Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia*

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1 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n , pagg GruppoMontepaschi Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia* STEFANIA GABRIELE**, MICHELE RAITANO*** The article focuses on the expected trends of health and long term care in Italy in order to evaluate, moving from the available theoretical and empirical literature, the consistency of the alarm concerning the risks of long term unsustainability of public health system due to the populations ageing process. To begin with, the paper singles out the general determinants of the growth of health and long term care expenditure. Next it focuses on the specific effects of the demographic component and illustrates the most recent spending projections for Italy. Finally, it discusses the implication for public policy of the different analytical and technical approaches to the causes of the projected growth of health and long term care spending. (J.E.L.: H51, H75, I1) 1. Introduzione Le conseguenze dell invecchiamento sulla salute rappresentano una delle preoccupazioni più inquietanti per i cittadini delle società sviluppate: il rovescio della medaglia di una vita più lunga è forse proprio il timore di trascorrerne una parte in condizioni di sofferenza, di non autosufficienza, e anche di non ottenere le cure e le attenzioni necessarie per affrontare al meglio malanni e invalidità. Passando dal punto di vista individuale a quello collettivo, è stato evidenziato già da tempo un rischio riguardo alla sostenibilità di lungo periodo dei sistemi sanitari, in relazione al fatto che nel futuro la quota di anziani sulla popolazione sarà più alta e dunque, prevedibilmente, si dovrà far fronte ad una più elevata prevalenza 1 di patologie, soprattutto croniche, e ad un ingente crescita delle esigenze di cura dei cittadini sia sanitarie, sia assistenziali con conseguenti riflessi sulla spesa per la salute, pubblica e privata. Allo stesso tempo, è stato sottolineato che l aumento del tasso di dipendenza * Articolo approvato nel mese di agosto ** Stefania Gabriele, ISAE. *** Michele Raitano, Università di Roma La Sapienza. 1 La prevalenza è la proporzione di individui di una popolazione che, in un dato momento, presentano la malattia. Deve essere distinta dalla incidenza, che rappresenta la proporzione di individui colpiti dalla malattia in un determinato periodo di tempo.

2 542 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n demografica degli anziani (il rapporto tra il numero di individui di età superiore a 65 anni e quello dei soggetti in età attiva, cioè tra 15 e 64 anni), accrescendo il tasso di dipendenza economica (il rapporto tra la popolazione inattiva e gli attivi), pone un incognita anche dal lato del finanziamento. Le conseguenze dell invecchiamento sul mercato del lavoro, e di qui sul reddito e sulle entrate fiscali e contributive che forniscono le risorse per pagare i sistemi previdenziali e di welfare compresa la sanità pubblica non sono trattate nel presente articolo. Qui ci concentriamo invece principalmente sull evoluzione della spesa sanitaria e per assistenza a lungo termine, con riferimento al nostro Paese, per valutare, sulla base di quanto emerge dalla letteratura teorica ed empirica, se sia fondato l allarme sugli effetti del cambiamento della struttura per età della popolazione, e quale sia il ruolo di questo fattore rispetto ad altre possibili cause (driver) di aumento degli esborsi. Quanto al passato, in Italia come nelle altre economie avanzate la spesa per la salute è cresciuta a tassi sostenuti dal secondo dopoguerra. Tra il 1960 e il 1990 la spesa sanitaria pubblica in rapporto al prodotto interno lordo è quasi raddoppiata, passando dal 3% a poco meno del 6% (Franco 1993). Guardando ad un periodo più recente, sulla base dei dati OCSE, si osserva che negli ultimi quindici anni, grazie alle drastiche misure di correzione adottate nei primi anni novanta, la componente pubblica si è inizialmente ridotta di oltre un punto di PIL (dal 6,3% nel 1991 al 5,2% nel 1995), per poi risalire di circa un punto e mezzo (fig. 1). La componente privata, oscillante in tutto il periodo intorno al 2% del PIL, ha compensato in parte la riduzione di Fig. 1 - Spesa sanitaria pubblica, privata e totale nel periodo in Italia (in % del PIL). Fonte: OECD health data.

3 S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 543 Fig. 2 - Andamento della spesa sanitaria pubblica (asse sx) e della quota di spesa privata (asse dx) in Italia. Fonte: OECD health data. % del PIL % della spesa sanitaria totale quella pubblica (come evidenziato dalle figg. 1 e 2), passando dal 20,7% al 29,2% della spesa sanitaria totale tra il 1991 e il 1995, e poi tendenzialmente si è ridotta dopo il 1999 fino al 23% del totale. Le ragioni dell incremento della spesa in Italia, almeno per il periodo fino alla fine degli anni ottanta, sono state individuate principalmente nell evoluzione delle tecniche mediche, nell estensione della copertura assicurativa offerta dall operatore pubblico un processo il cui passaggio fondamentale è consistito nell istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) nel 1978 e soprattutto nel miglioramento del tenore di vita e nel cambiamento dell attitudine dei cittadini verso le cure mediche (Franco 1993), mentre non appare particolarmente significativo il ruolo giocato dall invecchiamento, che negli anni novanta si riteneva avrebbe invece cominciato a produrre i suoi effetti nei decenni a venire. Negli ultimi anni, fra i fattori che influenzano la spesa sanitaria, è stato enfatizzato il ruolo delle variabili demografiche. L Italia, come è noto, è attualmente caratterizzata da un processo di invecchiamento della popolazione molto intenso, a causa della limitata fertilità e della continua riduzione dei tassi di mortalità (soprattutto nelle classi d età più avanzata), fenomeni ai quali si sovrappone il progressivo avvicinamento all età anziana dei nati durante il cosiddetto periodo del baby boom (dal dopoguerra ai primi anni sessanta). Le proiezioni demografiche dell Eurostat su cui si basano i più recenti esercizi di proiezione delle componenti age related della spesa pub-

4 544 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n blica svolti nell ambito dell UE (Comitato di Politica Economica 2005) assumono per l Italia una crescita del tasso di fertilità molto contenuta (dall attuale livello di 1,31 figli per donna ad 1,40 nel 2050) ed un continuo incremento della longevità, sia pure ad un tasso inferiore a quello registrato negli ultimi 30 anni, che farebbe aumentare l aspettativa di vita alla nascita nel periodo da 77,3 a 82,8 anni per gli uomini e da 83,2 a 87,8 anni per le donne. Date queste tendenze, e malgrado l ipotesi di un rilevante flusso netto di immigrati (per lo più di età giovane), indicato in unità ogni anno, l aumento della quota di popolazione anziana nella prima metà degli anni duemila sarebbe significativo. In particolare, la percentuale degli ultra-sessantacinquenni passerebbe dall attuale 19,2% al 33,9% nel 2050 e quella degli ultra-ottantenni quasi triplicherebbe, crescendo dal 4,8% al 13,3%. In questo lavoro, ai fini di un analisi degli effetti dell invecchiamento, dapprima (paragrafo 2) si inquadrerà il complesso delle determinanti della crescita della spesa sanitaria e per l assistenza a lungo termine (long term care, LTC) e, successivamente (paragrafo 3), si rifletterà in modo critico sull operare del driver demografico. Quindi (paragrafo 4), si presenteranno per l Italia i risultati delle più recenti proiezioni sull andamento della spesa pubblica nei settori della sanità e della LTC fornite dalle istituzioni europee e dall OCSE. Nelle conclusioni si cercherà di chiarire quali sono i possibili risvolti per le politiche pubbliche delle diverse impostazioni teoriche e tecniche alla base delle analisi sulle cause di aumento della spesa e delle previsioni di lungo periodo, e di evidenziare al di là di drammatizzazioni non sempre giustificate quali sono le sfide cui realmente il nostro Paese si troverà di fronte e quali le opzioni effettivamente disponibili. 2. I fattori di crescita della spesa I fattori che influiscono sulla crescita del rapporto tra la spesa sanitaria e il PIL sono molteplici, e la letteratura economica si è soffermata ad analizzarne il rispettivo ruolo e l azione concomitante, anche se su alcune forme di interazione, come vedremo, non è stata fatta sempre sufficiente chiarezza. Generalmente viene proposta una distinzione preliminare tra i fattori che agiscono dal lato dell offerta e quelli che intervengono dal lato della domanda di prestazioni sanitarie. Tra i primi si ricordano principalmente il progresso tecnologico e l incremento dei prezzi relativi nel settore sanitario. Tra i secondi spesso si annoverano l estensione della copertura assicurativa garantita dai sistemi sanitari 2, il processo di invecchiamento della popolazione e il 2 L aumento della copertura solitamente è considerato in letteratura come un fattore che consente l emersione di nuova domanda da parte dei cittadini. Si tratta di una domanda che precedentemente restava inespressa, in quanto priva di risorse per pagarla, oppure era rivolta al settore privato. In questo secondo caso

5 S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 545 miglioramento del tenore di vita (sulla domanda influiscono, d altronde, anche il livello di istruzione, altri aspetti etico-culturali, come le preferenze individuali e gli stili di vita e, ovviamente, le condizioni epidemiologiche). Anche questa classificazione apparentemente semplice presenta tuttavia alcuni problemi, in relazione sia al modo di trattare il quadro istituzionale e regolatorio sia alla controversa questione degli effetti di domanda indotti dall offerta. Per comprendere questi aspetti è necessario ricordare brevemente le specifiche peculiarità del mercato sanitario. La sanità è un settore atipico, caratterizzato da fondamentali asimmetrie informative, e in particolare dalla non osservabilità del prodotto da parte del consumatore 3 e dalla separazione tra acquirente e decisore nelle scelte di consumo, dovuta al fatto che la domanda individuale è generalmente mediata dal medico 4. Allo stesso tempo quest ultimo è un fornitore di assistenza sanitaria, e dunque in qualche misura riassume su di sé funzioni di domanda e di offerta. Nell ambito del rapporto di agenzia che si viene ad instaurare con il paziente evidentemente pesano gli incentivi individuali che operano sul professionista. Inoltre, la carenza informativa apre la strada al condizionamento derivante dalla pressione delle altre strutture di offerta 5 (la cui intensità è generalmente legata alla relativa disponibilità di servizi), mentre alcuni limiti alla richiesta di prestazioni possono essere posti da situazioni di razionamento. L altro problema che complica l analisi discende dal fatto che i fallimenti del mercato di cui si è appena detto vengono affrontati attraverso l intervento pubblico ed una regolamentazione forte del settore sanitario: dunque le modalità di azione dei diversi fattori di aumento della spesa sono filtrate dall architettura istituzionale, dalle normative che disciplinano l azione dei fornitori e dal meccanismo di incentivi che ne discende. In letteratura, in alcuni casi, gli stessi aspetti istituzionali e organizzativi sono trattati come driver della crescita degli esborsi. Va sottolineato che è molto importante distingueevidentemente si verificherebbe un aumento della spesa sanitaria pubblica, ma una riduzione di quella a carico delle famiglie. Un aspetto critico da sottolineare è il rischio che la collocazione dell ampliamento della copertura assicurativa tra i fattori di domanda finisca per suggerire l impressione che l incremento di spesa da esso prodotto sia la conseguenza di una crescita dei bisogni, mentre si tratta evidentemente del frutto di una scelta politica di allargamento della platea degli aventi diritto al servizio pubblico, dunque di un ampliamento del campo di azione del welfare. Su questi aspetti si tornerà in seguito. 3 Infatti, non sempre il cittadino è in grado di valutare gli effetti delle cure che gli vengono proposte, in comparazione con altre praticabili, soprattutto ex ante. 4 Il settore sanitario è caratterizzato dalla presenza di numerose asimmetrie informative (Barr 2004): il rapporto paziente-medico, in cui una parte detiene informazioni rilevanti ignote all altra, è interpretabile secondo il modello principale agente; l esistenza di un mercato privato nel campo delle assicurazioni sanitarie è resa difficile da problemi di selezione avversa; nel finanziamento delle spese sanitarie si riscontrano problemi di azzardo morale (problema del terzo pagante), dal momento che la parte che finanzia la spesa è esclusa dal processo decisionale, laddove medici e pazienti possono non avere incentivi a ridurre la domanda di prestazioni sanitarie. 5 Il condizionamento può agire sul medico e/o sul paziente (che lo stesso professionista può avere interesse a compiacere). Si osservi che il medico dispone generalmente di maggiore informazione rispetto al paziente, ma non di un informazione completa.

6 546 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n re gli effetti dei provvedimenti e della regolazione di natura discrezionale dai motivi di aumento che non dipendono direttamente dalle scelte politiche, e in definitiva identificare in quale misura gli effetti discendano dalle aspirazioni della domanda, dalle modifiche nelle condizioni di offerta, o piuttosto dall azione esplicita dell operatore pubblico, volta eventualmente anche a correggere le tendenze del mercato. Dovrebbe apparire chiaro, a questo punto, come la stretta interazione fra comportamenti di domanda e di offerta, fra mercato e istituzioni, renda difficile la valutazione del contributo alla crescita del settore sanitario fornito dai diversi fattori. Anche i tentativi di individuare le determinati della spesa per LTC si sono dovuti scontrare con problemi analoghi. Cercando comunque, nei limiti del possibile, di distinguere l azione delle varie cause, osserviamo innanzitutto che, negli anni novanta, è stata accentuata l enfasi sul ruolo svolto dalle componenti che agiscono dal lato dell offerta. Tra queste, un elemento importante è il progresso tecnico in campo sanitario, che generalmente si ritiene abbia contribuito significativamente ad incrementare la spesa (OCSE 2006; RGS 2007), anche se i meccanismi di azione a livello macroeconomico restano non sufficientemente esplorati (Tediosi 2008). Si sostiene infatti che le nuove tecnologie siano rivolte in larga misura a consentire il contrasto di patologie che precedentemente erano difficilmente curabili, attraverso l introduzione di terapie nuove e più potenti, dunque più efficaci, ma a volte più costose delle precedenti (o del placebo). Sarebbe invece meno frequente il caso di progresso tecnico che accresce, insieme all efficacia, l efficienza della spesa, aumentando la produttività e contribuendo alla riduzione dei prezzi relativi 6. Per di più, anche nel caso in cui venissero ridimensionati gli oneri unitari, la messa a disposizione di prestazioni diagnostiche e curative innovative, a prezzi più bassi, potrebbe stimolare un aumento del numero di trattamenti, innalzando per questa via i costi totali. Dobbiamo osservare tuttavia che l eventuale aumento delle prestazioni erogate e/o dei costi degli interventi legato all ampliamento della gamma di disponibilità delle stesse avviene attraverso quella particolare interazione di domanda e offerta che abbiamo sopra analizzato: la presenza di tecnologie innovative può indurre i pazienti a chiedere, e il personale medico a prescrivere, i nuovi trattamenti, non sempre a seguito di un effettiva e corretta valutazione di efficacia. Un altra circostanza sulla quale la letteratura economica si è soffermata nell esaminare le determinanti dell aumento della spesa è la maggiore inflazione generalmente riscontrabile nel settore sanitario, rispetto a quella media nazionale. Questo aumento dei prezzi particolarmente elevato viene spiegato di volta in volta con diverse argomentazioni, che qui proveremo ad elencare. 6 Ad esempio consentendo la diminuzione della durata dei ricoveri e il contenimento dell incidenza e gravità di talune patologie, attraverso la diffusione di controlli e trattamenti preventivi.

7 S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 547 La prima fa riferimento agli effetti del progresso tecnico e alla rapida obsolescenza delle apparecchiature sanitarie (Oxley e MacFarlan 1994): si è già visto che l introduzione di tecnologie innovative si ritiene possa provocare aumenti dei prezzi. La seconda enfatizza il cosiddetto morbo dei costi di Baumol (Baumol 1967), ovvero il fatto che un settore ad alta intensità di lavoro come la sanità sarebbe strutturalmente caratterizzato da una bassa dinamica della produttività 7, mentre i salari tenderebbero a crescere come negli altri settori, a più alta intensità di capitale 8. Infine, tra le cause della maggiore inflazione non bisogna dimenticare i rapporti di forza sbilanciati tra domanda e offerta nel settore sanitario, legati alle asimmetrie informative nel campo della salute, alla conseguente capacità di induzione della domanda, alla scarsa elasticità di quest ultima al prezzo. Ad esempio, nel caso della farmaceutica, l inflazione dipende essenzialmente dal cosiddetto effetto mix, ovvero dalla sostituzione di farmaci nuovi e più costosi a quelli già disponibili e meno cari, e tale processo sembra giustificato solo in parte dall introduzione di significativi progressi terapeutici (Gabriele e Zolea 1993; Lucioni et al. 1998; Mossialos e Le Grand 1999). Passando ai fattori che agiscono dal lato della domanda, un motivo importante di crescita della spesa sanitaria nel passato è stato ricercato nell estensione della copertura pubblica e/o assicurativa, che è aumentata nei 15 vecchi Paesi membri dell UE fino a divenire universale o prossima al 100% (tab. 1), con l eccezione dell Olanda e della Germania (Mossialos e Le Grand 1999). In Italia il SSN è stato istituito, come detto, nel 1978, e la copertura totale è stata raggiunta nei primi anni Ottanta. Come sopra accennato, la circostanza che questo aspetto sia considerato tra i fattori di domanda non deve distogliere dal fatto che l aumento di spesa concretizzatosi è stato il frutto di precise scelte di politica sociale 9. Quanto agli effetti sulla spesa del miglioramento del tenore di vita, innanzitutto si può osservare che in letteratura, sin dagli anni settanta, è condivisa l ipotesi di una correlazione forte fra il reddito aggregato e la spesa sanitaria 10. In particolare, in passato era emerso un certo consenso sull interpreta- 7 Come è noto, tale bassa dinamica discenderebbe dal fatto che i tempi del lavoro di cura sono, in linea di massima, poco comprimibili (si pensi alla durata di una visita medica, ad esempio). 8 Si osservi che il meccanismo previsto dalla teoria del morbo dei costi si sposa con il prevalere di un progresso tecnico in sanità che amplia la gamma dei prodotti, ma non aumenta la produttività del lavoro o la accresce meno rispetto agli altri settori. 9 In effetti la domanda potenziale può essere soddisfatta o meno dal settore pubblico, che può limitare la platea degli aventi diritto, intervenire sul pacchetto di servizi e prestazioni fornite, introdurre quote di compartecipazione. 10 Per una rassegna recente dei principali studi sulla relazione tra reddito e spesa sanitaria a livello macroeconomico e sull elasticità al reddito della spesa sanitaria si veda Tediosi (2008), il quale evidenzia, tuttavia, come i lavori volti a spiegare l andamento della spesa sanitaria a livello macro e la sua relazione con il reddito siano stati criticati perché viziati da numerosi problemi metodologici, compresa la mancanza di una cornice teorica. Dal punto di vista empirico, Kanavos e Yfantopoulos (1999), analizzando la crescita del settore sanitario in quattordici Stati dell Unione Europea, hanno criticato l esistenza di una relazione

8 548 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n Tab. 1 - Copertura sanitaria pubblica (in percentuale della popolazione totale) Austria 78,0 99,0 Belgio 58,0 99,0 Danimarca 95,0 100,0 Finlandia 55,0 100,0 Francia n.d. 99,9 Germania 85,2 90,9 Grecia n.d. 100,0 Irlanda n.d. 100,0 Italia 87,0 100* Lussemburgo 90,0 99,0 Paesi Bassi 71,0 75,6 Portogallo 18,0 100,0 Spagna 54,0 99,8* Svezia 100,0 100,0 Regno Unito 100,0 100,0 * L ultimo dato disponibile è relativo al Fonte: OCSE, Health data zione della sanità come bene di lusso, la cui domanda aumenta più che proporzionalmente all aumentare del reddito, provocando un elasticità della spesa superiore a uno (Gerdtham 2000). Di recente, tuttavia, sembra prevalere l impostazione secondo cui un elasticità unitaria rappresenta un approssimazione ragionevole (Dreger et al. 2005; Getzen 2000) 11. Si consideri comunque che la spesa sanitaria non è necessariamente un buon indicatore della domanda, in quanto incorpora l azione del progresso tecnico, dell induzione da parte dell offerta, delle regole istituzionali nella cui cornice gli attori si muovono. Dunque, ancora una volta, vi è difficoltà a distinguere i diversi fattori. In ogni caso, come possiamo notare meglio se ci spostiamo su un piano microeconomico, la relazione tra reddito e domanda semplifica quella tra tenore di vita e domanda, che a sua volta è condizionata da elementi quali il livello di istruzione 12 (che influisce tra l altro sulla possibilità di ridurre l a- stabile fra spesa sanitaria e reddito, stimandola insignificante in sette Paesi, e di segno e dimensione dell elasticità molto disomogenei nei restanti sette. 11 Tra le rassegne sulla variabilità delle stime dell elasticità della spesa sanitaria al reddito si possono vedere McGuire et al. (1993), Manning et al. (1987) e Hitiris (1999). Si osservi che la stima dell elasticità può variare a seconda del livello di aggregazione a cui si svolge l analisi, dell eventuale scomposizione tra parte pubblica e privata, del fatto se si tenga conto o meno del progresso tecnologico. Inoltre i valori stimati dell elasticità risultano molto maggiori negli studi cross-section tra Paesi che non in quelli di serie storica riferiti ad uno stesso Paese. 12 In genere si ritiene che un basso livello di istruzione condizioni negativamente lo stato di salute, ma gli effetti sulla domanda di servizi sanitari sono più complessi: a livello empirico si evidenzia un utilizzo maggiore di alcuni tipi di prestazioni e minore di altri, ad esempio la specialistica (si veda ad esempio per l Italia Costa et al. 2007); a livello teorico, nel modello di Grossman (1972) un maggiore livello di istruzione aumenta la produttività marginale degli input del processo di produzione di salute, e dunque riduce i costi di produzione e influisce sullo stock ottimo di salute.

9 S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 549 simmetria informativa), la percezione del proprio stato di salute, le preferenze individuali, gli stili di vita, i valori etici, la medicalizzazione della società, lo spazio concesso alla pubblicità dei prodotti e dei servizi sanitari (Tediosi 2008). Negli scorsi anni, fra i fattori di crescita della spesa sanitaria, è stata posta molta enfasi sul processo di invecchiamento della popolazione. Anche se le analisi empiriche hanno mostrato che il contributo dell invecchiamento all espansione della spesa per la salute nei Paesi più avanzati non è stato nel passato molto rilevante 13, si riteneva che l impatto sarebbe stato molto più forte nei decenni a venire, quando l incremento della speranza di vita, in coincidenza con il basso tasso di natalità, facendo aumentare la quota di individui di età elevata nella popolazione, avrebbe sospinto drasticamente verso l alto la spesa, dato il più elevato consumo di servizi e prestazioni sanitarie e anche assistenziali da parte degli anziani. In buona sostanza, dall osservazione dell andamento per età del consumo sanitario in un anno di riferimento, si è inferita una stretta relazione fra il processo di invecchiamento della popolazione e il livello degli esborsi (Comitato di Politica Economica 2001). Questa impostazione è stata in seguito rivista, o meglio affinata, in modo da tenere conto della possibile variazione dei profili di spesa per età nel corso del tempo, dell addensamento dei costi negli ultimi mesi di vita, dei problemi di composizione che sorgono nell aggregazione dei modelli di consumo per età. Nel prossimo paragrafo ci fermeremo in dettaglio su questi aspetti, che comunque, una volta presi in conto, consigliano di ridimensionare consistentemente le valutazioni di aumento futuro degli esborsi per motivi demografici. Va tuttavia segnalato fin da ora che una parte della letteratura già da tempo aveva avvertito sulla possibile esagerazione del ruolo dell invecchiamento come fattore di crescita della spesa, anche se questa critica raramente veniva considerata nel dibattito di politica sociale: risale infatti al 1985 il lavoro in cui Evans concludeva che la focalizzazione dell attenzione sull invecchiamento fornisce una illusion of necessity, ovvero fa apparire inevitabile la crescita della spesa sanitaria, così distraendo dalle sue vere cause, mentre nel 1999 Zweifel et al. indicavano l invecchiamento come una falsa pista. In ogni caso, l impatto sulla spesa dei fattori demografici è questione particolarmente delicata, perché le risorse da esso assorbite sono quelle ritenute necessarie a garantire alla popolazione del futuro il livello di servizi erogato attualmente ai cittadini, e, laddove non si fosse in grado di reperire i necessari mezzi finanziari, si dovrebbe ridimensionare l importo pro-capite rispetto alla presente situazione. Quanto alla long term care, il discorso si fa ancora più complicato per 13 Si vedano Newhouse (1992), Oxley e MacFarlan (1994), Kotlikoff e Hagist (2005), Werblow et al. (2007).

10 550 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n numerose ragioni: il bisogno di cure a lungo termine, anche nei Paesi europei, ancora resta in parte insoddisfatto; le modalità di erogazione della LTC 14 sono molto diverse fra i vari Paesi e dipendono dall interazione dei tre soggetti Stato, mercato e famiglie; il modello di fornitura delle prestazioni in molti Paesi non è ancora stabilizzato. In effetti, l assistenza può essere fornita in modo formale, sia a domicilio che in appositi istituti, dal settore pubblico (caso questo più frequente nel Nord Europa) o dal settore privato ad esempio tramite infermiere o badanti, oppure, come spesso avviene nella maggior parte dei Paesi mediterranei, può essere assicurata in modo informale all interno della famiglia (in questo caso non vi è un rapporto contrattuale e non è prevista remunerazione). Inoltre, tra gli erogatori è presente in alcuni casi un forte terzo settore, che spesso fornisce anche servizi a copertura pubblica. Il nucleo familiare poi può ricevere o meno trasferimenti pubblici di tipo monetario per far fronte ai problemi di non autosufficienza di alcuni suoi membri 15. Si devono considerare pertanto sia la difficoltà di prevedere le esigenze degli individui e la diffusione e intensità dei casi di invalidità a seguito dell accresciuta longevità, sia la problematicità di stimare le scelte delle famiglie tra opzioni di cura diverse 16, scelte a loro volta legate alle decisioni di erogazione da parte dell operatore pubblico. Sui meccanismi di decisione influiscono poi numerosi fattori di tipo socio-economico, quali l evoluzione del ruolo della famiglia e la crescita della partecipazione delle donne (i soggetti che più frequentemente forniscono le cure informali) al mercato del lavoro 17. Conviene sottolineare a tale proposito una questione la cui mancata esplicitazione è spesso motivo di confusione nell interpretazione dei risultati degli studi sulla crescita della spesa sanitaria e per LTC. In effetti, poiché una parte 14 Seguendo OCSE (2005) si può definire LTC un insieme di servizi di cui hanno bisogno le persone dipendenti da aiuto nelle attività quotidiane di base (activities of daily living, ADL s). Questa componente centrale di assistenza alla persona è spesso fornita in combinazione con alcuni servizi medici di base come le medicazioni, la terapia del dolore, l assunzione di farmaci, i controlli sanitari, la prevenzione, la riabilitazione o i servizi di cure palliative. Come evidenziato anche nel quarto paragrafo, i diversi studi adottano definizioni in parte diverse, includendo o meno alcuni servizi o prestazioni (a volte sono considerati i trattamenti monetari rivolti ai disabili, non sempre le prestazioni sanitarie per malati cronici). 15 In Italia, ad esempio, la carenza di servizi reali è in parte controbilanciata dall erogazione di trasferimenti monetari rivolti agli individui (spesso anziani) non autosufficienti, quali le indennità di accompagnamento (RGS 2007). 16 Nel caso della sanità la scelta individuale è sostanzialmente limitata all opzione tra pubblico e privato, ove entrambi siano disponibili. 17 Infatti, oltre alle stime di tipo macroeconomico volte ad individuare le determinanti della spesa per LTC, sono stati realizzati diversi studi a livello di disaggregazione inferiore, con varie metodologie (analisi a livello semi-aggregato, modelli microeconometrici e di bargaining), per stimare il bisogno, l utilizzo dei servizi di cura e le possibili scelte (ad esempio tra formale e informale, tra istituzionalizzazione e home care, tra lavoro e cura); i bargaining models consentono di modellare simultaneamente organizzazione di vita della famiglia, scelte sulle cure a lungo termine e decisioni di occupazione (Willemé 2009).

11 S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 551 delle esigenze di cura a lungo termine oggi non viene appagata, o lo è in maniera informale, ci si potrebbe attendere per il futuro che la principale determinante della crescita della spesa divenga proprio l allargamento della quota di domanda soddisfatta in maniera formale, eventualmente attraverso l intervento pubblico. In questo caso si verificherebbe per la LTC quello che si è determinato nel secondo dopoguerra per la componente acuta della sanità, con un aumento della copertura pubblica, anche fino all universalità. In Italia, in particolare, le prestazioni di assistenza a lungo termine oggi fornite sono limitate, e la loro distribuzione sul territorio è sperequata. Naturalmente, un ampliamento dell erogazione di questi servizi solleverebbe le famiglie, e principalmente le donne, da un incombenza che attualmente è spesso nei fatti attribuita a loro, favorendo la partecipazione del segmento femminile della popolazione al mercato del lavoro (con positive ricadute sullo stesso bilancio pubblico). Si tratta notoriamente di una sfida importante e non più rinviabile, anche tenendo conto di due circostanze: in primo luogo, il raggiungimento degli obiettivi europei in termini di livelli di partecipazione al mercato del lavoro richiede necessariamente che alcuni problemi di cura siano affrontati in maniera diversa; in secondo luogo, si paventa la possibilità che, con l invecchiamento, la quota di individui che necessitano di un assistenza a lungo termine possa aumentare (su questo si rinvia ai prossimi paragrafi), rendendo impossibile per le famiglie far fronte alla situazione. È evidente che, se si realizzasse un aumento della copertura pubblica, ci si dovrebbe attendere un incremento di una certa rilevanza della spesa pubblica per la LTC. Tuttavia, questo sarebbe il risultato di una particolare scelta di politica sociale, volta ad accrescere la quantità dei servizi, e non la conseguenza di un evoluzione per così dire automatica, o inevitabile, della domanda a politiche invariate. In definitiva, osserviamo che la letteratura internazionale oggi individua nel reddito (e nella sua crescita) e nell innovazione tecnologica i principali driver della spesa sanitaria, mentre l invecchiamento della popolazione avrebbe un impatto relativamente limitato 18. Le caratteristiche istituzionali potrebbero avere un peso meno rilevante quando valutate insieme alle altre determinanti (Zuckerman e McFeeters 2006). Tuttavia, l ampliamento del livello di copertura dei servizi ha giocato un ruolo visibile in passato per la spesa sanitaria in Italia, e ne ricoprirà uno altrettanto importante in futuro per l assistenza a lungo termine. 18 A tale proposito va notato come Fuchs (1998a e 1998b), pur indicando l importanza della pressione sulle spese sanitarie derivante dalla domanda degli anziani, ritenga altresì che l incremento di tale domanda non dipenda da fattori demografici, ma dalla variazione dei consumi sanitari degli anziani, indotta dalle innovazioni tecnologiche; l aumento della spesa sanitaria delle coorti più avanzate non sarebbe quindi imputabile a fattori demografici, bensì agli effetti delle innovazioni in campo sanitario e farmaceutico.

12 552 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n Invecchiamento e andamento dei bisogni sanitari L affermazione secondo cui l incremento della quota di popolazione anziana spingerà consistentemente verso l alto la spesa sanitaria discende dalla considerazione che, in un dato periodo di tempo, i consumi sanitari procapite e i loro costi sono crescenti con l età. La curva della spesa media per età presenta infatti un andamento a J, dovuto al fatto che, dopo una riduzione negli anni successivi alla prima infanzia, i consumi medi 19 procapite cominciano a crescere lievemente dopo l adolescenza, e poi più intensamente a partire dai cinquant anni circa, per impennarsi verso i sessanta-sessantacinque anni 20 (per l Italia si veda RGS 2007 e Cislaghi e Zocchetti 2008). Di qui la preoccupazione che un aumento della quota di popolazione anziana possa implicare un incremento della spesa aggregata tanto ingente quanto inevitabile. Tuttavia, tale impostazione deriva dall ipotesi che, al crescere dell aspettativa di vita, i consumi sanitari medi pro-capite per ogni livello di età restino immutati. Tale ipotesi può essere criticata per due principali motivi. In primo luogo, vi è ragione di ritenere che lo stato di salute degli individui nei diversi momenti della loro vita e con esso i bisogni di cura ed i consumi si modifichi al variare della longevità. In secondo luogo, è stato provato empiricamente che la gran parte dei consumi sanitari e dei relativi costi si concentra negli ultimi mesi di vita (si parla pertanto di death related costs; Lubitz e Riley 1993; Zweifel et al. 1999): un allungamento della sopravvivenza rinvia il momento in cui tali costi vengono sostenuti e, di conseguenza, altera il profilo di spesa per età. Dal primo punto di vista, si deve osservare che la domanda di consumi sanitari dipende evidentemente dallo stato di salute individuale più che dall età in sé, la quale ultima può rappresentare tutt al più una proxy grossolana delle condizioni di salute. Un analisi attenta richiede pertanto che ci si chieda come vari il numero di anni di vita in buona salute all aumento della longevità. Per prevedere l evoluzione dei consumi sanitari e anche di quelli per LTC non ci si può insomma limitare a considerare l aumento degli anni di vita, ma occorre analizzare come si modifica in conseguenza lo stato di salute degli individui, ovvero come vengono trascorsi gli anni aggiuntivi. A tale proposito, in letteratura, in riferimento sia allo stato di salute in generale che alla presenza di patologie invalidanti, sono stati ipotizzati tre diversi scenari 21 : 19 Le medie sono calcolate su tutta la popolazione, compresi coloro che nel periodo di tempo non hanno consumato servizi sanitari. 20 Come si discuterà anche successivamente, si è osservato che intorno agli ottant anni la spesa si stabilizza, per calare addirittura nelle età più anziane (la forma della curva diverrebbe così simile a quella di una S). 21 Cfr. Robine e Michel (2004) e Comitato di Politica Economica (2006).

13 S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 553 a) Espansione della morbilità: almeno in parte gli anni di vita aggiuntivi vengono trascorsi in cattiva salute (e/o in invalidità). L assunzione di un profilo costante di spesa per età può essere interpretata proprio come il caso estremo di tale ipotesi, in quanto si basa sull invarianza della domanda di cure (si presenterebbero quindi le stesse esigenze di consumo sanitario indipendentemente dal numero di anni di vita residui). b) Equilibrio dinamico: il numero di anni in cattiva salute rimane costante in valore assoluto; l aspettativa di vita in buone condizioni cresce quindi quanto la longevità (si assiste al cosiddetto healthy ageing). La parte crescente della curva di domanda dei consumi sanitari per età (o un suo tratto) si sposta in ragione dell incremento dell aspettativa di vita (in questo caso, ad esempio, se in vent anni l aspettativa di vita aumenta di cinque anni, i consumi sanitari di un settantacinquenne diventano identici a quelli di un settantenne di vent anni prima). c) Compressione della morbilità: il numero di anni in cattiva salute si riduce in valore assoluto al crescere della longevità; in questo caso il numero di anni in buona salute migliora più che proporzionalmente al crescere dell aspettativa di vita. Allo stato attuale non si dispone di dati e informazioni sufficienti ad identificare tra questi lo scenario più probabile. In effetti, l evoluzione dello stato di salute e dei consumi per età dipendono da numerosi fattori difficilmente prevedibili, soprattutto di tipo epidemiologico, ma legati anche all andamento del progresso tecnico. Ad esempio, gli effetti saranno molto diversi se l incremento della longevità sarà causato da una migliore prevenzione e da un maggior controllo dei principali fattori di rischio (alcol, fumo, obesità), con effetti positivi sul numero di anni trascorsi in buona salute, o dall aumento del tasso di sopravvivenza una volta incorsi in determinate patologie (ad esempio cronicizzazione di forme attualmente spesso letali, quali l Aids, o aumento di soggetti affetti da Alzheimer). Comunque, l ipotesi di espansione della morbilità nella sua versione estrema appare decisamente poco plausibile, e questo porta a rivedere le valutazioni degli effetti dell invecchiamento basate sulla proiezione nel futuro dei profili attuali di spesa per età. L analisi dell evoluzione dello stato di salute conferma dunque quanto sia semplicistico ed accettabile solo in prima approssimazione limitarsi ad analizzare l evoluzione attesa della spesa sanitaria ipotizzando costante l andamento dei consumi per età 22. Passando al secondo motivo di critica dell ipotesi di profili di spesa costante, è stato osservato che gran parte delle spese sanitarie sostenute dagli individui sono concentrate negli ultimi mesi/anni di vita. La maggiore spesa degli anziani è allora almeno in parte la conseguenza della concentrazione dei 22 Le prime proiezioni di lungo periodo delle componenti di spesa age-related svolte in ambito europeo (Comitato di Politica Economica 2001) si basavano su uno scenario di assoluta costanza del profilo di spesa sanitaria (quindi su un assunzione implicita di espansione della morbilità).

14 554 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n cosiddetti costi del decesso nelle fasce con età più elevata. Con il processo di invecchiamento, l aspettativa di vita aumenta e i tassi di mortalità per ogni classe d età si riducono, posponendo l insorgere dei death costs, che, per di più, in età più avanzate risultano essere più bassi. Trascurare questo aspetto e adottare profili costanti di spesa per età conduce ad incorrere in una fallacia da composizione, delineando uno scenario ingannevole di crescita della spesa per la salute. In altri termini, la correlazione fra età e spesa sanitaria risulta in qualche misura inficiata dall elevata correlazione fra età e tassi di mortalità, e si rivela pertanto almeno in parte spuria. Le analisi empiriche 23 sono concordi nel confermare l ampia rilevanza dei death costs nell ambito delle spese sanitarie, in particolare quelle ospedaliere (meno frequenti sono i lavori che fanno riferimento anche alla LTC, perché la disponibilità di dati è meno ampia), e verificano che la distanza dal decesso influenza la spesa sanitaria molto più dell età anagrafica (Zweifel et al. 1999; Seshamani e Gray 2004). Il rapporto fra il costo medio pro-capite riferito agli individui deceduti e ai sopravviventi in un determinato periodo di tempo risulta essere ovunque molto elevato, e tende a ridursi al crescere dell età, principalmente a causa della progressiva diminuzione dei death costs fra i più anziani (nel caso della long term care sembra invece emergere un livello di tali costi piuttosto stabile con l età). La riduzione dei costi sanitari da decesso nelle classi d età più avanzate può essere motivata da diverse cause (Raitano 2006): la presenza di diverse patologie letali nelle varie classi d età, una minore ospedalizzazione e un minor accanimento terapeutico verso i pazienti più anziani, ed eventualmente problemi di razionamento delle prestazioni che spingono i medici a destinare, anche a parità di patologia, un ammontare maggiore di cure ai meno anziani (Brockmann 2002). È stato stimato (Gabriele et al. 2006), sulla base dei dati relativi a quattro regioni italiane (tab. 2), che il rapporto fra i costi delle cure ospedaliere sostenute, rispettivamente, da individui nell ultimo anno di vita e sopravviventi della stessa età si colloca su livelli intorno a 10 nella classe anni, ed è in calo nelle età successive, fino a valori prossimi a 2 per gli ultra-ottantaquattrenni. Tali risultati sono piuttosto coerenti con quelli trovati per altri Paesi (Raitano 2006). L evidenza empirica rileva quindi come il profilo a J della spesa sanitaria pro-capite per età dipenda in primo luogo, oltre che da un effettivo incremento dei consumi da parte degli anziani, dalla concentrazione degli elevati death costs nelle fasce d età avanzate, in cui il tasso di mortalità è maggiore. 23 Le analisi empiriche possono essere distinte in: i) descrittive, che analizzano, alle differenti età, il rapporto fra i costi sostenuti da deceduti e sopravviventi; ii) econometriche, che stimano quale sia fra età anagrafica e distanza dal decesso il principale driver della spesa sanitaria; iii) proiezioni, che calcolano la differenza che emerge laddove nelle previsioni di spesa a lungo termine si includa o meno la componente dei death costs. Per una rassegna dei principali studi che hanno stimato l entità dei costi degli ultimi mesi di vita si veda Raitano (2006).

15 S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 555 Tab. 2: Rapporto fra spese ospedaliere sostenute da deceduti e sopravviventi per classe d età. Lombardia Toscana Puglia Abruzzo Classe d'età Uomini Donne Totale Uomini Donne Totale Uomini Donne Totale Uomini Donne Totale ,4 28,0 24,0 27,0 35,2 30,3 18,4 23,9 20,5 16,1 14,4 15, ,9 25,5 20,2 21,2 28,5 24,4 15,5 18,6 17,0 14,1 18,0 15, ,9 17,4 14,3 14,5 21,2 17,4 11,5 12,9 12,5 10,0 14,6 11, ,1 12,4 10,0 10,9 15,5 13,0 7,7 9,3 8,6 7,4 8,9 8, ,1 8,6 7,4 7,6 9,9 8,9 5,5 6,8 6,3 5,6 6,6 6, ,5 5,6 5,2 5,4 6,5 6,1 3,9 4,1 4,2 3,9 4,6 4, ,4 3,8 3,8 3,7 4,3 4,1 2,9 3,2 3,2 3,0 3,2 3, ,5 2,8 2,7 3,0 2,9 3,0 1,8 1,9 1,9 2,2 2,1 2,2 >=90 1,8 1,8 1,8 1,9 1,8 1,8 1,3 1,2 1,3 1,5 1,3 1,4 Tutte le età 15,9 11,7 13,8 16,1 12,0 14,0 14,2 9,7 11,9 11,7 8,5 10,2 Fonte: Gabriele et. al. (2006) In considerazione dei due aspetti discussi in questo paragrafo (evoluzione dello stato di salute e rilevanza dei costi da decesso), va dunque ribadito come la valutazione del legame fra invecchiamento e domanda di cure sanitarie sia ben più complessa di quanto potrebbe apparire, in prima approssimazione, osservando un profilo di spesa crescente con l età. A conferma di ciò, nel prossimo paragrafo si mostrerà come la definizione di scenari di proiezione che, correttamente, incorporano tali aspetti modifichi in misura sostanziale il legame fra spesa sanitaria ed incremento dell aspettativa di vita (riducendone la meccanicità). 4. Le proiezioni della spesa sanitaria e per long term care Il dibattito teorico intorno agli effetti dell invecchiamento sugli esborsi per sanità e LTC si è accompagnato, negli scorsi anni, alla pubblicazione di numerosi esercizi di proiezione delle dinamiche di spesa di lungo periodo condotti, con un ottica comparativa e fortemente policy oriented, dalle istituzioni europee e dall OCSE (Comitato di Politica Economica 2001 e 2006; Dang, Antolin e Oxley 2001; OCSE 2006). Ai fini del dibattito sulle politiche particolare rilevanza hanno assunto le proiezioni delle componenti di spesa legate all invecchiamento per i Paesi della UE25 dal Gruppo di Lavoro sull Invecchiamento (Ageing Working Group AWG) del Comitato di Politica Economica (Comitato di Politica Economica e 2006); tali proiezioni sono infatti costruite sulla base di una metodologia comune concordata dagli Stati membri e costituiscono la base informativa per la valutazione della sostenibilità di lungo termine delle finanze pubbliche rilevante ai fini del soddisfacimento del Patto di Stabilità e Crescita.

16 556 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n Le più recenti fra queste proiezioni sono state presentate nel febbraio 2006 (Comitato di Politica Economica 2006) e coprono il periodo Per quanto riguarda la spesa per sanità e LTC, pur riconoscendo la molteplicità dei driver di influenza, esse si concentrano sull impatto delle variabili demografiche e, in linea con quanto esposto nel paragrafo precedente in relazione all andamento della domanda di consumi sanitari (ovvero all evoluzione del profilo di spesa sanitaria per età), considerano numerosi scenari. In particolare, sono stati presi in considerazione scenari di proiezione della spesa sanitaria più complessi, e in tutta probabilità più realistici, di quello detto demografico puro (ovvero di espansione della morbilità), in cui, come si è visto, si suppone invariante all evoluzione dell aspettativa di vita il profilo dei consumi per età. Uno degli scenari alternativi è costruito includendo esplicitamente la componente dei death related costs 24, mentre altri due assumono che lo stato di salute individuale migliori al crescere della longevità: in quello di equilibrio dinamico si ipotizza che il numero di anni in cattiva salute si mantenga costante in valore assoluto l incremento dell aspettativa di vita si concreta dunque interamente in anni in buona salute mentre in quello di compressione della morbilità all incremento dell aspettativa di vita corrisponde un più che proporzionale aumento degli anni di vita in buona salute. Lo scenario demografico puro può quindi essere inteso come una sorta di (irrealistico) contesto in cui si raggiunge il limite superiore della possibile crescita della spesa per motivi demografici, utile come riferimento per valutare l impatto degli altri scenari e l effetto delle assunzioni relative alla variazione attesa dello stato di salute (e/o alla traslazione dei death costs). Come atteso, i risultati delle proiezioni sono fortemente sensibili alle assunzioni relative all evoluzione dello stato di salute. Per quanto riguarda la spesa sanitaria italiana (tab. 3), la crescita attesa nel periodo , in termini di punti di PIL, è pari ad 1,4 nello scenario demografico puro, ad 1 se si considera il ruolo dei costi da decesso, a 0,8 se si suppone che gli anni in buona salute crescano in linea con la longevità, a 0,3 se si ipotizza uno scenario di compressione della morbilità (in tali scenari si assumono costi unitari di offerta dei servizi sanitari crescenti in linea col tasso di incremento del PIL pro-capite ed un elasticità della spesa al reddito nazionale pari ad 1; le ipotesi sull evoluzione delle variabili demografiche sono quelle riportate nel paragrafo introduttivo). Al di là del ruolo dei fattori demografici, che, come visto, non sembrano esercitare un effetto drammatico sulla spesa pubblica per sanità, pur in presenza di un così intenso processo di invecchiamento, il livello effettivo futu- 24 In questo scenario, in cui si distinguono profili di spesa per età specifici per deceduti e sopravviventi, i consumi sanitari individuali sono legati agli anni di vita residua anziché all età anagrafica; per i dettagli della metodologia di proiezione basata sui death costs si veda Comitato di Politica Economica (2006).

17 S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 557 Tab. 3: Proiezioni della spesa pubblica sanitaria italiana in base a diversi scenari (in percentuale del PIL) Demografico puro 5,8 6,0 6,3 6,7 7,0 7,2 Death related costs 5,8 6,0 6,2 6,5 6,8 6,8 Equilibrio dinamico 5,8 5,8 6,0 6,3 6,5 6,6 Compressione della morbilità 5,8 5,7 5,9 5,9 6,1 6,1 Elasticità al reddito superiore all'unità* 5,8 6,0 6,4 6,9 7,3 7,4 Costi unitari legati alla produttività 5,8 5,7 5,9 6,5 7,4 7,8 * L elasticità al reddito della spesa sanitaria è supposta convergere da un livello di 1,1 nel 2004 ad 1 nel Fonte: Comitato di Politica Economica (2006). ro della spesa sanitaria verrà a dipendere significativamente dall evoluzione difficilmente prevedibile nella direzione e nell entità dei fattori non demografici (ad esempio l elasticità della domanda al reddito, i costi relativi del settore sanitario e il progresso tecnico). Nelle proiezioni europee del 2006 non sono stati effettuati esercizi di simulazione volti a stimare l effetto atteso del progresso tecnologico (esercizi di sensitività in tal senso dovrebbero essere invece presenti nel prossimo round di proiezioni, attese per l inizio del 2010), mentre sono stati analizzati due scenari alternativi pessimistici basati, oltre che sull ipotesi demografica pura, su un elasticità al reddito superiore all unità e su una crescita dei costi unitari legata all andamento della produttività (PIL per lavoratore), anziché a quello del PIL pro-capite 25 (tab. 3). In tali scenari l aumento della spesa risulta pari rispettivamente a 1,6 e 2 punti di PIL. L oscillazione dei risultati indica che queste proiezioni, piuttosto che come valutazioni realistiche dei consumi sanitari futuri e della conseguente spesa pubblica, vanno interpretate soprattutto come utili segnali di tendenza, la cui effettiva realizzazione è soggetta ad un margine di incertezza molto ampio. Ancora più aleatoria è la previsione dei bisogni futuri di assistenza a lungo termine e del ruolo che l operatore pubblico dovrà svolgere per soddisfare le domande dei cittadini (tab. 4) 26. Nello scenario demografico puro (assumendo quindi un invarianza nel tempo dei tassi di non autosufficienza), ipotizzando costi unitari che crescono in linea con la produttività (dal momento che 25 L assunzione in questo scenario è che la sanità sia un settore ad alta intensità di lavoro e che, quindi, i salari (supposti crescere in linea con la produttività del sistema economico) risultino dominanti come determinanti dei costi. 26 Le proiezioni di LTC si basano su assunzioni relative: al numero di anziani in condizione di dipendenza, all evoluzione dell offerta di cure informali e formali (e, all interno di queste, fra assistenza domiciliare o presso apposite strutture), al trend dei costi unitari dei servizi. La metodologia di proiezione è spiegata in dettaglio in Comitato di Politica Economica (2005 e 2006).

18 558 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n il settore assistenziale è ad alta intensità di lavoro), ed assumendo costante il grado di fornitura pubblica, in Italia la spesa per LTC dovrebbe crescere nel periodo in misura compresa tra l 1,5% e il 2,4% del PIL. Un miglioramento dello stato di salute comporterebbe invece un incremento di spesa significativamente minore; l aumento sarebbe infatti pari allo 0,5% del PIL qualora il rischio individuale di non autosufficienza restasse costante (ovvero in base all ipotesi di equilibrio dinamico) e allo 0,2% se si realizzasse uno scenario di compressione dell invalidità 27. Si noti inoltre che, a differenza di altri lavori (OCSE 2006; Comitato di Politica Economica 2001), nei quali la spesa pubblica italiana per assistenza a lungo termine è considerata attualmente molto limitata, e pari nell anno base a circa lo 0,6% del PIL, nelle proiezioni contenute in Comitato di Politica Economica (2006) le risorse destinate dall operatore pubblico all assistenza agli anziani sono di gran lunga maggiori, dal momento che sono incluse nella LTC anche voci non di stretta pertinenza del bilancio del SSN, ma che riguardano risorse impegnate per coprire il rischio di non autosufficienza, quali quelle relative ai trasferimenti monetari per indennità di accompagnamento e ad una serie di misure, di carattere locale, di assistenza agli anziani non autosufficienti (RGS 2007). Gli scenari che tengono conto della possibile estensione della copertura pubblica mostrano come i cambiamenti istituzionali possano causare incrementi di spesa ben maggiori di quelli imputabili alla sola variabile demografica in un no policy change scenario (tab. 4). La differenza tra i costi dell assistenza pubblica presso case di cura e quelli delle cure a domicilio spiega inoltre perché la spesa crescerebbe ulteriormente laddove la riduzione della copertura informale venisse compensata da un aumento di uguale entità dell assistenza presso centri specializzati. In tale situazione, nel 2050 la spesa pubblica per LTC sarebbe infatti pari al 3,9% del PIL, mentre il suo livello raggiungerebbe i 2,7 punti di PIL se l ampliamento dell offerta pubblica si esplicitasse in un incremento della sola assistenza domiciliare. Le proiezioni mostrate evidenziano quindi come, a parità di altri driver di spesa e a politiche invariate, l evoluzione demografica non sembri necessariamente una causa di aumenti insostenibili della spesa per sanità e assisten- 27 Relativamente all assistenza a lungo termine, l inclusione dei death costs non appare molto rilevante, sia perché il rapporto fra spese sostenute da deceduti e da sopravviventi (a parità di età) è molto meno elevato di quanto si registra in ambito sanitario, sia perché tale rapporto non risulta in questo caso decrescente con l età. Va tuttavia ricordato che, anche a causa della limitata disponibilità di dati adeguati, pochi studi (e per pochi Paesi) hanno analizzato il ruolo dei costi da decesso nel campo della LTC; i risultati raggiunti in tale campo sono, pertanto, ancora non definitivi. Nell analisi del legame fra longevità, grado di disabilità e spesa assistenziale, va altresì rimarcato che la crescita sostenuta della quota di popolazione ultraottantenne (che maggiormente necessita di assistenza a lungo termine) e l evoluzione delle patologie connesse all incremento della longevità (ad esempio l Alzheimer) potrebbero comportare un rilevante incremento dei consumi di LTC.

19 S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 559 Tab. 4 - Proiezioni della spesa pubblica italiana per assistenza a lungo termine in base a diversi scenari (in percentuale del PIL) Demografico puro 1 1,5 1,5 1,6 1,8 2,0 2,4 Equilibrio dinamico 1 1,5 1,5 1,5 1,6 1,8 2,0 Compressione della morbilità 1 1,5 1,5 1,4 1,5 1,6 1,7 Costi unitari crescenti in base al PIL pro capite 1,5 1,6 1,7 1,8 2,0 2,2 Incremento differenziato nell'offerta pubblica 1,2 1,5 1,7 2,1 2,3 2,8 3,3 Incremento nell offerta pubblica domiciliare 1 1,5 1,6 1,8 2,0 2,3 2,7 Incremento dell assistenza formale in case di cura 1 1,5 1,8 2,4 2,7 3,2 3,9 1 I costi unitari si muovono in linea con l andamento del PIL per lavoratore; 2 La quota di individui che riceve assistenza informale si riduce dell 1% ogni anno e l offerta pubblica aggiuntiva è fornita per metà a domicilio e per metà in centri di cura. Fonte: Comitato di Politica Economica (2006). za a lungo termine. D altronde, quantunque il processo di invecchiamento non sia stato in passato intenso quanto l attuale, le analisi econometriche dimostrano come nei Paesi più avanzati la variabile demografica non si sia storicamente rivelata un importante fattore di influenza della spesa sanitaria. La crescita storica della spesa sembra, in altri termini, essere stata determinata in modo molto più significativo da altri fattori, e in primo luogo da quelli di offerta, progresso tecnologico e variazione dei prezzi relativi (Oxley e MacFarlan 1994; Newhouse 1992; Oliveira Martins et al. 2005). A differenza delle proiezioni condotte in seno alle istituzioni europee, che si concentrano in primo luogo sulla valutazione dell impatto dell evoluzione demografica, altri esercizi condotti dall OCSE (2006) provano a considerare, mediante la mera estrapolazione dei trend passati, anche l impatto di drivers di offerta (tecnologia e variazione dei prezzi relativi). In tali esercizi si è stimata per l aggregato dei Paesi OCSE la serie storica della spesa sanitaria pubblica assumendo un elasticità unitaria e si è imputato all azione dei fattori di offerta il residuo della stima 28, di valore pari all 1% annuo. Si sono quindi identificati tre diversi scenari (tabella 5), basati tutti su un elasticità unitaria della spesa al reddito: i) il demografico, in cui si assumono un miglioramento dello stato di salute (in linea con l ipotesi di equilibrio dinamico) ed una traslazione in avanti del profilo dei death costs, mentre non si considera l effetto di fattori di offerta; ii) il cost pressure in cui, in linea col residuo stimato nella serie storica, la spesa cresce di un ulteriore 1% annuo reale in tutto il periodo di proiezione a causa dell azione dei fattori di offerta; iii) il cost containment, in cui si assume che, mediante variazioni di policy non specifi- 28 Tale residuo è ottenuto dalla regressione della spesa sanitaria nei Paesi OCSE nel periodo , stimata includendo fra le esplicative soltanto le variabili demografiche ed assumendo un elasticità unitaria della spesa al reddito.

20 560 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n Tab. 5 - Proiezioni della spesa pubblica sanitaria italiana in base a diversi scenari (in percentuale del PIL) Scenario Demografico Cost pressure Cost containment Ipotesi di Equilibrio Equilibrio Equilibrio Compressione Espansione scenario dinamico dinamico dinamico della morbilità della morbilità Spesa 6,0 6,5 9,7 7,9 6,8 9,2 sanitaria Fonte: OCSE (2006). cate nei contenuti, l effetto dei fattori di offerta (identificati con il residuo), abbia un valore iniziale pari all 1% annuo, ma si annulli gradualmente entro il 2050; in tale scenario, oltre a quella di equilibrio dinamico, sono state adottate anche ipotesi alternative, di compressione o di espansione della morbilità. Le proiezioni di OCSE (2006) confermano come i fattori demografici, laddove siano considerati scenari di healthy ageing, comportino un modesto incremento della spesa attesa (0,5 punti percentuali nei 45 anni di proiezione) e come le diverse assunzioni sull evoluzione dello stato di salute individuale alterino in modo sostanziale la dinamica delle uscite (si confrontino in tabella 5 le ipotesi alternative nello scenario cost containment): a parità di scenario, si osserva una differenza di 2,4 punti percentuali di PIL, al termine del periodo di proiezione, qualora si assuma espansione anziché compressione della morbilità. OCSE (2006) rappresenta, come detto, il primo tentativo di incorporare fattori di offerta all interno di proiezioni di lungo periodo della spesa pubblica per sanità: si osserva infatti come, a parità di assunzione sull evoluzione dello stato di salute (ovvero adottando l ipotesi di equilibrio dinamico), la spesa nel 2050 sia pari, rispettivamente, al 6,5%, al 9,7% e al 7,9% del PIL a seconda che nello scenario considerato non si includano tali fattori, li si lasci agire in modo meccanico, o si ipotizzi un azione di contenimento della crescita supply driven. La metodologia scelta per incorporare l influenza di lungo periodo dei fattori di offerta appare, tuttavia, criticabile, soprattutto dal punto di vista dell interpretazione dei fattori di influenza: anziché includere una reale previsione (allo stato attuale non effettuabile su basi robuste) dell evoluzione futura di progresso tecnico e prezzi relativi, si è infatti semplicemente scelto, come rilevato in precedenza, di proiettare per i 45 anni a venire il trend di crescita residuale stimato ad hoc nel periodo Ma, al di là della inevitabile grossolanità di un estrapolazione del passato per prevedere il futuro, va evidenziato come il trend stimato non sia in alcun modo imputabile ad un puro effetto del progresso tecnico (o dei prezzi relativi). In primo luogo va osservato che, come già discusso nel secondo para-

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