Sperimentare l integrazione sul campo: modelli innovativi alla prova

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1 Sessioni Parallele: La speranza all opera Programmi e percorsi clinici versus bisogni e domande delle persone Sperimentare l integrazione sul campo: modelli innovativi alla prova Mauro Percudani (Dipartimento Salute Mentale, AO G. Salvini, Garbagnate, Milano) Introduzione A distanza di oltre trent anni dalla riforma psichiatrica, la rete dei servizi psichiatrici rappresenta una realtà consolidata nella gran parte dei territori regionali. Secondo molti punti di vista vi è ora la necessità di ridefinire i programmi di intervento, particolarmente in quelle aree dove vi è carenza di progettualità nei servizi. Il tema dell integrazione, frequentemente considerata come una realtà acquisita, rappresenta in realtà un terreno nel quale deve ancora concentrarsi lo sforzo di innovazione dei diversi soggetti che cooperano per la tutela della salute mentale. I Dipartimenti di Salute Mentale sono i soggetti che mantengono la regia dei percorsi di cura rivolti agli utenti e si trovano, da alcuni anni, ad operare in un contesto territoriale nuovo, dove il fiorire di risorse del privato sociale e dell associazionismo rappresenta una opportunità non sempre sfruttata in tutta la sua potenzialità. Il tema dell integrazione può essere sviluppato in ambiti diversi: i. il rapporto tra soggetti istituzionali, ii. iii. i percorsi di cura all interno del DSM, il rapporto di collaborazione con gli altri soggetti del territorio, dove la realizzazione di progetti innovativi può avvenire solo favorendo la collaborazione dei servizi psichiatrici pubblici e privati con le forze vive del territorio, facendo prevalere orientamenti volti alla sussidiarietà, alla valorizzazione delle risorse informali e allo sviluppo di partnership. L integrazione nel versante istituzionale La complessità dell assetto gestionale e organizzativo dei diversi soggetti che operano nel campo della tutela della salute mentale pone l esigenza di un governo del sistema che consideri il ruolo, le funzioni e le competenze di diversi soggetti, istituzionali e non istituzionali: Aziende Sanitarie Locali, Dipartimenti di Salute Mentale, soggetti erogatori privati accreditati, Enti locali, agenzie del privato sociale e della rete naturale, associazioni, mondo del lavoro e della cooperazione. Associazione Medicina&Persona 125

2 La risposta ai bisogni di salute mentale non può essere trovata solo nell ambito sanitario, ma deve coinvolgere necessariamente anche l ambito sociale, e considerare l aspetto esistenziale e relazionale della vita dell uomo. Nell ambito della tutela socio sanitaria delle persone affette da disturbi psichici, un importanza fondamentale è data al concetto di integrazione tra interventi propriamente sanitari (diagnosi, cura, riabilitazione), interventi sanitari a rilevanza sociale (prevenzione primaria e azione culturale di lotta allo stigma, prevenzione secondaria e terziaria) e interventi sociali a rilevanza sanitaria (es: risocializzazione, supporti economici, culturali, abitativi, inserimenti lavorativi). Il rapporto con gli Enti Locali, principalmente i Comuni, deve essere considerato attentamente per favorire la partecipazione della salute mentale ai tavoli tecnici e agli ambiti di programmazione dei Piani di zona per tutti gli aspetti di rilevanza sociale, così come la collaborazione con gli Istituti scolastici e le Agenzie della rete sociale e naturale devono assumere forma organica attraverso un coordinamento che rappresenti il fulcro di una nuova polarità funzionale. Per questo motivo, diverse programmazioni regionali considerano prioritaria la nascita di organismi di coordinamento per la salute mentale istituiti d intesa tra le ASL e i DSM, che coinvolgano i diversi soggetti sopra citati, divengano il fulcro delle azioni di programmazione in tema di salute mentale e sviluppino progetti di prevenzione e di intervento integrando le risorse di un dato territorio e coinvolgendo la società civile. L integrazione nei percorsi di cura I dati disponibili riguardo all attività dei DSM sembrano indicare una scarsa progettualità nei percorsi di assistenza. Tale situazione, riconducibile a un insufficiente differenziazione della domanda, genera il pericolo di un utilizzo delle risorse non appropriato alla complessità dei bisogni presentati dagli utenti. In molti casi, le persone con disturbi gravi ricevono percorsi di assistenza simili agli utenti con disturbi comuni, e viceversa. E possibile identificare modelli clinico organizzativi che consentano di governare il processo assistenziale in modo più appropriato? Dal punto di vista metodologico, l aspetto critico principale consiste nella difficoltà di individuare degli indicatori di ingresso che permettano di prevedere quale dovrà essere il percorso del paziente all interno del servizio. Tuttavia, vi è un ampia condivisione che sia necessario operare per una differenziazione dei percorsi clinici all interno dei servizi psichiatrici. In molte realtà territoriali e regionali, l incremento di richieste di intervento ai servizi psichiatrici per i disturbi emotivi comuni, ha posto l esigenza di definire progetti di collaborazione con la medicina generale, così come vi è sempre un maggiore Associazione Medicina&Persona 126

3 sviluppo di progetti specifici di intervento su tematiche quali i disturbi del comportamento alimentare, la depressione post partum, la depressione nell anziano ed altre aree di bisogno specialistico. Il Piano Regionale per la Salute Mentale, approvato dalla Regione Lombardia nel 2004, ha identificato e strutturato tre percorsi territoriali per riorganizzare l attività dei Centri di Salute Mentale: i) la consulenza: una modalità di lavoro strutturata tra DSM e medicina generale per gli utenti che non necessitano di cure specialistiche; ii) l assunzione in cura: percorso di trattamento per gli utenti che necessitano di trattamento specialistico ma non necessitano di interventi complessi e multiprofessionali; iii) la presa in carico: percorso di trattamento integrato per gli utenti che presentano bisogni complessi. Nel percorso clinico della presa in carico, è prevista la definizione di un Piano di Trattamento Individuale (PTI) per il singolo utente l istituzione della figura del case manager. E proprio nel percorso di cura della presa in carico che il tema dell integrazione diviene fondamentale dal punto di vista clinico operativo. E in questo ambito che l attuazione del principio di continuità terapeutica e l integrazione sociosanitaria sono indispensabili per la cura dell utente affetto da disturbi psichici gravi e portatore di bisogni complessi, e rendono necessario il rispetto del principio della territorialità, intesa come prioritario investimento nell'organizzazione di congrue offerte di cura, in stretta correlazione con il contesto socio ambientale dell'individuo. Dal punto di vista operativo, un percorso di presa in carico si fonda necessariamente sull integrazione di attività specifiche. Innanzi tutto l attività clinica, quali l attività psichiatrica e psicologica (colloqui, psicoterapia, farmacoterapia), ambulatoriali e domiciliari, centrate sull utente e i suoi bisogni, orientate allo sviluppo della relazione e del contratto terapeutico. In secondo luogo, l attività riabilitativa, intesa come attività di recupero di risorse e abilità personali, risocializzazione, reinserimento nel contesto sociale che favorisca un ancoraggio forte al progetto di cura attraverso il legame fondamentale con la rete territoriale primaria (naturale) e secondaria (servizi). Vi è poi da considerare che in molti casi, soprattutto i più gravi, un percorso di presa in carico necessita di attività di assistenza, ovvero di attività di sostegno al paziente nei suoi aspetti deficitari, finalizzata a sostenere e migliorare il funzionamento psicosociale. Associazione Medicina&Persona 127

4 Oltre all attività clinica, riabilitativa e di assistenza, è di particolare importanza considerare come indispensabili nel percorso clinico della presa in carico le attività di intermediazione e di coordinamento. L attività di intermediazione intesa come attività per contrastare gli effetti di deriva sociale connessi con la patologia e con lo stigma, l utilizzo di opportunità fornite dalle agenzie territoriali (servizi sociali, realtà cooperativistiche e di lavoro protetto, gruppi di volontariato), l individuazione di potenziali reti informali, valorizzando i cosiddetti facilitatori o aiutanti naturali, il sostegno e informazione alla famiglia. Infine, l attività di coordinamento deve essere intesa come attività sul singolo caso che garantisca integrazione delle diverse aree di attività, dei diversi erogatori che partecipano al progetto di cura, e garantisca continuità al piano di trattamento individuale. In questa prospettiva è di particolare importanza che il percorso di cura della presa in carico sia fondato su un Piano di Trattamento Individuale (PTI) che deve essere contenuto nella cartella clinica e deve essere regolarmente aggiornato in funzione dell andamento del percorso clinico, così come diviene cruciale l identificazione di una micro equipe che lavora sul caso e l identificazione di un operatore che svolga la funzione di case manager. L integrazione e la rete sociale Coerentemente con quanto sopra descritto, il tema dell integrazione tra DSM e rete sociale deve essere considerato sia per le sue valenze organizzative e gestionali sia per le sue valenze cliniche e operative. Negli ultimi decenni si è progressivamente assistito non solo a una contrazione delle misure di protezione precedentemente garantite dai sistemi di welfare ma soprattutto ad una sproporzione fra le risorse necessarie ed i bisogni complessivi dei cittadini. La riduzione delle risorse istituzionali disponibili ha imposto un attenzione diversa alle modalità di erogazione dei percorsi di cura, facendo prevalere orientamenti volti alla sussidiarietà, alla valorizzazione delle risorse informali e allo sviluppo di partnership. D altro lato, i nuovi soggetti sociali implicati oggi nella risposta ai bisogni (es: privato sociale, associazionismo, volontariato, cooperative sociali) si sono affermati sulla scena non solo in quanto invitati a partecipare a processi di cura non più gestibili interamente dal sistema pubblico dei servizi, ma anche e in quanto autonomi e competenti interlocutori delle agenzie formali, spesso più capaci di queste di cogliere con tempestività e capacità di innovazione le nuove istanze e i nuovi bisogni che la collettività andava esprimendo. L insieme di questi fattori ha profondamente ridisegnato il panorama nel quale si collocano i servizi alla persona imponendo logiche di lavoro nuove, attente alla promozione di mix sinergici di solidarietà informali e servizi formali, di risorse pubbliche e Associazione Medicina&Persona 128

5 strutture private. Nel campo della salute mentale, in particolare, tali processi appaiono decisivi per la realizzazione di un trattamento efficace: la complessità della malattia mentale, infatti, è tale da richiedere l attivazione di soggetti e competenze differenti (sanitarie e sociali) che, in maniera coordinata e integrata, operino nella direzione comune di garantire e promuovere la fruizione dei diritti di cittadinanza dei soggetti con disturbi mentali. I DSM non esauriscono il bisogno di integrazione degli interventi e della possibilità di accesso alle risorse del territorio. Per questo obiettivo, diventa necessario considerare l apporto di altri soggetti per applicare tendenze generali di sistema, quali l acquisto di servizi dal privato ma anche l attuazione dei principi di sussidiarietà. Una particolare attenzione deve essere rivolta al privato non profit, o privato sociale in senso proprio, che nasce dai mondi vitali, radicati in valori condivisi, e che si organizza in genere nell ambito della cooperazione. Tale prospettiva conduce a sviluppare ulteriormente il ruolo dei diversi attori sociali e a porre dentro il sistema attuale la funzione innovativa del privato sociale, utilizzandone le potenzialità nel creare imprese sociali oppure valorizzandone la vocazione specifica a rispondere a bisogni sociali quali l abitare, il tempo libero, il lavoro. Su alcune di queste tematiche (inserimento lavorativo, nuove forme di residenzialità, progetti di intervento precoce, ecc.) è necessario avviare investimenti che favoriscano l attivazione di programmi innovativi, ed in questa direzione si sono avviati diversi sistemi regionali. In Lombardia, successivamente all approvazione del Piano Regionale per la Salute Mentale nel 2004, è stato avviato un ampio programma di azioni innovative per la salute mentale che sta evidenziando un esito positivo per il sistema, in termini qualitativi e quantitativi (si vedano i dati generali nella tabella sotto riportata per il periodo ), tanto da orientare stabilmente le azioni regionali verso uno sviluppo dell innovazione fondato sul metodo della progettualità, inclusiva del coinvolgimento dei soggetti e delle risorse della rete sociale. Tabella 1 Regione Lombardia Programmi innovativi salute mentale nel triennio n programmi innovativi di area territoriale attivati (compreso residenzialità leggera) 42 n di territori ASL coinvolti 13 n di soggetti erogatori coinvolti 37 Finanziamento erogato nel triennio Finanziamento erogato nell anno Associazione Medicina&Persona 129

6 Sulla base della valutazione dell andamento dei programmi innovativi svolti nell area territoriale nel corso del triennio , per il triennio sono state previste ulteriori risorse destinate specificamente all area dell innovazione territoriale e della qualità formazione, per un importo complessivo pari a Euro 10 milioni per anno. Le tematiche strategiche per il finanziamento di programmi innovativi sono state così identificate: Area territoriale: i. intervento precoce nelle psicosi; ii. inserimento lavorativo; iii. modelli di intervento integrato nei disturbi psichici gravi; iv. lavoro di rete (esempio: facilitatori / aiutanti naturali; rapporto con i MMG); v. disturbi emergenti: disturbi psichici comuni (ansia e depressione nell adulto e nell anziano), disturbi dell alimentazione e della personalità, quadri complessi con rilievo comportamentale e sociale (abusi, migrazione, devianza, ecc.). Area Qualità e Formazione: i. formazione al ruolo di case manager e all acquisizione di strumenti di intervento e valutazione (PTI e PTR); ii. sistemi di qualità e accreditamento professionale; iii. programmi di area educativo informativa in salute mentale; iv. progetti di valutazione e ricerca. La metodologia per lo sviluppo dell innovazione in salute mentale su tali tematiche strategiche si basa sulle macroaree territoriali delle ASL, anche nella dimensione inter ASL, valorizzando la funzione propria degli Organismi di Coordinamento per la Salute Mentale (OCSM). La modalità attuativa ha previsto l assegnazione del finanziamento alle ASL con specifica destinazione per l innovazione nell attività dei DSM / erogatori e con invito all OCSM di farsi garante del mantenimento e dello sviluppo di azioni innovative coerenti con le tematiche strategiche individuate e la sottoscrizione di contratto integrativo specifico tra le ASL e le Aziende Ospedaliere / erogatori per l implementazione dei programmi innovativi attraverso un fondo vincolato per l innovazione in salute mentale. Nel triennio sono stati attivati complessivamente 79 programmi innovativi ripartiti nelle aree strategiche pre definite secondo quanto riportato nella tabella 2 Associazione Medicina&Persona 130

7 Tabella 2 Programmi innovativi di area territoriale nel triennio Tematica strategica Numero Progetti Finanziamento Intervento precoce nelle psicosi Inserimento lavorativo Intervento integrato disturbi psichici gravi Lavoro di rete Disturbi emergenti In conclusione, il metodo della progettualità, inclusiva del coinvolgimento dei soggetti e delle risorse della rete sociale, incomincia a fornire risultati positivi in molte realtà, specialmente per lo sviluppo di azioni territoriali riconducibili a criticità e carenza di offerta riguardo a bisogni specifici. La verifica della effettiva implementazione nel sistema di tali servizi innovativi e la valutazione della loro efficacia rappresenta una sfida per gli anni futuri. BIBLIOGRAFIA 1. Bollettino Ufficiale Regione Lombardia (BURL): Piano Regionale Triennale per la salute mentale in attuazione del PSSR Milano, 10 Giugno Bollettino Ufficiale Regione Lombardia (BURL): Bando di invito per la presentazione di programmi innovativi per la salute mentale. Milano, 20 Luglio Bollettino Ufficiale Regione Lombardia (BURL): Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sanitario regionale per l esercizio Milano, 16 Dicembre Allegato 11: Sviluppo e innovazione in psichiatria: linee di indirizzo triennali 4. Cerati G, Percudani M, Petrovich L. (2005). Una nuova prospettiva per la salute mentale: il Piano Regionale Lombardo (A new perspective for mental health. The Lombardy Regional Mental Health Plan). Journal of Medicine and the Person 3 (2): Guay J., Il case management comunitario, Napoli: Liguori Editore, 2000 Associazione Medicina&Persona 131