CHIEDE DICHIARA MODULO A. ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E CONTESTUALE DICHIARAZIONE EX ARTT. 46 e 47 D.P.R /2000 e s.m.i.

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1 MODULO A ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E CONTESTUALE DICHIARAZIONE EX ARTT. 46 e 47 D.P.R /2000 e s.m.i. Oggetto: Manifestazione d interesse per l affidamento biennale, a titolo gratuito, del servizio di raccolta, trasporto e smaltimeflto di materiale RAEE Codici C.E.R. : ; ; ; , ; ; : TI/la sottoscritto/a nato/a residente a Via n. in qualità di (indicare la carica sociale) della itta con sede in Via n. Tel. n. Fax e- ma P.E.C. C.F. P.IVA CHIEDE che la ditta da ui rappresefltata possa presentare offerta partecipando come (barra re la casella che interessa): Impresa singola ovvero Li Capogruppo di una associazione temporanea di imprese ovvero Mandante di una associazione temporanea di imprese ovvero Li Consorzio A tale fine, sotto la propria responsabità consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi dì falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ivi indicate, DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 455/2000 e s.m.i.: a) che nei confronti del sottoscritto e nei confronti della ditta da me rappresentata non sussistono alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.mi.; N.B. A pena di esclusione, in aggiunta alla presente dichiarazione, dovrà essere resa la dichiarazione di cui al punto 2) del disciplina re, singolarmente, dal sottoscrittore stesso e da tutti i soggetti indicati al medesimo punto 2) del disciphnare (non sono ammesse rme di procuratori o delegati). I) che, per quanto di propria conoscenza, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (barrare la casella che interessa): nn sono cessati, ovvero sostituiti, dalla carica alcuni dei soggetti di cui all art. 38, comma I, lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006 e s,m.i.; o (in alternativa) an cessati, ovvero sostituiti, dalla carica le seguenti persone: i

2 ... 7 g) che la ditta possiede la capacità tecnica ed economica di cui agli artt. 41 e 42 del D. Lgs. n. 163/06 e s.m.i.; emersione si è concluso; si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 e s.m.i., ma che periodo di non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 e s.m.i. interessa) f) che la ditta, ai sensi dell art. lbis, comma 14 della legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s,m,i., (barrare la casella che i specificare eventuali altre cause di non soggezione all obbligo: sensi e per gli effetti di quanto richiesto dall art. 17 della legge n. 68/99 e s.m.i.; i pari o superiore a 15, ed è in regola con le norme che disciplinano diritto al lavoro dei disabi, ai pari o superiore a 15 e inferiore a 35, ma non ha effettuato assunzioni a tempo indeterminato dopo 18 gennaio 2000; inferiore a 15; specificare): quanto numero dei dipendenti occupati presso l azienda è (barrare la casella che interessa ed eventualmente e) che la ditta é in regola con le norme che disciplinano diritto al lavoro dei disabi (legge n. 68/99 e s.m.i.) in istituito presso la CCIAA di Palermo e, può gestire lo snialtimento di materiale RAEE codici C,E.R.: , , , ,200136, , , ; d) che la ditta è regolarmente iscritta all Albo Nazionale Gestori Ambientali, Sezionale Regionale della Sicia Numero Repertorio Econ. Amm per le attività in oggetto; c) che la ditta è iscritta al Registro Unico delle imprese della C.C.LA,A. di revoca della condanna medesima inten enuta la riabitazione ovvero quando reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna m vero in caso di N.B. L esclusione e divieto in ogni caso non operano quando reato è stato depenalizzato oi vero quando e dalla loro condotta penalmente sanzionata: - moralità professionale e, inoltre, che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18: l impresa del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla divenuto irrevocabe, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 tuttavia ha adottato i seguenti atti o misure a dimostrazione della completa ed effettiva dissociazione stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna o (in alternativa) 2004/18, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione crjmìnale, corruzione, dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e, inoltre, che non è stata pronunciata sentenza di condanna condanna divenuto irrevocabe, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi NQ è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di che copftpptj dei prgd.ti sogge.tti ssa dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del e bando di gara (barrare la casella che interessa):, data di cessazione _/_J_, qualifica ricoperta: - sig. data di cessazione_i_/_ qualifica ricoperta: sig.,..

3 i) che [a ditta è in regola con le disposizioni di cui al D. Lgs. n. 8 1/08 e sm.i; 1) che la ditta ha preso visione del Regolamento rischi interferenziali predisposto da questa Amministrazione (scaricabe dal sito e accetta le prescrizioni ivi contenute; rn) indica ai tini del rascio del DURC: - e-ma sede legale: sede operativa: fax Indicare quale sede corrisponde al recapito di corrispondenza: Sede legale Sede Operativa - CCNL - Codice applicato: Ditta INAIL: - Posizione Contributive INAIL: - Matricola Aziendale INPS: Sede INPS q) che la sede dell Agenzia delle Entrate competente è in del Lavoro è in e la sede della Direzione provinciale r) che la ditta autorizza l invio di tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura al seguente indirizzo di fax odipec s) che dichiarante è informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per quale la dichiarazione viene resa. Data Il Dichiarante La dichiarazione deve essere corredata, a pena di esclusione, di copia fotostatica del documento di identità del dichiarante in corso di validità. 3

4 MODULO B DICHIARAZIONE DI IDONEITA MORALE resa ai sensi dell art. 38, comma 1, lettere b). e) e m-ter) e comma 2, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. Oggetto: Manifestazione d interesse per l affidamento biennale, a titolo gratuito, del servizio di raccolta, trasporto e smaltimento di materiale RAEE Codici C.E.R.: ; ; ; ; ; : ; sottoscritto nato a residente in Via n. in qualità di della Ditta Cod. fic. Partita IVA consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s,mi per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazione mendaci, DICHIARA Ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera b), D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. l assenza, nei propri confronti, di procedimenti pendenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione dì cui all art. 6 del Decreto Legislativo del 6 settembre 2011, n. 159 (cx art, 3 della legge 27 dicembre n. 1423) o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del Decreto Legislativo del 6 settembre n. 159 (cx 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575); Ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera e), D.Lgs e s,tn.i. - che nei propri confronti: non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, né è stato emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabe, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale. oppure! è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, di cui si allega copia, per reato di: i è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabe, di cui si allega copia, per reato di: i è stata emessa sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell ari 444 del codice di procedura penale, di cui si allega copia, per reato di: Ai sensi deli art 38, comma i, lettera e), D.Lgs. 163/2006 l esclusione dalla procedura opera se la sentenza o decreto penale sono stati emessi per reati gravi in danno dello Stato o della ( omunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa dì esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, con uzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo I, direttiva CE 2004/IS. L esclusione e disieto operano se la sentenza o decreto sono Stati emessi nei confronti: del titolare o dcl direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci aecomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di rappresentanza o dal direttore tecnico o dal socio unico persona fisica o dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, In ogni caso l esclusione e divieto operano anche nei confronti dci soggetti Cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l impresa non dimostri che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: resta salva in ogni caso l applicazione dell art. 178 del codice penale e dell ari, 445, com. 2. dcl codice di procedura penale. L esclusione e stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. disieto in ogni caso non operano quando reato è stato depenalizzato o. vero quando è intervenuta la riabitazione ov.ero quando reato è

5 di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati 2 tratta di società in accomandita semplice: dagli amministratori muniti di rappresentanza o dal direttore tecnico o dal socio unico persona fisica o dal socio (li procedimento per l applicazìone di una misura di prevenzione odi una causa ostativa prevista alla lettera h), comma I, nt. 38 D. Lgs. 163/2006 non risultino circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal Procuratore della Repubblica proeedentc aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricoirano i casi previsti dall art. 4. primo comma, della legge 24 novembre o la maggioranza in caso di società con meno do quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, i quali, anche in assenza od loro confronti di un Ai sensi dell art. 38, comma 2. D.Lgs. 163/2006. conconente è tenuto ad indicare anche le esentuali condanne per le quah abbia beneticiato della non E di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla indica le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzionea: le eventuali condanne per le quali siano intervenuti provvedimenti di amnistia, estinzione, tc, dei Ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera rn-ter), D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. quali vengono indicati gli estremi: sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12luglio 1991, n. 203 legge 12 luglio 1991, n. 203 e di avere denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, primo comma, della legge 24novembre 1981, n oppure DATA FIRMA DEL DICHIARANTE 4. mcn,ione. - indica Ai sensi dcll art. 38, comma I, lettera m-ter), D.Lgs. 163/2006, l esclusione dalla presente procedura opera nei confronti: del titolare o del direttore tccriko se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se i La dichiarazione deve essere corredata, a pena di esclusione, di copia fotostatica del documento di identità del dichiarante in corso di validità. all Autorità dì viganza sui contratti pubblici, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio 2

6 (eventuale) MODULO B.1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI IDONE1TA MORALE resa dai soggetti cessati dalle cariche societarie ai sensi dell art. 38, comma I, lettera c) e comma 2, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. Oggetto: manifestazione d interesse per l affidamento biennale, a titolo gratuito, del servizio di raccolta, trasporto e smaftimento di materiale RAEE Codice C.E.R,: ; ; ; ; ; ; ; sottoscritto nato a residente in Via Cap. in qualità di dell impresa Cod. fisc. Partita IVA che partecipa alla gara in oggetto come (impresa singolalcapogruppo/mandante/consorzio/consorz iata designata al l esecuzione del servizio) consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 dei DPR 445/2000 e s.rn.i per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazione mendaci, che nei propri confronti: DICHIARA non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, nè è stato emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabe, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, oppure 1 è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, di cui si al lega copia, per reato di: è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabe, di cui si allega copia, per reato di: Ai sensi dell art 38, comma 1, lettera e), D.Lgs. 163/2006 l esclusione dalla procedura opera se la sentenza o decreto penale sono stati emessi per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale pro i vedimenti devono essere tutti indicati. al fine di consentire all Amministrazione di poter valutare I incidenza di tali provvedimenti sulla nioralitò professionale. E comunque causa di esclusione senza alcuna valutazione da parte dell Amministrazione - passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18. tali la condanna, con sentenza L esclusione e divieto operano se la sentenza o decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di rappresentanza o dal direttore tecnico o dal socio unico persona fisica o dal socio di maggioranza in caso di società con meno do quattro soci. se si tratta di altro tipo di società o consorzio. in ogni caso l esclusione e divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l impresa non dimostri che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l applicazione dell art. 178 del codice penale e dell art corn. 2, del codice di procedura penale. L esclusione e divieto in ogni caso non operano quando reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabitazione ovvero quando reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. I

7 2 le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione: indica le eventuali condanne per le quali siano intervenuti provvedimenti di amnistia, estinzione, etc, dei è stata emessa sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di _ procedura penale, di cui si allega copia, per reato di: quali vengono indicati gli estremi: DATA FIRMA DEL D1CH1ARANTE. abbia beneficiato della non menzione. La dichiarazione deve essere corredata, a pena di esclusione, di copia fotostatica del documento di identità del dichiarante in corso di validità. - indica 2 Ai sensi deil art. 38, comma 2, D.Lgs, 163/2006, concorrente è tenuto ad indicare anche le eventuali condanne per le quali

8 - a in MOI)UL() C DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEL PROTOCOLLO DI LEGALITA CARLO ALBERTO DALLA CHIESA Oggetto: Manifestazione d interesse per l affidamento biennale, a titolo gratuito, del servizio di raccolta, trasporto e smaltimento materiale RAEE Codici C.E.R.: ; ; : ; : ; : Il/La sottoscritta/a nato/a a residente a Via n. in qualità di (indicare la carica sociale) dell impresa consedein Via a. n. tel n. fax P.E.C. e- ma C,F PIVA ai fini della partecipazione alla suddetta procedura DICHIARA espressamente e in modo solenne - di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla procedura; - che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla procedura singola o associata e forma di essere consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati; - che la propria manifestazione di interesse è improntata a serietà ed indipendenza e di impegnarsi a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza; he non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla procedura per limitare o eludere in alcun modo la concorrenza. Altresì, sottoscritto si OBBLIGA espressamente in caso di affidamento segnalare alla stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla procedura in oggetto; - a collaborare con le forze di polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura crimìnale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l assunzione di personale o l affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere, etc.); ad inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc., consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse. sottoscritto dichiara altresì espressamente e in modo solenne di essere consapevole che le superiori obbligazioni e dichiarazioni sono condizioni revanti per la partecipazione alla procedura sicché, qualora la stazione appaltante accerti, nel corso del procedimento una situazione di collegamento sostanziale, attraverso indizi gravi, precisi e concordanti. l impresa verrà esclusa, con la sanzione accessoria del divieto di partecipazione per un anno alle gare d appalto bandite dalla stazione appaltante. Luogo e data: LTimbro e Fu-ma del legale rappreseniante o procuratore)