Modello ALLEGATO N. 1. Marca da bollo 16,00 ALL UNIONE DEI COMUNI PRATIARCATI SETTORE IV CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA

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1 Modello ALLEGATO N. 1 Marca da bollo 16,00 ALL UNIONE DEI COMUNI PRATIARCATI SETTORE IV CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del Servizio informagiovani nel Comune di Albignasego per tre anni dall 01/01/2017 al 31/12/2019 CIG C3. Istanza di partecipazione e dichiarazione ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000. nato il a C.F. (indicare la qualifica esatta all interno dell operatore economico: legale rappresentante, ecc.) con sede operativa a Tel. Fax in qualità di: impresa singola capogruppo/mandatario di un raggruppamento temporaneo di imprese o di un consorzio ordinario o di un GEIE già costituito fra le imprese: 1

2 capogruppo/mandatario di un raggruppamento temporaneo di imprese o di un consorzio ordinario o di un GEIE da costituirsi fra le imprese: mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese o di un consorzio ordinario o di un GEIE già costituito fra le imprese: mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese o di un consorzio ordinario o di un GEIE da costituirsi fra le imprese: consorzio di tipo ai sensi dell art. 45 del D.Lgs. 50/2016; FA ISTANZA di ammissione alla procedura di gara in oggetto e, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e.s.m.i., consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, così come stabilito dagli artt.75 e 76 del D.P.R. 445/2000, DICHIARA a. attesta di essere abilitato ad impegnare l operatore economico indicato; b. che i dati identificativi dei soggetti di cui all art. 80, comma 3, del Codice: dei direttori tecnici (per ogni tipo di impresa), del titolare (per le imprese individuali), di tutti i soci (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice); per ogni altro tipo di società: dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, entrambi i soci); nonché dei titolari di poteri institori ex art del c.c. e dei procuratori speciali delle società muniti di potere di rappresentanza e titolari di poteri gestori e continuativi ricavabili dalla procura, sono: 2

3 NOME COGNOME LUOGO E DATA NASCITA CODICE FISCALE SOCIO: % PROPRIETA QUALIFICA (Direttore Tecnico/legale rappresentante/ecc.) c. che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell art. 80, comma 3, del Codice, o, in alternativa, indica l elenco degli eventuali soggetti cessati dalle cariche societarie suindicate nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando: NOME COGNOME LUOGO E DATA NASCITA CODICE FISCALE SOCIO: % PROPRIETA QUALIFICA d. di essere iscritta nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio di, iscrizione n. in data per il ramo di attività principale o prevalente: corrispondente all oggetto della gara; Per le società cooperative e loro consorzi: sezione, categoria, data e n. di iscrizione all Albo Nazionale delle società cooperative e loro consorzi istituito presso il Ministero delle Attività Produttive (D.M. 23/06/2004) come risultanti dal succitato certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. (per gli operatori economici non stabiliti in Italia, attestare l iscrizione nel Registro Commerciale dello Stato di appartenenza); e. di essere in possesso dei seguenti requisiti di capacità tecnica-professionale: aver gestito con esito positivo, nell ultimo triennio , servizio informagiovani per un importo 3

4 complessivo, al netto di oneri fiscali, non inferiore a ,00 (si riportano di seguito committenti, periodo di esecuzione, importo): f. (eventuale) il possesso della certificazione/i del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 rilasciata/e da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN e della serie UNI CEI EN ISO/IEC in corso di validità: Certificazione n. rilasciata in data dalla società e con scadenza in data. (in alternativa a tale dichiarazione potrà essere presentata copia fotostatica della/e stessa/e certificazione/i con dichiarazione del titolare/legale rappresentante dell operatore economico concorrente di conformità all originale, accompagnata da copia del documento di identità in corso di validità del firmatario (se non già allegata ad altra documentazione). g. dichiara: le posizioni presso gli enti: INPS di Matricola INAIL di Codice Ditta Cassa Edile di Codice Ditta Agenzia delle Entrate competente per territorio che il Contratto Collettivo nazionale dei Lavoratori applicato è: Edile Industria Edile Artigianato Edile Cooperazione Edile Piccola Media Impresa Altro (specificare) che la dimensione aziendale è: da 0 a 5; da 6 a 10; da 11 a 15; da 16 a 50; da 51 a 100; oltre; 4

5 h. nel caso di consorzi di cui all art. 45, comma 2, lettere b) e c), D.Lgs. 50/2016: di concorrere per conto dei seguenti consorziati: ; o, in alternativa, dichiara che il consorzio non concorre alla gara per alcuna consorziata, intendendo eseguire direttamente il servizio con la propria organizzazione di impresa; i. dichiara di aver esaminato la Relazione Illustrativa, il Capitolato Speciale d Appalto e lo Schema di Contratto; di avere quindi tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri connessi, compresi gli obblighi e gli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro, di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere prestato il servizio; j. dichiara di aver preso conoscenza e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nonché nel Capitolato Speciale d Appalto e nello Schema di Contratto; k. dichiara di accettare l eventuale consegna del servizio sotto riserva di legge nelle more della stipulazione del contratto. Dichiara, conseguentemente, di impegnarsi a presentare in originale o in copia conforme all originale - prima dell inizio del servizio - il proprio Documento di valutazione rischi ; l. di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi territoriali vigenti, applicabili al servizio in appalto, in vigore nella località in cui si svolge il servizio e per il tempo di durata del contratto, e di impegnarsi all'osservanza di tutte le norme anzidette; m. dichiara di aver adempiuto agli obblighi di cui al D.Lgs. 09/04/2008 n. 81 e s.m.i. e di aver redatto il proprio Documento di valutazione dei rischi che, in caso di aggiudicazione sarà prodotto in originale o in copia conforme all originale al Comune di Albignasego ai fini della stipula del contratto e, comunque, prima dell inizio del servizio (vedasi al riguardo dichiarazione di cui alla precedente lettera k.; n. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione del servizio, ai fini della stipula del contratto, e comunque prima dell inizio del servizio, a stipulare e presentare apposita polizza assicurativa di Responsabilità Civile verso Terzi (R.C.T.), valida per tutta la durata del contratto, per tipologie di danni assicurati e massimali di importo come stabiliti all art. 12 di Capitolato Speciale d Appalto; o. di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento dei dipendenti pubblici approvato con D.P.R. 16/04/2013, n. 62, nonchè dal Codice di comportamento dei dipendenti del Comune di Albignasego approvato con deliberazione di Giunta Comunale n. 118 del 24/12/2013 e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a rispettarli e a farli rispettare per quanto compatibili - ai propri dipendenti e collaboratori; e di essere, altresì, a conoscenza che la violazione degli obblighi derivanti dal D.P.R. n. 62/2013 (Regolamento recante Codice di comportamento dei dipendenti pubblici a norma dell art. 54 del D.Lgs. 30/03/2001, n. 165) e dal Codice di comportamento dei dipendenti del Comune di Albignasego può costituire causa di risoluzione del contratto, fatto salvo il risarcimento dei danni; p. di conoscere e accettare - a pena di esclusione incondizionatamente tutte le clausole pattizie di cui al Protocollo di legalità sottoscritto dalle Prefetture del Veneto, Regione Veneto, Unione delle Province del Veneto e Associazione regionale dei Comuni del Veneto in data 07/09/2015 ai fini della prevenzione dei tentativi d infiltrazione della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture, recepito dall Unione dei Comuni Pratiarcati con deliberazione di Giunta n. 43 del 24/11/2015 e dal Comune di Albignasego con deliberazione di 5

6 Giunta Comunale n. 94 del 02/10/2015 allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della Legge 06 Novembre 2012, n. 190); in particolare: fermo restando l obbligo di denuncia all Autorità giudiziaria il concorrente in caso di aggiudicazione - si impegna a riferire tempestivamente al Comune di Albignasego ogni illecita richiesta di denaro, prestazione o altra utilità ovvero offerta di protezione, che venga avanzata nel corso dell esecuzione dei lavori nei confronti di un proprio rappresentante, agente o dipendente. (se dovuto) in caso di aggiudicazione, si impegna altresì ad inserire nei contratti di subappalto e nei contratti stipulati con ogni altro soggetto che intervenga a qualunque titolo nella realizzazione del servizio, la clausola che obbliga il subappaltatore o il subcontraente ad assumere l obbligo di cui al precedente periodo; si impegna a dare comunicazione tempestiva alla Stazione Appaltante Centrale Unica di Committenza dell Unione dei Comuni Pratiarcati, al Comune di Albignasego e alla Prefettura, di tentativi di concussione che si siano, in qualsiasi modo, manifestati nei confronti dell imprenditore, degli organi sociali o dei dirigenti di impresa, sia in fase di procedura di gara che in fase esecutiva di contratto. Il predetto adempimento ha natura essenziale ai fini dell esecuzione del contratto e il relativo inadempimento darà luogo alla risoluzione espressa del contratto stesso, ai sensi dell art del Codice Civile, ogni qualvolta nei confronti di pubblici amministratori che abbiano esercitato funzioni relative alla stipula ed esecuzione del contratto, sia stata disposta misura cautelare o sia intervenuto rinvio a giudizio per il delitto previsto dall art. 317 del c.p.; (se dovuto) accetta la clausola del bando di gara in base alla quale il Comune di Albignasego non autorizzerà subappalti a favore delle imprese partecipanti alle operazioni di selezione e non risultate aggiudicatarie; dichiara di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all articolo 3 della Legge 13 Agosto 2010, n. 136 e successive modifiche; q. di essere a conoscenza e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad assumere e rispettare gli obblighi di Tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge 13/08/2010, n. 136 Piano straordinario contro le mafie. e s.m.i., con particolare riferimento alla Tracciabilità dei flussi finanziari ; r. Fatta salva la disciplina prevista dalla Legge n. 241/1990 e s.m.i. e dall art. 53 del D.Lgs. n. 50/2016 dichiara: di acconsentire ad eventuali richieste di accesso agli atti da parte di altri concorrenti alle informazioni fornite nell ambito delle offerte o a giustificazione delle medesime; o, in alternativa, di non acconsentire ad eventuali richieste di accesso da parte di altri concorrenti per le parti di informazioni che costituiscono secondo motivata e comprovata dichiarazione allegata (nella allegata dichiarazione dovranno essere indicate anche le parti sottratte all accesso) - segreti tecnici o commerciali; s. di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 Giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; t. dichiara infine: 6

7 Domicilio fiscale Codice fiscale Partita I.V.A. Indirizzo di Posta Elettronica Certificata indirizzo posta elettronica non certificata numero di fax il cui utilizzo autorizza per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara. (Luogo e data) (firma) Allegare copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i. Qualora l istanza sia sottoscritta da un procuratore del titolare/legale rappresentante deve essere allegata anche copia conforme all originale della relativa procura. Nel caso di Raggruppamenti Temporanei di concorrenti o di consorzi ordinari, non ancora costituiti, la presente dichiarazione dovrà essere presentata, integralmente oltre che dall operatore economico mandatario/capogruppo e/o dal consorzio, anche da ciascuno degli operatori economici che costituiranno il raggruppamento o il consorzio concorrente mandante o consorziato. Nel caso di Raggruppamenti Temporanei di concorrenti o di consorzi ordinari, già costituiti, la presente dichiarazione dovrà essere presentata integralmente dall operatore economico capogruppo (se raggruppamenti o GEIE) oppure dal consorzio stesso (se consorzi ordinari), nonché dagli operatori economici mandanti o da tutte le consorziate limitatamente alle dichiarazioni di cui alle lettere a), b), c), d), e), f), g), l), m), o), p), q), r), s), t) della citata dichiarazione sostitutiva. 7

8 Modello ALLEGATO N. 2 MODELLO PER GLI OPERATORI ECONOMICI CONSORZIATI PER I QUALI IL CONSORZIO di cui all'art. 45, comma 1, lettere b, c, D.Lgs. 50/2016 HA DICHIARATO DI CONCORRERE, nonché per gli OPERATORI ECONOMICI AUSILIARI in caso di ricorso all AVVALIMENTO. ALL UNIONE DEI COMUNI PRATIARCATI SETTORE IV CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del Servizio informagiovani nel Comune di Albignasego per tre anni dall 01/01/2017 al 31/12/2019 CIG C3. Dichiarazione ai sensi degli artt.46 e 47 D.P.R. 445/2000. nato il a C.F. (indicare la qualifica esatta all interno dell operatore economico: legale rappresentante, ecc.) con sede operativa a in qualità di: consorziata del consorzio ausiliaria dell operatore economico concorrente: ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 e delle conseguenze previste dall art. 75 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA a. di essere abilitato ad impegnare l operatore economico indicato; 8

9 b. che i dati identificativi dei soggetti di cui all art. 80, comma 3, del Codice: dei direttori tecnici (per ogni tipo di impresa), del titolare (per le imprese individuali), di tutti i soci (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice); per ogni altro tipo di società: dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, entrambi i soci); nonché dei titolari di poteri institori ex art del c.c. e dei procuratori speciali delle società muniti di potere di rappresentanza e titolari di poteri gestori e continuativi ricavabili dalla procura, sono: NOME COGNOME LUOGO E DATA NASCITA CODICE FISCALE SOCIO: % PROPRIETA QUALIFICA (Direttore Tecnico/legale rappresentante/ecc.) c. che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell art. 80, comma 3, del Codice, o, in alternativa, indica l elenco degli eventuali soggetti cessati dalle cariche societarie suindicate nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando: NOME COGNOME LUOGO E DATA NASCITA CODICE FISCALE SOCIO: % PROPRIETA QUALIFICA d. di essere iscritta nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio di, iscrizione n. in data per il ramo 9

10 di attività principale o prevalente: corrispondente all oggetto della gara; Per le società cooperative e loro consorzi: sezione, categoria, data e n. di iscrizione all Albo Nazionale delle società cooperative e loro consorzi istituito presso il Ministero delle Attività Produttive (D.M. 23/06/2004) come risultanti dal succitato certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. (per gli operatori economici non stabiliti in Italia, attestare l iscrizione nel Registro Commerciale dello Stato di appartenenza); e. di essere in possesso dei seguenti requisiti di capacità tecnica-professionale: aver gestito con esito positivo, nell ultimo triennio , servizio informagiovani per un importo complessivo, al netto di oneri fiscali, non inferiore a ,00 (si riportano di seguito committenti, periodo di esecuzione, importo): f. (eventuale) il possesso della certificazione/i del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 rilasciata/e da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN e della serie UNI CEI EN ISO/IEC in corso di validità: Certificazione n. rilasciata in data dalla società e con scadenza in data. (in alternativa a tale dichiarazione potrà essere presentata copia fotostatica della/e stessa/e certificazione/i con dichiarazione del titolare/legale rappresentante dell operatore economico concorrente di conformità all originale, accompagnata da copia del documento di identità in corso di validità del firmatario (se non già allegata ad altra documentazione). g. dichiara: le posizioni presso gli enti: INPS di Matricola INAIL di Codice Ditta Cassa Edile di Codice Ditta Agenzia delle Entrate competente per territorio che il Contratto Collettivo nazionale dei Lavoratori applicato è: Edile Industria Edile Artigianato Edile Cooperazione 10

11 Edile Piccola Media Impresa Altro (specificare) che la dimensione aziendale è: da 0 a 5; da 6 a 10; da 11 a 15; da 16 a 50; da 51 a 100; oltre; j. dichiara di aver preso conoscenza e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nonché nel Capitolato Speciale d Appalto e nello Schema di Contratto; l. di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi territoriali vigenti, applicabili al servizio in appalto, in vigore nella località in cui si svolge il servizio e per il tempo di durata del contratto, e di impegnarsi all'osservanza di tutte le norme anzidette; m. dichiara di aver adempiuto agli obblighi di cui al D.Lgs. 09/04/2008 n. 81 e s.m.i. e di aver redatto il proprio Documento di valutazione dei rischi che, in caso di aggiudicazione sarà prodotto in originale o in copia conforme all originale al Comune di Albignasego ai fini della stipula del contratto e, comunque, prima dell inizio del servizio (vedasi al riguardo dichiarazione di cui alla precedente lettera k.; o. di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento dei dipendenti pubblici approvato con D.P.R. 16/04/2013, n. 62, nonchè dal Codice di comportamento dei dipendenti del Comune di Albignasego approvato con deliberazione di Giunta Comunale n. 118 del 24/12/2013 e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a rispettarli e a farli rispettare per quanto compatibili - ai propri dipendenti e collaboratori; e di essere, altresì, a conoscenza che la violazione degli obblighi derivanti dal D.P.R. n. 62/2013 (Regolamento recante Codice di comportamento dei dipendenti pubblici a norma dell art. 54 del D.Lgs. 30/03/2001, n. 165) e dal Codice di comportamento dei dipendenti del Comune di Albignasego può costituire causa di risoluzione del contratto, fatto salvo il risarcimento dei danni; p. di conoscere e accettare - a pena di esclusione incondizionatamente tutte le clausole pattizie di cui al Protocollo di legalità sottoscritto dalle Prefetture del Veneto, Regione Veneto, Unione delle Province del Veneto e Associazione regionale dei Comuni del Veneto in data 07/09/2015 ai fini della prevenzione dei tentativi d infiltrazione della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture, recepito dall Unione dei Comuni Pratiarcati con deliberazione di Giunta n. 43 del 24/11/2015 e dal Comune di Albignasego con deliberazione di Giunta Comunale n. 94 del 02/10/2015 allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della Legge 06 Novembre 2012, n. 190); in particolare: fermo restando l obbligo di denuncia all Autorità giudiziaria il concorrente in caso di aggiudicazione - si impegna a riferire tempestivamente al Comune di Albignasego ogni illecita richiesta di denaro, prestazione o altra utilità ovvero offerta di protezione, che venga avanzata nel corso dell esecuzione dei lavori nei confronti di un proprio rappresentante, agente o dipendente. (se dovuto) in caso di aggiudicazione, si impegna altresì ad inserire nei contratti di subappalto e nei contratti stipulati con ogni altro soggetto che intervenga a qualunque titolo nella realizzazione del servizio, la clausola che obbliga il subappaltatore o il subcontraente ad assumere l obbligo di cui al precedente periodo; 11

12 si impegna a dare comunicazione tempestiva alla Stazione Appaltante Centrale Unica di Committenza dell Unione dei Comuni Pratiarcati, al Comune di Albignasego e alla Prefettura, di tentativi di concussione che si siano, in qualsiasi modo, manifestati nei confronti dell imprenditore, degli organi sociali o dei dirigenti di impresa, sia in fase di procedura di gara che in fase esecutiva di contratto. Il predetto adempimento ha natura essenziale ai fini dell esecuzione del contratto e il relativo inadempimento darà luogo alla risoluzione espressa del contratto stesso, ai sensi dell art del Codice Civile, ogni qualvolta nei confronti di pubblici amministratori che abbiano esercitato funzioni relative alla stipula ed esecuzione del contratto, sia stata disposta misura cautelare o sia intervenuto rinvio a giudizio per il delitto previsto dall art. 317 del c.p.; (se dovuto) accetta la clausola del bando di gara in base alla quale il Comune di Albignasego non autorizzerà subappalti a favore delle imprese partecipanti alle operazioni di selezione e non risultate aggiudicatarie; dichiara di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all articolo 3 della Legge 13 Agosto 2010, n. 136 e successive modifiche; q. di essere a conoscenza e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad assumere e rispettare gli obblighi di Tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge 13/08/2010, n. 136 Piano straordinario contro le mafie. e s.m.i., con particolare riferimento alla Tracciabilità dei flussi finanziari ; r. Fatta salva la disciplina prevista dalla Legge n. 241/1990 e s.m.i. e dall art. 53 del D.Lgs. n. 50/2016 dichiara: di acconsentire ad eventuali richieste di accesso agli atti da parte di altri concorrenti alle informazioni fornite nell ambito delle offerte o a giustificazione delle medesime; o, in alternativa, di non acconsentire ad eventuali richieste di accesso da parte di altri concorrenti per le parti di informazioni che costituiscono secondo motivata e comprovata dichiarazione allegata (nella allegata dichiarazione dovranno essere indicate anche le parti sottratte all accesso) - segreti tecnici o commerciali; s. di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 Giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; t. dichiara infine: Domicilio fiscale Codice fiscale Partita I.V.A. Indirizzo di Posta Elettronica Certificata indirizzo posta elettronica non certificata numero di fax il cui utilizzo autorizza per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara. (Luogo e data) (firma) Allegare copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i. Qualora la dichiarazione sia sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante deve essere allegata anche copia conforme all originale della relativa procura. 12

13 Modello ALLEGATO N. 3 (Dichiarazione per raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari o GEIE). ALL UNIONE DEI COMUNI PRATIARCATI SETTORE IV CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del Servizio informagiovani nel Comune di Albignasego per tre anni dall 01/01/2017 al 31/12/2019 CIG C3. nato il a C.F. (indicare la qualifica esatta all interno dell impresa: titolare/legale rappresentante, ecc.) in qualità di capogruppo/mandatario nato il a C.F. (indicare la qualifica esatta all interno dell impresa: titolare/legale rappresentante, ecc.) in qualità di mandante o consorziata (1) 13

14 nato il a C.F. (indicare la qualifica esatta all interno dell impresa: titolare/legale rappresentante, ecc.) in qualità di mandante o consorziata (2) consapevoli della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, così come stabilito dagli artt.75 e 76 del D.P.R. 445/2000, DICHIARANO con riferimento al servizio in oggetto, che ogni singolo componente il raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario (art. 45, comma 2, lettere d, e, D.Lgs. 50/2016), eseguirà la parte di servizio come appresso specificato: Operatore economico capogruppo/mandatario: parte del servizio assunta: pari alla quota del %(in lettere per cento) dell ammontare complessivo del servizio stesso; Operatore economico mandante o consorziato (1): parte del servizio assunta: pari alla quota del %(in lettere per cento) dell ammontare complessivo del servizio stesso; Operatore economico mandante o consorziato (2): parte del servizio assunta: 14

15 pari alla quota del % (in lettere per cento) dell ammontare complessivo del servizio stesso; DICHIARANO, INOLTRE, in caso di Raggruppamento Temporaneo, non ancora costituito: che, in caso di aggiudicazione, si impegnano a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all operatore economico con sede a Codice Fiscale P. I.V.A. qualificato come capogruppo, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. in caso di consorzio ordinario, non ancora costituito: che, in caso di aggiudicazione, si impegnano a costituire un consorzio ordinario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e degli operatori economici consorziati, e che l operatore economico con sede a Codice Fiscale P. I.V.A. assumerà il ruolo di capogruppo, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle consorziate. (Luogo e data) (firme) N.B.: LA DICHIARAZIONE DEVE ESSERE RESA DA CIASCUN OPERATORE ECONOMICO COMPONENTE IL RAGGRUPPAMENTO CONSORZIO ORDINARIO GEIE. 15

16 Modello ALLEGATO N. 4 (Dichiarazione per OPERATORE ECONOMICO AUSILIARIO in caso di ricorso all AVVALIMENTO) 16 ALL UNIONE DEI COMUNI PRATIARCATI SETTORE IV CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del Servizio informagiovani nel Comune di Albignasego per tre anni dall 01/01/2017 al 31/12/2019 CIG C3. nato il a C.F. (indicare la qualifica esatta all interno dell operatore economico: legale rappresentante, ecc.) con sede operativa a in qualità di ausiliario dell operatore economico concorrente, consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, così come stabilito dagli artt.75 e 76 del D.P.R. 445/2000, DICHIARA a) di obbligarsi, verso l operatore economico concorrente e verso il Comune di Albignasego, a mettere a disposizione, per tutta la durata dell appalto, le risorse necessarie di cui è carente il concorrente medesimo; b) di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell art. 45 del D.Lgs. 50/2016. (Luogo e data) (firma) Allegare copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i. Qualora la dichiarazione sia sottoscritta da un procuratore del titolare/legale rappresentante deve essere allegata anche copia conforme all originale della relativa procura.

17 Modello ALLEGATO N. 5 ALL UNIONE DEI COMUNI PRATIARCATI SETTORE IV CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA ALBIGNASEGO (PD) OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del Servizio informagiovani nel Comune di Albignasego per tre anni dall 01/01/2017 al 31/12/2019 CIG C3. Offerta tecnica (concorrente singolo). nato il a C.F. (indicare la qualifica esatta all interno dell operatore economico: legale rappresentante, ecc.) con sede operativa a DICHIARA che l offerta tecnica è costituita dai documenti di seguito elencati, allegati alla presente per farne parte integrante e sostanziale: Progetto del servizio articolato nei seguenti aspetti: 1. Sistema operativo: dovrà essere illustrata la modalità di realizzazione della funzione informativa anche alternativa al front-office, la metodologia di gestione del back office, le sinergie attivabili; 2. Aspetti qualitativi: modalità di monitoraggio del servizio, gestione del personale, sistemi di formazione e aggiornamento, sistemi di valutazione e autovalutazione; 3. Progetti migliorativi: dovranno essere descritte le risorse, iniziative o azioni che verranno attivate ai fini del miglioramento del servizio oggetto di appalto, senza oneri aggiuntivi per l Amministrazione. (Luogo e data) (firma) 17

18 Modello ALLEGATO N. 6 ALL UNIONE DEI COMUNI PRATIARCATI SETTORE IV CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA ALBIGNASEGO (PD) OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del Servizio informagiovani nel Comune di Albignasego per tre anni dall 01/01/2017 al 31/12/2019 CIG C3. Offerta tecnica (concorrenti plurimi raggruppamenti, consorzi ordinari, GEIE). nato il a C.F. (indicare la qualifica esatta all interno dell impresa: titolare/legale rappresentante, ecc.) in qualità di capogruppo/mandatario nato il a C.F. (indicare la qualifica esatta all interno dell impresa: titolare/legale rappresentante, ecc.) in qualità di mandante o consorziata 18

19 nato il a C.F. (indicare la qualifica esatta all interno dell impresa: titolare/legale rappresentante, ecc.) in qualità di mandante o consorziata DICHIARANO che l offerta tecnica è costituita dai documenti di seguito elencati, allegati alla presente per farne parte integrante e sostanziale: Progetto del servizio articolato nei seguenti aspetti: 1. Sistema operativo: dovrà essere illustrata la modalità di realizzazione della funzione informativa anche alternativa al front-office, la metodologia di gestione del back office, le sinergie attivabili; 2. Aspetti qualitativi: modalità di monitoraggio del servizio, gestione del personale, sistemi di formazione e aggiornamento, sistemi di valutazione e autovalutazione; 3. Progetti migliorativi: dovranno essere descritte le risorse, iniziative o azioni che verranno attivate ai fini del miglioramento del servizio oggetto di appalto, senza oneri aggiuntivi per l Amministrazione. (Luogo e data) (firme) 19

20 Modello ALLEGATO N. 7 Marca da bollo 16,00 ALL UNIONE DEI COMUNI PRATIARCATI SETTORE IV CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del Servizio informagiovani nel Comune di Albignasego per tre anni dall 01/01/2017 al 31/12/2019 CIG C3. Offerta economica (concorrente singolo). nato il a C.F. (indicare la qualifica esatta all interno dell Impresa: legale rappresentante, ecc.) OFFRE Il prezzo orario del servizio pari a.. (in cifre) (in lettere ) rispetto al prezzo orario di 22,20 posto a base di gara (non sono previsti oneri per la sicurezza), per l espletamento del servizio in oggetto. INOLTRE consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, 20

21 DICHIARA ai sensi dell art. 95, comma 10, del D.Lgs. 50/2016 di aver tenuto conto, ai fini della formulazione dell offerta, del costo relativo alla sicurezza interna aziendale pari ad (in cifre) (euro in lettere). (Luogo e data) (firma) 21

22 Modello ALLEGATO N. 8 Marca da bollo 16,00 ALL UNIONE DEI COMUNI PRATIARCATI SETTORE IV CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del Servizio informagiovani nel Comune di Albignasego per tre anni dall 01/01/2017 al 31/12/2019 CIG C3. Offerta economica (concorrenti plurimi raggruppamenti, consorzi ordinari, GEIE). nato il a C.F. (indicare la qualifica esatta all interno dell impresa: titolare/legale rappresentante, ecc.) in qualità di capogruppo/mandatario nato il a C.F. (indicare la qualifica esatta all interno dell impresa: titolare/legale rappresentante, ecc.) 22

23 in qualità di mandante o consorziata nato il a C.F. (indicare la qualifica esatta all interno dell impresa: titolare/legale rappresentante, ecc.) in qualità di mandante o consorziata OFFRONO Il prezzo orario del servizio pari a.. (in cifre) (in lettere ) rispetto al prezzo orario di 22,20 posto a base di gara (non sono previsti oneri per la sicurezza), per l espletamento del servizio in oggetto; INOLTRE consapevoli della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, DICHIARANO ai sensi dell art. 95, comma 10, del D.Lgs. 50/2016 di aver tenuto conto, ai fini della formulazione dell offerta, del costo relativo alla sicurezza interna aziendale pari ad (in cifre) (euro in lettere). (Luogo e data) (firme) 23