APPROCCIO RAZIONALE AL TRATTAMENTO DELLE ALTERAZIONI DEL FILM LACRIMALE ovvero come non annegare in un mare di lacrime artificiali.

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1 INCONTRO DI AGGIORNAMENTO F.O.VE.A. sabato 4 marzo 2000 APPROCCIO RAZIONALE AL TRATTAMENTO DELLE ALTERAZIONI DEL FILM LACRIMALE ovvero come non annegare in un mare di lacrime artificiali Appunti Classificazione clinica delle alterazioni del film lacrimale. 1 Malattie generali e reumatiche che alterano il film lacrimale 3 Aspetti clinici generali e cenni di terapia 3 Aspetti oculari e trattamento terapeutico mirato 5 SINDROME DI SJÖGREN 6 Lenti a contatto e alterazione del film lacrimale: cosa si può fare 9 Protocollo diagnostico-terapeutico proposto dal servizio del film lacrimale 11 La superficie oculare e i suoi disturbi: nuove conoscenze sulla patogenesi e sul futuro della terapia dell occhio secco. 11 Lacrime artificiali presenti in commercio. 12 Classificazione clinica delle alterazioni del film lacrimale. Dr Maurizio Rolando Clinica Oculistica dell'università di Genova Vedi tabella 1

2 TAB 1 OCCHIO SECCO IPOLACRIMIE (LACR. INSUFF.) DA IPEREVAPORAZIONE (LACR. SUFFICIENTI) SDR DI SJOGREN IPOLACRIMIE NON SJOGREN MALATTIA DELLA GH. LACRIMALE OSTRUZIONE DOTTI LACRIMALI IPOSECREZIONE RIFLESSA DA ALTERAZIONI COMPONENTE LIPIDICA DA ALTERAZ. PALPEBRALI DA LAC DA ALTER. SUPERFICIE OCULARE PRIMARIA ALTERAZIONI AMMICCAMENTO SECONDARIA PRIMARIE SECONDARIE CHERATITE NEUROPARALITICA LAC PARALISI 7 ALTERAZIONI AP. PALPEBRALE ARTRITE REUMATOIDE LES ALTRE MAL. REUMATICHE TRACOMA PEMFIGOIDE CICATRIZIALE ERITEMA MULTIFORME USTIONI PRIMARIE INCONGRUITA' PALPEBRA-BULBO SECONDARIE XEROFTALMIA -ALACRIMIA CONGENITA -IPOLACRIMIE ACQUISITE SARCOIDOSI HIV ECC APLASIA GH. MEIBOMIO DISTICHIASI BLEFARITI POSTERIORI MALATTIE OSTRUTTIVE BLEFARITI ANTERIORI

3 Malattie generali e reumatiche che alterano il film lacrimale Aspetti clinici generali e cenni di terapia Dr. Domenico Biasi, reumatologo Università di Verona Il paziente che si rivolge al medico per una sindrome sicca può essere portatore di situazioni patologiche tra loro molto diverse così come può presentare tale sintomatologia in seguito all assunzione di farmaci. La tabella seguente riassume le cause più comuni di xeroftalmia e xerostomia: Invecchiamento Depressione, ansietà Farmaci: anticolinergici, antistaminici. antidepressivi, neurolettici, clonidina, ß-bloccanti Diabete mellito Infezione da HIV (Human Immunodeficiency Virus) Infezione da HCV (Hepatitis C Virus) Amiloidosi Malattie granulomatose croniche (sarcoidosi, TBC, lebbra) Graft versus host disease Sindrome di Sjögren Per quanto attiene alla patologia di interesse internistico vale la pena soffermarsi sulla sarcoidosi che, come è noto, può coinvolgere qualsivoglia struttura dell occhio. A livello delle ghiandole lacrimali è possibile documentare istologicamente la presenza di granulomi epiteliodi, tipici della malattia, al punto che alcuni autori propongono la biopsia della ghiandola lacrimale come procedura diagnostica meno invasiva e costosa rispetto a quelle usualmente impiegate. La malattia, ad eziologia sconosciuta, colpisce prevalentemente il polmone e i linfonodi intratoracici; in oltre il 50% dei pazienti è presente anche una localizzazione extrapolmonare e nel 25% viene colpito anche l apparato muscoloscheletrico. Quando si manifesta con la triade caratterizzata da eritema nodoso, artrite e linfoadenomegalia ilare configura la Sindrome di Löfgren. Nei casi sintomatici il trattamento di scelta è rappresentato dallo steroide. Di recente identificazione sono i quadri di sindrome sicca che compaiono in corso di infezione da HIV, espressione parziale di una più ampia risposta dell ospite al virus medesimo che è stata definita Diffuse Infiltrative Lymphocytosis Syndrome (DILS). Sono stati messi a fuoco alcuni aspetti che differenziano la DILS dalla Sindrome di Sjögren. L infiltrato ghiandolare è costituito essenzialmente fa linfociti CD-8 positivi. L ingrandimento delle parotidi è massivo, come è di frequente riscontrabile il coinvolgimento polmonare, gastrointestinale, renale e neurologico. Non sono in genere dimostrabili autoanticorpi del tipo anti Ro/SS-A e anti La/SS-B, né è di frequente riscontro il fattore reumatoide. Sulla scorta di tali osservazioni, la dimostrazione dell infezione da HIV costituisce un criterio di esclusione della diagnosi di Sindrome di Sjögren. Anche l infezione da virus C dell epatite può associarsi ad una sindrome sicca. E verosimile che le ghiandole salivari e lacrimali rappresentino una sede di replicazione virale, responsabile delle flogosi ghiandolare. In tale condizione il laboratorio può essere contrassegnato dalla presenza di crioglobuline, talora con ruolo di fattore reumatoide, e dalla negatività dei markers immunologici tipici della Sindrome di Sjögren primitiva.

4 Nell ambito della patologia reumatologica la Sindrome di Sjögren configura il quadro classico di coinvolgimento delle ghiandole lacrimali e salivari su base autoimmune. La lesione istopatologica caratteristica è rappresentata dalla infiltrazione linfocitaria focale delle ghiandole esocrine dell organismo (esocrinopatia autoimmune) e può essere distinta in una forma primaria, caratterizzata da sindrome sicca con o senza impegno sistemico, e da una forma secondaria, in cui coesiste un altra malattia autoimmune (Artrite reumatoide, LES, Sclerodermia, Connettivite mista, Cirrosi biliare primitiva, Tiroide di Hashimoto, Polimiosite, Vasculite, Panarterite nodosa). Nelle forme con impegno sistemico compaiono manifestazioni respiratorie, gastrointestinali, cutanee, renali, ematologiche, neuromuscolari ed endocrine. I pazienti con Sindrome di Sjögren primaria sviluppano con una frequenza significativamente elevata linfomi non-hodgkin, in particolare derivati dal MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) o maltomi. Il rischio di sviluppare una patologia linfomatosa è pari a circa 44 volte quello presentato da una popolazione comparabile per età e sesso. Non c è, a tutt oggi, un reale accordo sui criteri diagnostici; recentemente hanno trovato consenso quelli proposti dall European Community Study Group. La diagnosi si fonda comunque sulla dimostrazione obiettiva di un impegno delle ghiandole lacrimali e salivari e sulla ricerca di alcune tipiche alterazioni sierologiche. Il laboratorio mostra segni di immunoflogosi cronica, presenza del fattore reumatoide, positività tipica degli ANA con presenza degli Ac anti Ro/SS-A e anti La/SS-B. Deve essere dimostrata la riduzione della secrezione lacrimale (studio del film lacrimale) e della secrezione salivare (scialometria, test di Saxon). La diagnostica per immagini si serve della scialografia, della scintigrafia con 99 Tc pertecnetato, dell ecografia e della RMN. La biopsia delle ghiandole salivari minori è discussa quanto a significatività, mentre è sicuramente più valida, sebbene più problematica quanto ad espletamento, la biopsia della parotide. La terapia prevede trattamenti sintomatici e il ricorso all idrossiclorochina associata a basse dosi di steroide, nelle fasi iniziali della malattia. Nei casi in cui compaiano manifestazioni extraghiandolari severe come ad esempio vasculiti o impegno renale con glomerulonefrite, sono indicati steroidi a dosi elevate e il ricorso a immunosoppressori. Infine appare comunque interessante riportare in tabella, e in modo estremamente sintetico, il variegato spettro di manifestazioni oculari rilevabili nelle patologie di carattere reumatologico.

5 Manifestazioni oculari nelle malattie reumatiche Malattia Alterazioni lacrimali Uveite Sclerite Altro Sindrome di Sjögren X X Artrite reumatoide X X Artrite reumatoide X giovanile LES X X Sclerodermia X Connettivite mista X X Policondrite ricorrente X X Granulomatosi di X X X Cheratite Wegener Vasculite retinica Panarterite nodosa X X Spondiloartriti X sieronegative Sarcoidosi X X X Sindrome di Behçet X X Vasculite retinica Malattia di Lyme X Congiuntivite Aspetti oculari e trattamento terapeutico mirato Dr. Gianni Gamba, oculista libero professionista PADOVA Il termine occhio secco è comunemente usato per indicare problemi della superficie oculare connessi con la riduzione o l instabilità del film lacrimale. Le conseguenti alterazioni caratteristiche della superficie oculare sono identificate con il termine CHERATOCONGIUNTIVITE SECCA. Nella prima parte di questa relazione sono state trattate le più comuni malattie internistiche alle quali sono associate alterazioni del film lacrimale. La loro conoscenza è utile per il ruolo che l oculista può avere nella individuazione precoce o nel confermare un sospetto diagnostico di queste affezioni che, per il vasto coinvolgimento di organi che le accompagna, sono spesso invalidanti.

6 Gli aspetti dell alterazione del film lacrimale tipica della Sindrome di Sjögren sono considerati da molti come paradigmatici delle condizioni di occhio secco. La s. di Sjögren è una condizione infiammatoria cronica a patogenesi autoimmune e ad eziologia non ancora nota, caratterizzata clinicamente dalla presenza di una triade di manifestazioni rappresentate da: xerostomia, xeroftalmia e/o da una malattia del tessuto connettivo. La ghiandola lacrimale è una ghiandola acinosa composta di derivazione ectodermica a secrezione sierosa. L attività della ghiandola lacrimale è influenzata sia dal sistema parasimpatico che dal simpatico; la stimolazione delle fibre parasimpatiche determina un aumento della secrezione della ghiandola lacrimale principale; la funzione delle fibre simpatiche è verosimilmente di controllare la secrezione in modo indiretto, regolando il flusso di sangue che irrora la ghiandola. La ghiandola lacrimale sintetizza un grande numero di proteine; le 3 componenti proteiche principali sono: 1) lisozima, la prealbumina lacrimospecifica e la lattoferrina. Il processo patologico a livello della gh. lacrimale si presenta come una infiltrazione linfocitaria massiva e diffusa, non solo nella zona periduttale. Ciò comporta una precoce compromissione della funzione acinosa, la sclerosi non è il risultato di una aumentata mioepiteliale, ma di una attività fibroblastica con aumentata produzione di tessuto connettivale e aumento dello spessore della membrana basale: sono presenti linfociti attivati penetrati tra le cellule epiteliali. Le cellule epiteliali sono alterate, però non si verifica mai ectasia duttale, probabilmente perché manca un aggressione linfocitaria contro le cellule epiteliali dei dotti. La compromissione acinosa precoce si può evidenziare dosando la lattoferrina ed il lisozima nelle lacrime che risulterebbero di valore ridotto e sarebbero, quindi, indice di funzionalità della ghiandola. Il problema della diagnosi della Sjögren è tuttora controverso. Ogni affezione che alteri la struttura e la funzione delle ghiandole lacrimali e salivari può simulare una Sjögren e la cui diagnosi differenziale è spesso non agevole (malattie autoimmuni, processi infiltrativi, processi infettivi, disfunzioni neuropatiche delle ghiandole). La terapia delle alterazioni del film lacrimale è, allo stato attuale, soprattutto di tipo sostitutivo (lacrime artificiali). Anche se numerosi sono stati i tentativi di trovare farmaci per stimolare le secrezioni, i risultati sono stati sino ad ora limitati e sostanzialmente deludenti, anche perché spesso rivolti a riattivare la funzione di ghiandole gravemente danneggiate. Di maggior interesse sarebbero le terapie causali, rivolte cioè a limitare il danno ghiandolare interferendo nel meccanismo patogenetico. Due circostanze diverse possono portare quindi tali pazienti dall oculista: quando il contesto clinico generale evochi una patologia per cui l internista (reumatologo) chiede tale consulenza per poter meglio chiarire le diagnosi ed evidenziare eventuali complicanze misconosciute; oppure quando la malattia evidenzi precocemente un sintomo oculare che predomina sugli altri sintomi sistemici della malattia, in tal caso è l oculista che richiede la consulenza del collega internista reumatologo. Qualunque sia il modo di presentarsi della malattia, la collaborazione interdisciplinare risulta importantissima sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. SINDROME DI SJÖGREN Sintomi Oculari: presenza di almeno uno dei seguenti sintomi o dati anamnestici 1) quotidiana, persistente sensazione di occhio secco da più di tre mesi; 2) ricorrente sensazione di sabbia negli occhi; 3) uso di lacrime artificiali più di tre volte al giorno. Sintomi Orali: presenza di almeno uno dei seguenti sintomi o dati anamnestici 1) quotidiana sensazione di bocca secca da più di tre mesi;

7 2) ricorrente e persistente tumefazione delle ghiandole salivari (in età adulta); 3) frequente ingestione di liquidi per favorire la deglutizione di cibi secchi. Segni oculari: evidenza obiettiva di interessamento oculare definita dalla positività di almeno uno dei seguenti tests: - test di Schirmer1 (< / = 5mm in 5 minuti); - test al Rosa Bengala ( > / = 4 in accordo allo score di van Bijsterveld). Istopatologia: focus score > / = 1 alla biopsia delle ghiandole salivari. Interessamento delle ghiandole salivari: evidenza obiettiva di interessamento delle ghiandole salivari definita dalla positività di almeno uno dei seguenti test diagnostici - scintigrafia delle ghiandole salivari; - scialografia parotidea; - scialometria basale. Autoanticorpi: presenza nel siero di almeno uno dei seguenti autoanticorpi - anticorpi anti-ssa (Ro) o anti SSB (La); - anticorpi antinucleo; - fattore reumatoide. Criteri di esclusione: preesistenza linfoma, sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), sarcoidosi, graft versus host disease. Per la diagnosi è necessaria la positività di almeno 4 criteri su 6. TERAPIA CHIRURGICA * Deviazione del dotto salivare * Trapianto di ghiandole salivari * Trapianto di cellule congiuntivali autologhe espanse in coltura * Occlusione dei puntini a) temporanea (Collagen plugs) b) prolungata (Silicon plugs) c) permanente. TERAPIA TOPICA * Sostituti lacrimali a) lacrime artificiali b) gel lacrimali c) pomate d) inserti * Fattori di crescita * Anti-infiammatori * Anti-ossidanti * Acido retinoico

8 * Mucolitici * Mucosoprotettori (A1-Sucroso-solfato) * Immunomodulatori (ciclosporina) * Secretogoghi (?) (eleidosina) * Lenti a contatto a) idrogel a bassa idrofilia b) Collagen Shields * Pompe a) a flusso continuo b) a intermittenza PROSPETTIVE PER LA TERAPIA DELLE ALTERAZIONI LACRIMALI Formulazione di nuovi sostituti lacrimali contenenti elettroliti indispensabili alla sopravvivenza cellulare. Nuovi farmaci stimolanti la secrezione lacrimale. Trattamento diretto della superficie oculare con fattori di crescita, acido retinoico etc. Modulazione immunologica delle attività della superficie oculare e della ghiandola lacrimale. Sostituti lacrimali capaci di ritardare l evaporazione. Trattamento ormonale della superficie oculare. Sviluppo di sostanze che modulino la secrezione meibomiana. IPOLACRIMIA NON SJÖGREN A. DIFETTO DELLA SECREZIONE LACRIMALE - PRIMARIO a) alacrimia congenita b) ipolacrimia acquisita - SECONDARIO a) sarcoidosi b) HIV c) malattia lembo vs. ospite d) xeroftalmia e) dacrioadenite f) exeresi chirurgica della ghiandola lacrimale B. OSTRUZIONE DELLA SECREZIONE LACRIMALE a) tracoma b) pemfigoide cicatriziale c) eritema multiforme d) ustioni C. IPOSECREZIONE DA PERDITA DELLO STIMOLO RIFLESSO ALLA LACRIMAZIONE a) sensoriale b) motoria

9 Lenti a contatto e alterazione del film lacrimale: cosa si può fare Dr. Alberto Manganotti, servizio contattologia della Clinica Oculistica di Verona Rolando e Calabria ci hanno insegnato che: "qualsiasi lente a contatto è un corpo estraneo posto sulla superficie oculare e la sua tollerabilità è sostanzialmente legata alla presenza di film lacrimale. Un film lacrimale stabile, sufficientemente spesso, regolarmente rinnovato, con adeguata composizione dal punto di vista osmotico, elettrolitico e proteico, fornirà un ambiente conveniente per la LAC consentendole di essere biocompatibile con la superficie oculare". Le alterazioni del film lacrimale rappresentano una causa di inidoneità relativa o assoluta all'uso di LAC o, quantomeno, il porto delle LAC viene impostato con l'ausilio di sostituti lacrimali. D'altro canto è noto che oltre il 80% delle cause di ridotta tollerabilità o intolleranza completa all'uso di LAC sono in qualche modo legate alle alterazione del film lacrimale indotte dallo stesso uso di LAC (dislacrimie secondarie all'uso di lenti a contatto). E' questo l'aspetto che vorrei rimarcare in questa breve trattazione. La comparsa di fenomeni di intolleranza caratterizzata da quadri clinici che vedono legati da uno stretto filo flogosi del segmento anteriore e alterato film precorneale, sono talmente frequenti proprio dopo molti anni d'uso di LAC, che vengono spesso erroneamente considerati un evento tipico quasi inevitabile. Solo una conoscenza delle cause e dei meccanismi che ingenerano queste manifestazioni, consentono, in sede clinica, di prevenire tali fenomeni e di permettere l'utilizzo di protesi a contatto in modo soddisfacente per tutta la vita di gran parte degli ametropi. Fra questi meccanismi patogenetici il più impostante è sicuramente l'ipossia prodotta dall'uso di LAC mal applicate (geometria e materiale) o per la scarsa manutenzione. Il più classico quadro clinico è quello derivante dall'uso di una lente morbida stretta. Una lente morbida che si muove poco può determinare una condizione clinica nota come "tight lens syndrome" (Sindrome da lente stretta). Tale condizione si verifica non esclusivamente a causa di cattiva applicazione ma anche per condizioni di alterata secrezione lacrimale primitiva con lenti ad alta idratazione (errata scelta del materiale). Il danno tissutale avviene per la concomitante presenza di ipossia corneale e di disidratazione del materiale della lente con conseguente restringimento del raggio base. Se l'evento è acuto si produce un effetto ventosa sulla superficie oculare e il paziente fa fatica a staccare la lente e quando ci riesce, si produce una perdita di cellule epiteliali, la comparsa di dolore puntorio, lacrimazione, fotofobia e di annebbiamento visivo. Più frequente e subdola è invece la forma cronica dove, a causa di LAC applicate strette (con scarsi movimenti), l'ipossia produce iperosmolarità, instabilità del film lacrimale e un aumento tasso di evaporazione con conseguente riduzione quantitativa del film lacrimale determinando ulteriore disidratazione della LAC. E' stato inoltre dimostrato che un'iperosmolarità della superficie oculare può indurre la perdita delle cellule mucipare caliciformi e altre modificazioni epiteliali della cornea e della congiuntiva, del tutto simili a quelli che si verificano nella cheratocongiuntivite secca. Il meccanismo della "sindrome da lente stretta" quindi si autoalimenta e il quadro finale è spesso irreversibilmente quello di un occhio secco. E' ovvio per prevenire tale fenomeno l'oculista deve essere in grado di valutare l'applicazione di una LAC morbida ed eventualmente indicare una diversa scelta applicativa. In caso di iposecrezione lacrimale primitiva o acquisita in portatori di LAC morbide, si deve ricorrere, oltre che ai sostituti lacrimali, all'utilizzo di nuovi idrogel alla glicerina (materiali che si disidratano meno e si reidratano rapidamente) applicando LAC su misura con raggio base più piatto possibile, per evitare l'effetto ventosa. Sono anche state recentemente proposte delle mini lenti morbide (sempre costruite con materiale alla glicerina) con diametro appena superiore a quello corneale (13,20 mm) e una speciale geometria di flangia che le rende stabili sull'occhio.

10 Si possono infine usare le nuovissime lenti al silicone-idrogel a bassa idratazione ed altissimo DK/L (balafilcon A), le quali, nate per il porto permanente, sono di fatto meglio tollerate nell'uso quotidiano in soggetti con occhio secco, rispetto alle comuni lenti a cambio frequente. Anche i portatori di LAC rigide (classiche o gas-permeabili) necessitano di un film lacrimale qualitativamente e quantitativamente buono. Basti pensare che la lacrima deve riempire gli spazio fra cornea e LAC e costituire un menisco lacrimane al bordo della stessa. Se una lente è stretta (si nota accumulo di fluoresceina al centro al test con luce di Wood) il film lacrimale necessario per riempire gli spazi fra lente e cornea, sarà maggiore e vi sarà tendenza ad ipossia (con le alterazioni di osmolarità e aumentato tasso di evaporazione già descritti). Alcune volte ci mettono in allarme, ad esempio, quelle caratteristiche piccole impronte sull'epitelio sotto la LAC che sembrano piccole bollicine d'aria (in realtà sono liquide, e si vede in quanto si colorano con fluoresceina) che gli autori anglosassoni chiamano "dimple vealing". Altre volte però, l'unica manifestazione clinica evidente è l'iposecrezione lacrimale già ormai acquisita. Si può sbagliare l'applicazione di una LAC rigida anche non applicandola stretta, ignorando quei parametri geometrici (diametro, flange, bordo ecc.) che sono importanti nella dinamica della lente, una volta introdotta nel sistema complesso "palpebre-superficie oculare": Infatti il film lacrimale svolge un fondamentale ruolo di "cuscinetto" della LAC, e la flogosi meccanica provocata da applicazioni lontane dalla cosiddetta corneoconformità, determina delle modificazioni istologiche, possono essere causa, a loro volta, di alterazioni del film lacrimale. Un esempio classico sono le modificazioni del limbus alle ore 3-9 ("3-9 o'clock staining") frequenti in caso di astigmatismi secondo regola. In questo caso sarà indicata una LAC torica. Oggi sistemi sofisticati di progettazione delle LAC, basati su calcoli derivanti dall'esame cheratoscopico, consentono la prescrizione di LAC rigide di ricetta con geometrie decisamente inusuali, riaprendo la possibilità applicative a casi veramente complessi come ad esempio gli esiti di chirurgia refrattiva dove si applica LAC a "geometria inversa" ovvero con flange sono più chiuse del raggio di base. Va ricordato infine che la scelta sbagliata del materiale di costruzione delle LAC e dei prodotti di manutenzione, può determinare anche (a causa delle presenza di depositi) ipossia e fenomeni flogistici settici e allergici come avviene nella congiuntivite giganto-papillare da LAC. Da quanto detto risulta evidente che, se l'oculista poi non applica le lenti a contatto, deve comunque conoscere le nozioni fondamentali della contattologia medica ed eseguire regolarmente la valutazione applicativa durante la visita oculistica di qualsiasi portatore. Nei soggetti che presentano un'alterazione del film lacrimale, sia neo portatori che vecchi portatori, è auspicabile che la progettazione della LAC si affidata a mani esperte. Se la fiducia ricade su un ottico applicatore, l'oculista dovrebbe indicare i precisi requisiti della scelta applicativa. Per ciò che riguarda l'indicazione sui sostituti lacrimali da usare nei portatori di LAC, è molto difficile tracciare delle sicure linee guida. Ovviamente i criteri che emergono dall'analisi qualitativa e quantitativa del film precorneale, valgono anche nel caso dei portatori. Essi spesso però non presentano gravi alterazioni lacrimali e la scelta del sostituto lacrimale ottimale, avviene dopo averne provati molti. Indicativamente io preferisco usare del sostituti al alta viscosità da istillare prima di applicare le LAC (come ad esempio quelli a base di metil-cellulosa e derivati), mentre durante l'uso delle stesse per ottenere una sufficiente azione umettante, può essere sufficiente un sostituto più fluido isotonico come quelli a base di acido jaluronico o polivinil alcool. Bisogna ricordare che la lacrima artificiale istillata durante l'uso delle LAC deve svolgere i compiti molteplici di reidratare una LAC morbida, riequilibrare il film lacrimale quantitativamente e qualitativamente nonché svolgere una attività lubrificante. IL sostituto lacrimale ottimale nei portori di LAC dovrebbe coprire tutti questi requisiti con un effetto duraturo. Meglio ovviamente evitare, soprattutto nei portatori di LAC morbide, soluzioni contenenti conservanti.

11 Protocollo diagnostico-terapeutico proposto dal servizio del film lacrimale D.ssa Giovanna Castagna, servizio film lacrimale della Clinica Oculistica di Verona In preparazione La superficie oculare e i suoi disturbi: nuove conoscenze sulla patogenesi e sul futuro della terapia dell occhio secco. Dr Maurizio Rolando Clinica Oculistica dell'università di Genova Il dr Rolando nell introduzione ha ribadito l'unità funzionale della superficie oculare, che si comporta come un unica entità. La reale composizione delle lacrime non è determinabile in maniera precisa, poichè varia secondo l'esposizione all'ambiente, anche se ha una struttura di base che conosciamo. Le alterazioni del film lacrimale sono molto frequenti: in una indagine scandinava circa 11% delle persone tra anni ha problemi lacrimali, che arriva al 14.6% >65 anni, con prevalenza delle donne sugli uomini. Indagine in europa conferma percentuali sul 12-23% ( indagine eseguita con intervista telefonica.) Dopo aver classificato le alterazioni lacrimali, ha specificato che nelle forme non Sjogren ci sono deficit acquisiti delle gh. Lacrimali, per un loro mal funzionamento legato ad infiammazione ed iperstimolazione. Infatti le alterazioni lacrimali sono più frequenti in città con inquinamento atmosferico elevato. Tra i vari test diagnostici è stato segnalato dal dr. Rolando che, al posto del rosa bengala, è possibile usare il verde di lissamina, colorante meno irritante. Non è in commercio in Italia, solo in Francia e in USA, ma Rolando suggerisce un metodo semplice: si può prendere la polvere e fare una diluizione al 1%, che si conserva a lungo, per intrinseche capacità antisettica. La colorazione è dose dipendente per cui bisogna instillare goccia dopo goccia ripetendo la colorazione 2-3 volte in 1 min. Il dr Gamba ha formulato una ipotesi plausibile per la malattia di Sjogren; ci si è sempre chiesti come mai la gh. lacrimale danneggiata dall infiltrazione linfocitaria risponde subito con iposecrezione, anche se non ci sono ancora danni totali? Sembra che le interleukine prodotte nell infiammazione alterino la trasmissione neuronale e la ghiandola non riesce più a sopperire alle alterazioni che sopravvengono. Tra i trattamenti sperimentali il dr Gamba ricorda che si stanno provando anche terapie sistemiche con ac. insaturi (ac. Gammalinoleico= Medilar) e betacarotene. Il dr Rolando nella seconda parte ha illustrato i meccanismi patogenetici alla base delle alterazioni lacrimali. Le lacrime artificiali funzionano poco perché non si è ancora capito cos'è l'occhio secco!. La superficie dell occhio reagisce in maniera standard agli eventi esterni.

12 E' una situazione dinamica. Le reazioni coinvolgono più componenti della Superficie oculare, che risponde come una unità funzionale. Se il sistema sta bene, alcuni indicatori lo segnalano: film stabile, vasi limbari non dilatati e non iperemici Normale densità delle cell. Mucipare ( si esprimono sulla superficie in relazione all'impegno esterno) Norm. permeabilità epitelio Sensibilità corneale buona Qualità ammiccamento buona L omeostasi della Superficie Oculare è regolata da vari fattori: lacrime, sangue, nervi e vasi, sotto il controllo di ormoni locali, sistemici, traffico nervoso, vitamine, fatt. crescita, risposta immune. E' UN SISTEMA DINAMICO e REATTIVO CHE NEUTRALIZZA GLI EVENTI NOCIVI: ad es. cambiando la composizione delle lacrime, aumenta la permeabilità dei vasi e aumenta la proliferazione delle cell. Epiteliali, ecc Se gli eventi nocivi non sono neutralizzati si verificano circoli viziosi, che tendono a mantenere le alterazioni. Il film lacrimale è la componente più dinamica della SO. I danni superficiali possono essere legati a traumi, iperosmolarità, infiammazione Un ruolo nella patogenesi sembra lo abbia l'equilibrio tra androgeni (immunosoppressori naturali) ed estrogeni: l'ipotesi è che la mancata protezione degli androgeni sulla gh. Lacrimale porti ad una capacità di reazione ridotta, con comparsa di fattori infiammatori ( attraverso la stimolazione dei linfociti T), che non sono neutralizzati e quindi si innesca la malattia. Riguardo la terapia per diminuire l'infiammazione della SO sono stati proposti anche steroidi e ciclosporina. I trattamenti tradizionali con lacrime artificiali non vanno a modificare lo stato infiammatorio. Anzi l'occlusione dei puntini lacrimali (in voga in USA) non migliora l'infiammazione, ma se è presente una situazione di "lacrima tossica" i disturbi peggiorano. La cosiddetta lacrima tossica è una situazione in cui si ha un ritardo del turnover lacrimale, con accumulo di sostanze tossiche al canto interno. All'inizio colora solo la cong. nasale inferiore, dove permangono più a lungo le sostanze. Il test del turnover lacrimale ( per ora di esecuzione complessa) conferma questo rallentamento. La terapia con steroidi ha quindi un razionale, meglio se con terapia pulsata 5-10 gg mese con metilprednisolone. Le tetracicline (Doxiciclina) per os sono utili per trattare le blefariti associate ed hanno anche una attività antinfiammatoria; è in corso il brevetto per la registrazione dell'uso topico. Quindi è importante: trattare tutte le condiz. associate, blefariti, meibomiti,.. Supplementare il film lacrimale Conservare il film Controllare l infiammazione Stimolare processo riparazione Supporto ormonale? androgeni in futuro, sicuramente si Lacrime artificiali presenti in commercio. Dr. Fabio Chiavegato, servizio film lacrimale della clinica Oculistica di Verona Vedi tabella 2 e successive

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14 TAB 2 AGENTI MUCOMIMETICI LIQUIDI PRINCIPIO ATTIVO PRODOTTO DISTRIBUZ VISCOSITA' / TONICITA' CONSERVANTI INDICAZIONI USO CON LAC ALCOL POLIVINILICO LIQUIFILM O + VISC E IPOTONICO BAK + EDTA ALT. MUCO E LIPIDICHE R POLIVINIL PIRROLIDONE (POLIVIDONE) CARBOSSIMETIL CELLULOSA HYPOTEARS F - VISC E IPOTONICO BAK ALTER. MUCO R OKRM O - VISC E ISOTONICO CLOREX +TH ALT. ACQUOSO RM LACRIFILM O +/- VISC E IPOTONICO TH + EDTA ALT. MUCO E ACQUOSO RM COMFORT PLUS O + VISC E ISOTONICO TH + EDTA ALT. MUCO E ACQUOSO RM TEARS O - VISC E ISOTONICO TH + EDTA ALT. ACQUOSO RM LACRILUX L F - VISC E ISOTONICO TH + EDTA ALT. ACQUOSO R LACRILUX F + VISC E ISOTONICO TH + EDTA ALT. MUCO E LIPIDICHE R CLAROVER F - VISC E ISOTONICO BAK O MONODOSE ALT. ACQUOSO R PROTAGENT F - VISC E ISOTONICO MONODOSE ALT. ACQUOSO R CELLUVISC L F - VISC E ISOTONICO MONODOSE ALT. MUCO E ACQUOSO RM CELLUVISC F ++ VISC E ISOTONICO MONODOSE ALT. MUCO E LIPIDICHE R METIL CELLULOSA LACRIMART F - VISC E IPERTONICO BAK ALT. MUCO E ACQUOSO R LACRIBASE F + VISC E ISOTONICO BAK ALT. MUCO E LIPIDICHE R IDROSSIETIL CELLULOSA IDROSSIPROPIL CELLULOSA CLEARZ O - VISC E ISOTONICO MONODOSE o ALT. MUCO E ACQUOSO RM POLAXAMER + EDTA ADAPETTES O + VISC E ISOTONICO TH + EDTA ALT. MUCO E LIPIDICHE RM DACRIOSOL F + VISC E ISOTONICO BAK + EDTA ALTER. MUCO R CRYSTALL O - VISC E ISOTONICO TH + EDTA ALT. ACQUOSO RM LACRISOL F - VISC E ISOTONICO BAK ALT. ACQUOSO R LACRISIFI F - VISC E IPOTONICO BAK + EDTA ALT. ACQUOSO R ACIDO IALURONICO IALUREX F + VISC E IPOTONICO MONODOSE ALT. MUCO E ACQUOSO RM DROPSTAR F + VISC E ISOTONICO MONODOSE ALT. MUCO E LIPIDICHE RM HYDROP F - VISC E IPOTONICO MONODOSE ALT. MUCO E ACQUOSO RM HYLISTIL F - VISC E ISOTONICO MONODOSE o TH ALTER. MUCO RM DROPYAL F - VISC E ISOTONICO MONODOSE ALTER. MUCO RM VISMED F - VISC E ISOTONICO MONODOSE ALTER. MUCO RM LEGENDA TH=TIMEROSAL BAK=BENZALCONIO CLORURO R=LAC RIGIDE M=LAC MORBIDE O= OTTICI F=FARMACIE

15 AGENTI MUCOMIMETICI SEMISOLIDI - GEL PRINCIPIO ATTIVO PRODOTTO DISTRIBUZ VISCOSITA' / TONICITA' CONSERVANTI INDICAZIONI USO CON LAC ACIDO POLIACRILICO SICCAFLUID F ++ VISC E ISOTONICO NO ALTER. MUCO E LIPIDICHE NO LAC (GEL) LACRIGEL F ++ VISC E ISOTONICO TH ALTER. MUCO E LIPIDICHE NO LAC (GEL) DROPGEL F ++ VISC E ISOTONICO CETRIMIDE ALTER. MUCO E LIPIDICHE NO LAC (GEL) VISCOTIRS F ++ VISC E ISOTONICO CETRIMIDE ALTER. MUCO E LIPIDICHE NO LAC (GEL) LACRINORM F ++ VISC E ISOTONICO BAK ALTER. MUCO E LIPIDICHE NO LAC (GEL) DACRIOGEL F ++ VISC E ISOTONICO TH O MONODOSE ALTER. MUCO E LIPIDICHE NO LAC (GEL) POMATE USO OFTALMICO PREPARATI MOLTO DENSI CONTENENTI SOPRATTUTTO LANOLINA E PARAFFINA SONO MOLTO UTILI NELLA LUBRIFICAZIONE NOTTURNA LADDOVE I GEL SVOLGONO UN POTERE IDRATANTE INSUFFICIENTE DURATEARS ALCON OLIO DI VASELINA 3% - LANOLINA 3% LACRILUBE ALLERGAN OLIO DI VASELINA - LANOLINA - PARAFFINA VIT AN FARMIGEA RETINOLO UI XANTERVIT SIFI RETINOLO UI- XANTOPTERINA 0.1% - RIBOFLAVINA 0.3%- ERGOCALCIFEROLO UI - CALCIOPANTOTENATO- ALFATOCOFEROLO

16 AGENTI MUCOLITICI PREPARATI PER USO TOPICO A BASE DI N-ACETILCISTEINA, SOSTANZA AD ATTIVITA' MUCOLITICA E ANTICOLLAGENASICA PRODOTTO CONCENTRAZIONE OSMOLARITA' AZIONE PREVALENTE TIROCULAR 4% ISOTONICO MUCOMIMETICA BRUNAC 5% IPERTONICO MUCOLITICA AGENTI DILUENTI SOLUZIONI ACQUOSE DI SALI PRIVE O MOLTO POVERE DI COMPONENTE MUCOMIMETICA CON PREVALENTE FUNZIONE DI LAVAGGIO 1. SOLUZIONI SALINA ISOTONICA FLACONI O FL MONODOSE IN PLASTICA DA 2,5 ML: NASONET DA 5 ML: ACUASALINA - LIBENAR - PHYSIOMER 2. SOLUZIONE RINGER TAMPONATA 3. HYDRABAK ( IN FLACONE SENZA CONSERVANTE) 4. HYPOTEARS ( PRODOTTO IPOTONICO MULTIDOSE) GRIGLIA DI VALUTAZIONE E TERAPIA COLORAZIONE SCHIRMER 6-12 LIEVE BUT > MEDIO 5-10 <1 GRAVE < OSMOLARITA' >345 GRADO 1 LIEVE LACRIME ARTIFICIALI OLTRE 4 VOLTE AL DI UNGUENTO LUBRIFICANTE AL MOMENTO DI CORICARSI GRADO 2 MEDIO LACRIME ARTIFICIALI CON CONSERVANTE DA 4 VOLTE AD DI AD OGNI ORA INSERTI LACRIMALI A LENTO RILASCIO AGENTI MUCOLITICI GRADO 3 GRAVE OCCLUSIONE PUNTINO LACRIMALE LENTI TERAPEUTICHE ESTROGENI CAMERA UMIDA TARSORRAFIA