GLI ANGIOEDEMI. Tiziana De Pasquale. UOC Allergologia Civitanova M.

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Filomena Giuseppe
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1 GLI ANGIOEDEMI Tiziana De Pasquale UOC Allergologia Civitanova M.

2 Angioedema: rigonfiamento circoscritto ad una o più sedi cutanee e/o mucosali, non pruriginoso, non eritematoso la cui remissione comporta una completa restitutio ad integrum del distretto coinvolto

6 Angioedema con orticaria Allergia? Infezioni? Idiopatica? Antistaminici Steroidi Adrenalina (se necessario)

7 Angioedema senza orticaria

9 Gli angioedemi non sono tutti uguali (anche quando si presentano clinicamente in modo simile) I pazienti con angioedema non sono tutti uguali (anche quando la patogenesi è la stessa) Gli attacchi di angioedema non sono tutti uguali (anche nel singolo paziente)

10 L angioedema può essere sinteticamente distinto in due forme: Angioedema mediato da istamina: a) Da ipersensibilità b) Altre forme (infettive, idiopatiche, ) Esordio rapido Risoluzione in ore Possibile associazione con orticaria Responsivi alla terapia con: Antistaminici Steroidi Adrenalina (edema vie aeree, angioedema nel contesto di anafilassi) Angioedema non mediato da istamina: a) Ereditario (deficit di C1 inibitore quantititivo e/o funzionale, altre forme) b) Da deficit di C1 inibitore acquisito (malattie linfoproliferative, tumorali, anticorpi anti-c1 inibitore) c) Da Ace inibitori d) Idiopatico Esordio lento Risoluzione lenta (giorni) Non responsivi alla terapia con Antistaminici, Steroidi, Adrenalina

11 L angioedema isolato (senza altri sintomi) e ipersensibilità: quando può sembrare allergia ma non sempre lo è! può essere espressione di intolleranza ai FANS non è caratteristico dell ipersensibilità immunomediata ad altri farmaci non è caratteristico di allergia alimentare può verificarsi dopo puntura di imenottero ma solo nella sede della puntura!

12 L angioedema può essere sinteticamente distinto in due forme: Angioedema mediato da istamina: a) Da ipersensibilità b) Altre forme (infettive, idiopatiche, ) Esordio rapido Risoluzione in ore Possibile associazione con orticaria Responsivi alla terapia con: Antistaminici Steroidi Adrenalina (edema vie aeree, angioedema nel contesto di anafilassi) Angioedema non mediato da istamina: a) Ereditario (deficit di C1 inibitore quantititivo e/o funzionale, altre forme) b) Da deficit di C1 inibitore acquisito (malattie linfoproliferative, tumorali, anticorpi anti-c1 inibitore) c) Da Ace inibitori d) Idiopatico Esordio lento Risoluzione lenta (giorni) Non responsivi alla terapia con Antistaminici, Steroidi, Adrenalina

13 L angioedema può essere sinteticamente distinto in due forme: Angioedema mediato da istamina: a) Da ipersensibilità b) Altre forme (infettive, idiopatiche, ) Esordio rapido Risoluzione in ore Possibile associazione con orticaria Responsivi alla terapia con: Antistaminici Steroidi Adrenalina (edema vie aeree, angioedema nel contesto di anafilassi) Angioedema non mediato da istamina: a) Ereditario (deficit di C1 inibitore quantititivo e/o funzionale, altre forme) b) Da deficit di C1 inibitore acquisito (malattie linfoproliferative, tumorali, anticorpi anti-c1 inibitore) c) Da Ace inibitori d) Idiopatico Esordio lento Risoluzione lenta (giorni) Non responsivi alla terapia con Antistaminici, Steroidi, Adrenalina

14 Angioedema ereditario Malattia genetica rara Trasmissione autosomica dominante 1-10/ % mutazioni spontanee

15 TDP1

16 Diapositiva 15 TDP1 Tiziana De Pasquale; 07/05/2017

17 ANGIOEDEMA EREDITARIO Deficit di C1 INIBITORE C1 inibitore normale (Mutazione fatt XII, ) Livelli ridotti (deficit quantitativo) Livelli normali ma funzione ridotta (deficit qualitativo) HAE di I TIPO (85%) HAE di II TIPO (15%)

18 Y.-Y. Xu, 2013

19 Y.-Y. Xu, 2013

22 Episodi ripetuti di edema non eritematoso, localizzato in diverse parti del corpo (insorgenza lenta, durata 2-5 giorni)

23 ERITEMA MARGINATO

24 Gli attacchi possono insorgere spontaneamente.fattori che possono favorire l insorgenza di un attacco? Fluttuazioni ormonali ed estrogeniche Chirurgia orale o procedure dentarie Stress meccanico, sforzi fisici o traumi minori Infezioni Stress emotivo o eccitazione Farmaci, come contraccettivi e ACE inibitori

25 Grande variabilità nella presentazione degli attacchi per localizzazione, frequenza, durata e gravità (tra paziente e paziente e nello stesso paziente da periodo a periodo)

26 Patologia debilitante I pazienti quando presentano gli attacchi non riescono a portare avanti le attività della loro vita quotidiana per 1 o più giorni Nelle giornate successive alla crisi possono essere meno produttivi a causa del residuo di angioedema e della stanchezza

27 Angioedema ereditario DIAGNOSI Criteri clinici - Angioedema sottocutaneo - Dolori addominali - Edema laringeo - Storia familiare da carenza di C1 inibitore Criteri di laboratorio - C1-INH Ag o funz. < 50% - Mutazione gene C1-INH...ALMENO 1 MALATTIA

Ritardo diagnostico:10-16 anni dall esordio dei sintomi Ricoveri inappropriati Interventi inutili Costi elevati Rischi per il paziente! Peterson MP, Bygum A.

28 Ritardo diagnostico:10-16 anni dall esordio dei sintomi Ricoveri inappropriati Interventi inutili Costi elevati Rischi per il paziente! Peterson MP, Bygum A. Hereditary angioedema: 44 years of diagnostic delay. Dermatol Online J ;22. a 64-year-old man who suffered from recurrent visible swelling attacks since the age of 20 as well as episodes with severe upper airway edema, resulting in 4 emergency tracheotomies

identificate come trigger TRATTAMENTO FASE ACUTA Per arrestare la progressione dell edema e

29 LA TERAPIA CON C1-INH PROFILASSI Long term in persone con gravi e frequenti attacchi Short term Prevenire l attacco in visione di eventi chirurgici o particolari situazioni di stress identificate come trigger TRATTAMENTO FASE ACUTA Per arrestare la progressione dell edema e ridurre il dolore Il trattamento precoce ai primi segni di angioedema riduce i tempi di risoluzione dell attacco

INIBITORE UMANO della C1-esterasi Somministrazione endovenosa 20 U/kg In pazienti adulti e pediatrici Velocità di infusione: 4 ml/minuto 1000 U In pazienti adulti ed adolescenti Velocità di

31 INIBITORE UMANO della C1-esterasi Somministrazione endovenosa 20 U/kg In pazienti adulti e pediatrici Velocità di infusione: 4 ml/minuto 1000 U In pazienti adulti ed adolescenti Velocità di infusione: 1 ml/minuto Ripetibile dopo 1 ora Conservazione prodotto: temperatura max 25 dopo ricostituzione uso immediato (non oltre le 8 ore a temperatura ambiente) all interno della confezione per proteggerlo dalla luce

32 Icatibant Somministrazione sottocutanea Indicazione: trattamento attacco acuto di angioedema ereditario I e II tipo in pazienti adulti (>18 anni) 1 somministrazione s.c (30 mg/3ml) lenta ripetibile in caso di necessità dopo 6 ore (fino a 3 dosi in 24 ore) Il paziente deve avere sempre a disposizione 2 siringhe Conservare a temperature non > a 25 C

33 Allergy, 2015

35 Altri angioedemi mediati da BRADICHININE Da deficit Acquisito di C1 inibitore: malattie linfoproliferative, neoplasie, da autoanticorpi anti-c1 inibitore Idiopatiche Da ACE inibitore Da altri farmaci (Gliptine, Sacubitril)

36 Da ACE inibitori <0,5% trattati causa del 30% degli accessi in PS in USA

38 Quali domande possono aiutarci? In quanto tempo si è sviluppato il sintomo? Ha mai presentato orticaria? Ha avuto di recente infezioni? Ha assunto FANS? E in terapia con ACE inibitori, estrogeni, gliptine, sacubutril? C è qualcuno nella sua famiglia che affetto da angioedemi? Ha mai sofferto di dolori addominali? Quanto durano mediamente i suoi angioedemi?? I sintomi migliorano dopo l uso di cortisone e antistaminici?

39 Quali esami prescrivere? Emocromo, VES, PCR, elettroforesi proteica, C4 Ricerca focolai infettivi (esame urine con urinocoltura, Urea breath test, esame parassitologico feci,...)

40 Approccio terapeutico: Eliminare possibili fattori favorenti: - Sospensione di estrogeni - Trattamento infezioni - Sostituzione di Ace inibitori, gliptine, Sacubutril In caso di eziopatogenesi non nota e ricorrenza dell angioedema: - Antistaminico - Steroide al bisogno

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