CHEST National Meeting Napoli 4-6 maggio 2006

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1 CHEST National Meeting Napoli 4-6 maggio 2006 Corso di aggiornamento Diagnostica in Pneumologia Lavaggio alveolare e biopsia Transbronchiale Marco Patelli MD, FCCP UO Endoscopia Toracica-Pneumologia Ospedale Maggiore-Bellaria Bologna Il Lavaggio Alveolare (BAL) e la biopsia Transbronchiale (TBB) sono due procedure dell esame broncoscopico in grado di portare informazioni sullo stato e sulle patologie del parenchima polmonare e non solo sull albero bronchiale. Lavaggio bronchioloalveolare (BAL) Il BAL è una metodica endoscopica che permette il rcupero di cellule dal polmone profondo tramite il lavaggio con soluzione fisiologica di porzioni polmonari discrete. La metodica richiede una precisa tecnica di esecuzione e deve essere sottoposta ad un controllo qualitativo (analisi di adeguatezza con meno del 5% di cellule bronchiali o delle alte vie respiratorie) La procedura deve tener conto dei seguenti passaggi a)si inserisce il broncoscopio in un bronco tributario della zona polmonare affetta fino ad occlusione. Nelle Pneumopatie diffuse infiltrative le sedi standard per il BAL sono la lingula o il bronco del lobo medio b)si instillano da100 a 300 cc di soluzione fisiologica a 37 in aliquote di cc fino ad ottenere cc di recupero c)dopo ogni aliquota si procede alla aspirazione gentile per evitare il collasso dei bronchi ed il trauma da suzione sulla mucosa d)le prime due aliquote vengono raccolte in un contenitore sterile per ricerche microbiologiche e)le altre aliquote vengono utilizzate per la conta percentuale, per l analisi citofluorimetrica e morfologica f)i campioni ottenuti devono essere processati dal laboratorio entro 2 ore dalla loro raccolta. Le principali indicazioni all esecuzione del BAL sono le seguenti: Infiltrati Interstiziali: Sarcoidosi Polmonite da ipersensibilità Polmonite da farmaci Fibrosi polmonare Pneumopatie associate a connettiviti Istiocitosi X Pneumoconiosi Linfangite neoplastica Infiltrati alveolari: Polmonite 1

2 Emorragia alveolare Proteinosi alveolare Polmonite eosinofila BOOP Infiltrati polmonari in Immunocompromessi HIV Terapie citostatiche, Radioterapie Trattamenti immunosoppressivi Trapiantati Esposizioni occupazionali a polveri Asbestosi Pneumoconiosi Silicosi Malattie da metalli pesanti Berilliosi Diagnosi: L esame del BAL piò risultare diagnostico in alcune situazioni quali: Infezioni opportunistiche Proteinosi alveolare Sindrome da emorragia alveolare Infiltrazioni neoplastiche (FIG) Esposizioni a polveri Polmonite eosinofila Berilliosi Istiocitosi X In altre patologie i reperti del BAL possono risultare compatibili, ma non diagnostici, con la diagnosi clinico radiologica. Controindicazioni e Complicanze Il BAL non è indicato nei pazienti in edema polmonare e la sua più frequente complicanza è rappresentata dalla febbre (5% dei casi) Sono condizioni ad alto rischio per la esecuzione del BAL: aritmie severe, ipossiemia grave refrattaria, cardiopatia ischemica instabile (infarto < 6 sett, angina, ischemia in atto), scompenso cardiaco, broncospasmo in atto, BPCO con FEV1 < 1 l, IRC ipercapnica, Trombocitopenia (PLT < ), VM con PaO2 < 70 mmhg con FiO2 > 70% e PEEP 15 cmh2o Biopsia Polmonare Transbronchiale (TBB) Introduzione La biopsia polmonare transbronchiale (TBB) è un intervento di scarsa morbilità e mortalità che consente di recuperare tessuto bronchiolare ed alveolare a scopo diagnostico. La TBB viene eseguita in sala endoscopica o in Sala radiologica sotto controllo radioscopico. Il paziente, informato su esecuzione dell esame, scopi e possibili complicanze, viene monitorato con pulsossimetro. Deve essere disponibile l apparecchiatura per O2 terapia supplementare e per la rianimazione cardiopolmonare. La TBB può essere eseguita con broncofibroscopio. In situazioni particolari può essere eseguita con broncoscopio rigido in Anestesia generale. Sono consigliati almeno 5-6 prelievi rappresentativi del parenchima polmonare. Può essere necessario prelevare un maggior numero di frammenti quando sono richiesti esami colturali su tessuto o esami speciali. La indicazione all esecuzione di TBB sono gli addensamenti nodulari o gli addensamenti periferici circoscritti e le pneumopatie diffuse infiltrative quando la diagnosi non può essere posta con 2

3 metodiche non invasive. E sempre indicato eseguire la biopsia dopo lo studio TC delle lesioni da campionare. Lesioni periferiche: Nelle lesioni periferiche nodulari l esame va in tutti i casi eseguito in controllo radiologico o, più recentemente con guida ecografica (EBUS); è in via di acquisizione un sistema di navigazione che integra un campo elettromagnetico e le informazioni TC per mirare le lesioni periferiche. Nelle lesioni periferiche il rendimento diagnostico dipende dalle dimensioni e dalle caratteristiche radiologiche. La TBB ha mediamente un rendimento soddisfacente nelle lesioni con Diametro > 2 cm (60-70%). La presenza del segno TC detto bronchus sign (FIG 3) è predittivo di un migliore rendimento della TBB (80% quando è presente il bronchus sign contro il 40% quando non presente). Per le lesioni periferiche altre metodiche broncoscopiche e non offrono rendimenti elevati: La TBNA consente un rendimento del 60-70% mentre la biopsia polmonare transcutanea con ago sottile porta a rendimenti diagnostici del 90%, pur con una elevata incidenza di pneumotorace (20-30%). (TAB 1) La broncoscopia del resto è indicata nel protocollo diagnostico del nodulo polmonare per due ragioni: la possibilità di una diagnosi citoistologica e l alta incidenza di lesioni sincrone o metacrone (9% secondo Pierard) Pneumopatie diffuse infiltrative La TC eseguita con tecnica ad alta Risoluzione è l esame che deve guidare la esecuzione sia del BAL che della TBB. Le TBB viene impiegata per prelevare tessuto alveolare peribronchiale nell ambito del lobulo polmonare secondario: la pinza raggiunge la sede centrolobulare e la sua apertura sfonda la parete del bronchiolo e recupera tessuto alveolare. Sono pertanto le malattie ad espressione prevalentemente centrolobulare che hanno alte probabilità di diagnosi con le metodiche di prelievo broncoscopico: i patterns alveolare, bronchiolocentrico e linfangitico. (FIG 4). Il quadro alveolare può essere espressione di polmoniti, di Bronchiolite obliterante con Polmonite in via di organizzazione (BOOP), carcinoma bronchiolo alveolare (BAC), Linfoma, Polmonite Eosinofila. Il quadro bronchiolocentrico si ritrova nelle bronchioliti infettive e non infettive, nelle polmoniti da ipersensibilità e nella isticitosi X. Il quadro linfangitico nella Linfangite carcinomatosa e nella sarcoidosi. La TBB trova indicazione nelle patologie polmonari di pazienti immunodepressi. Il rendimento di questa procedura è più elevato di quello del BAL in questi pazienti Controindicazioni Controindicazioni alla TBB sono le condizioni che determinano piastrinopenia < Sono condizioni ad altissimo e ad alto rischio le alterazioni della coagulazione, la ipertensione polmonare grave, la pregressa pneumonectomia. Complicanze Emorragia si verifica nel 2-3 % delle procedure in pazienti immunocompetenti ma in più del 20% dei pazienti immunocompromessi Pneumotorace nel 1.8% dei casi se la TBB è eseguita in controllo radiologico; nel 3% se viene eseguita alla cieca; nel 14% dei casi nei pazienti in ventilazione meccanica. 3

4 FIG 1: BAL con Pneumocistis C FIG 2: BAL con papille neoplastiche da BAC 4

5 TAB 1: Rendimento delle metodiche broncoscopiche nel nodulo polmonare periferico > 2 cm Fluoroscopic TBB 68% Ellis (1975) Brushing 42% Ellis (1975) TBNA 55% Wang (1986) 69% Gasparini (1995) TBB+TBNA+BR+BL TBB+TBNA+PCNA* 89% Shure (1983) 95% Gasparini (1995) * Agoaspirato per cutaneo FIG 3: Bronchus sign alla TC del torace FIG 4: TCHR di tipo alveolare (pneumonitico), Bronciolocentrico e linfangitico 5

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