonare appare rappresentare il risultato ultimo dell accumulo di anomalie genetiche che in gran parte conseguono all esposizione ai fattori mutageni ambientali. Tuttavia, il rischio di sviluppare questa neoplasia potrebbe anche dipendere da anomalie, trasmesse ereditariamente, di geni coinvolti nel metabolismo dei composti chimici ad attività mutagena e nel controllo della crescita cellulare. Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato infatti una maggiore incidenza di tumori polmonari, indipendente dalla comune esposizione a fattori di rischio ambientale, in alcune famiglie. La successiva identificazione di geni deputati al metabolismo dei composti chimici ad attività mutagena ha condotto al riconoscimento in alcuni pazienti di una maggiore attività dell enzima aril-idrocarburo idrossilasi e dell enzima 4-debrisochina idrossilasi. Entrambi gli enzimi metabolizzano idrocarburi policiclici di provenienza ambientale in composti ad attività cancerogena ancor più elevata. Per il tumore polmonare sono stati individuati dei geni che stimolano la proliferazione cellulare ed altri che la impediscono. La rottura dell equilibrio tra le azioni opposte di questi gruppi di geni ha come possibile conseguenza lo sviluppo del tumore. MASCHI La mortalità in Provincia supera dell 1.7% quella della Regione. Dal grafico che segue si notano due notevoli eccessi di rischio della Provincia rispetto alla Regione alle età di anni (RR=187) e >95 anni (RR=255). Questi picchi sono tuttavia dovuti ad un numero esiguo di decessi osservati in Provincia, 2 decessi per entrambe le classi. Da notare che anche la riduzione di rischio rispetto alla Regione alle età anni (RR=0.34) è da attribuire ad 1 solo decesso. Considerando solo le età che vanno dai 40 agli 89 anni, che sono responsabili della quasi totalità dei decessi per questa causa, si ha un andamento piuttosto regolare del RR intorno al valore di 1. Non vi sono cluster. Vi è un massimo locale con centroide Grassobbio (tot. osservati = 171, tot. attesi = , SMR = ). Le zone a mortalità più elevata comprendono i distretti di Romano e Treviglio, con un trend in decremento che si incunea verso il centro della Provincia. FEMMINE In Provincia di Bergamo si muore mediamente meno che in Regione (SMR Regione=108.4). Il grafico dei RR per età evidenzia due notevoli eccessi di rischio alle età di anni (RR=2.53) e superiore a 95 anni (RR=1.75) corrispondenti però rispettivamente a soli 1 e 2 decessi osservati. Per il resto si osservano RR costantemente inferiori ad 1 dai 55 ai 94 anni. Non vi sono cluster. La zona a mortalità più elevata è incentrata sui distretti della Val Seriana e della Val Cavallina, nei cui rispettivi ambiti sono segnalati come massimi locali non-cluster i comuni di Albino (tot. osservati = 47 tot. attesi = SMR = ) e Cenate Sopra (tot. osservati = 17, tot. attesi = 14.37, SMR = ). Tabella Cause oncologiche Polmone Maschi Femmine Deceduti Provincia BERGAMO Deceduti Regione LOMBARDIA Deceduti Provincia BERGAMO Deceduti Regione LOMBARDIA TOTALE DECESSI Proporz. grezza x tasso stand. ann. x S.M.R. x

8 Figura Andamento Rischi Relativi per classi d età (Provincia di Bergamo vs Regione Lombardia) tumore polmone - MASCHI Rischio Relativo < e + classe di età tumore polmone - FEMMINE Rischio Relativo < e + classe di età 69

9 Figura Tumore Polmone - Maschi 70

10 Figura Tumore Polmone - Femmine 71