Il supporto dell ICT ai Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali. Nicola Pinelli Bologna, 16 ottobre 2015

Transcript

1 Il supporto dell ICT ai Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali Nicola Pinelli Bologna, 16 ottobre 2015

2 Complessità delle organizzazioni sanitarie organizzazioni in continua evoluzione tecnologica, clinica e organizzativa e soggette a continue e forti variabilità e turbolenze che rendono difficile la programmazione puntuale di tutte le attività previste produzione delocalizzata sul territorio con modalità e prestazioni molto differenziate tra loro convivenza di professionalità differenti con alto tasso di specializzazione e ampi margini di discrezionalità prodotto scarsamente standardizzabile, sempre personalizzabile e ad alto valore aggiunto di professionalità specialistica Settore produttivo con i più elevati livelli di complessità Il più alto livello di complessità gestionale deve essere affrontato nella prospettiva di garantire il più alto livello qualitativo di governo aziendale

3 Gestione della conoscenza

4 Gestione della conoscenza

5 Il falso mito del «more is better» Eliminating Waste in US Health Care Donald M. Berwick, Andrew D. Hackbarth JAMA. 2012;307(14): I cunei di stabilizzazione di Berwick e Hackbarth

6 Il potere dell innovazione Su 100 revisioni sistematiche Il tempo mediano affinchè un cambiamento abbia effetti sulle decisioni cliniche è di 5.5 anni 10 Anni Il ciclo medio della Qualità Interventi in sistemi complessi 2 Anni per rilevare il problema 2 Anni per trovare soluzione 1 Anno ancora affinchè la soluzione venga approvata dalle Autorità sanitarie 5 Anni per la diffusione della soluzione nelle comunità professionali Tasso di innovazione decennale Prophylaxies Radiographies Anesthesiology Techniques Jets Automated a/c ATC Medical devices CHIRURGIA Data-link AEREONAUTICA Years

7 Innovazione organizzativa Direttore Generale Direttore Sanitario Direttore Amministrativo Dipartimenti Clinici Dipartimenti di Percorsi integrati di Cura supporto (PDTA) Produzione Ospedali Cure Domiciliari Medicina Generale Ambulatori specialistici Piattorme e servizi di supporto Risk Management Servizi amministrativi Health Technology Assessment (HTA) STAFF

8 Performance Performance levels Business Process Reenginering Continuous process improvement Start Time

9 Per aumentare il valore del governo clinico: fare meglio con meno AZIENDA Professionisti / Governo clinico DS Cittadini

10 TERRITORIO E CASE DELLA SALUTE Reti territoriali, continuità assistenziale, percorsi diagnostici terapeutici ed assistenziali CASE DELLA SALUTE In un unico luogo: Ambulatori MMG Cure primarie e ADI Specialistica Salute mentale Servizi sociali comunali..

11 TERRITORIO E CASE DELLA SALUTE Reti territoriali, continuità assistenziale, percorsi diagnostici terapeutici ed assistenziali CASE DELLA SALUTE In un unico luogo: Ambulatori MMG Cure primarie e ADI Specialistica Salute mentale Servizi sociali comunali..

12 Fonte: AUSL di Piacenza (2014) LE CASE DELLA SALUTE FUNZIONANO? ACCESSI PS FERIALI (8-20) con esito="inviati al curante" per assistiti

13 LE CASE DELLA SALUTE FUNZIONANO? ACCESSI PS PER 1000 ass AMBULATORIALE (Valore per assistito) RICOVERI MEDICI (x 100 assistiti) FARMACEUTICA (Valore per assistito) ADI-ADP MEDICINA DI GRUPPO MEDIA MIN MAX MEDIA MIN MAX MEDIA MIN MAX % Pz su Over64 No Medicina Di Gruppo 135,2 139,0 205,9 106,0 313,8 11,5 5,0 19,8 85,4 29,8 145,2 2,9% MdG 11 - Cristo Medico 133,1 124,1 265,8 247,3 300,5 11,9 9,9 16,7 85,5 73,2 92,1 0,0% MdG San Rocco 124,8 129,0 174,9 138,4 206,4 12,0 8,4 16,8 79,8 60,0 100,0 3,2% MdG Via Veneto ,5 147,9 214,7 165,8 230,3 11,5 9,5 13,9 88,8 86,5 101,7 1,8% MdG Medicus 138,2 140,5 242,2 235,0 252,4 12,7 12,3 13,1 97,0 85,2 107,8 2,7% MdG - Lalbero Della Vita 167,6 170,3 231,6 121,4 284,4 11,4 9,9 13,4 89,3 68,5 108,3 4,8% MdG 11 - Cortemedica 129,7 128,2 194,4 178,5 213,3 12,5 11,6 13,8 98,3 83,2 116,6 1,7% MdG - Rose Selvatiche 127,3 156,9 205,7 143,9 309,4 9,9 8,9 10,7 84,7 68,8 100,3 2,2% MdG - M. Gioia 130,0 138,3 219,2 173,7 272,1 11,9 8,6 15,8 77,1 68,9 88,1 2,8% Studi Medici Associati 36,4 34,6 269,4 205,7 338,9 11,2 8,7 13,5 117,0 98,7 128,9 1,7% Associazione Medicina Amica 127,7 112,8 162,8 142,5 183,1 8,0 6,3 9,4 88,6 72,2 102,6 1,5% MdG - Pier Luigi Rossi 94,0 105,3 203,2 144,1 269,7 11,1 10,1 12,6 59,0 68,6 71,3 2,0% La Nuova Medicina Di Famiglia 124,0 136,8 176,9 166,1 185,1 9,6 8,5 11,0 80,7 69,9 87,8 3,1% Studio Medico Piazza Marconi 130,0 131,9 169,7 156,0 189,3 11,0 5,0 13,4 73,0 81,9 88,5 4,1% Casa Della Salute Podenzano 111,7 116,3 190,5 156,0 232,1 11,3 7,3 14,7 83,9 67,0 105,2 2,2% TOTALE MMG 131,5 136,0 208,0 106,0 338,9 11,4 5,0 19,8 86,6 29,8 145,2 2,8% Fonte: AUSL di Piacenza (2014)

14 LE CASE DELLA SALUTE FUNZIONANO? Apparentemente.. le Case della Salute non hanno nessun effetto sul governo dell appropriatezza dei consumi della popolazione

15 LE CASE DELLA SALUTE FUNZIONANO? Apparentemente.. le Case della Salute non hanno nessun effetto sul governo dell appropriatezza dei consumi della popolazione MA ALLORA LE CASE DELLA SALUTE A COSA SERVONO? QUALI SONO I BISOGNI TERRITORIALI CUI DOVREBBERO ASSOLVERE?

16 EVOLUZIONE DEGLI OSPEDALI E DEI PERCORSI DI CURA I progressi della medicina, il modificarsi dell epidemiologia e della demografia spingono: L Assistenza Ospedaliera verso un processo di sempre maggiore specializzazione e concentrazione I Percorsi di Cura verso una sempre maggiore dilatazione: nel tempo nello spazio fisico nella discipline nelle aree assistenziali

17 LE NUOVE DIMENSIONI DELLA CURA Presidi Ospedalieri Strutture Territoriali

18 LE NUOVE DIMENSIONI DELLA CURA Bisogni di salute Presidi spot, Ospedalieri assolti con una singola prestazione o un insieme Strutture molto ravvicinato Territoriali di prestazioni Bisogni di salute continuativi, che richiedono una gestione multidisciplinare, complessa, prolungata nel tempo normalmente assolta in luoghi differenti

19 LE NUOVE DIMENSIONI DELLA CURA Bisogni di salute spot Presidi Ospedalieri Liste d attesa Specializzazione Efficienza Qualità della singola prestazione Medicina d attesa Strutture Territoriali Bisogni di salute continuativi Garanzia di equità di accesso Presa in carico Multidisciplinarietà Integrazione Fluidità e garanzia di inclusione Medicina d iniziativa

20 LE NUOVE DIMENSIONI DELLA CURA Bisogni di salute spot Presidi Ospedalieri Liste d attesa Specializzazione Efficienza Qualità della singola prestazione Medicina d attesa Strutture Territoriali Bisogni di salute continuativi Garanzia di equità di accesso Presa in carico Multidisciplinarietà Integrazione Fluidità e garanzia di inclusione Medicina d iniziativa CASE DELLA SALUTE PERCORSI - PDTA

21 I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI I PDTA definiscono: una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni erogate a livello ambulatoriale e/o di ricovero e/o territoriale, che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti (oltre al paziente stesso), a livello ospedaliero e/o territoriale, al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per una specifica patologia o situazione patologica

22 I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI I PDTA definiscono: una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni erogate a livello ambulatoriale e/o di ricovero e/o territoriale, che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti (oltre al paziente stesso), a livello ospedaliero e/o territoriale, al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per una specifica patologia o situazione patologica

23 ZERBA CERIGNALE CALENDASCO ROTTOFRENO GOSSOLENGO PONTE DELL'OLIO PIOZZANO SAN PIETRO IN CERRO PODENZANO OTTONE PONTENURE AGAZZANO CADEO ALSENO CORTEMAGGIORE TRAVO GRAGNANO TREBBIENSE BORGONOVO VAL TIDONE CARPANETO PIACENTINO MONTICELLI D'ONGINA PIACENZA MORFASSO VIGOLZONE CASTELL'ARQUATO LUGAGNANO VAL D'ARDA SAN GIORGIO PIACENTINO BESENZONE COLI CASTEL SAN GIOVANNI VERNASCA CAORSO GAZZOLA RIVERGARO BETTOLA FIORENZUOLA D'ARDA PECORARA CASTELVETRO PIACENTINO SARMATO FARINI NIBBIANO BOBBIO GROPPARELLO FERRIERE VILLANOVA SULL'ARDA ZIANO PIACENTINO CORTE BRUGNATELLA CAMINATA PIANELLO VAL TIDONE I PDTA FUNZIONANO? IL PDTA DIABETE A PIACENZA 12 Diabete : prevalenza media prov 2 0

24 PONTE DELL'OLIO PONTENURE PODENZANO CAORSO FARINI BETTOLA BOBBIO GOSSOLENGO LUGAGNANO VAL D'ARDA PIACENZA NIBBIANO FERRIERE GROPPARELLO VIGOLZONE CASTELL'ARQUATO ZIANO PIACENTINO CARPANETO PIACENTINO GRAGNANO TREBBIENSE COLI SAN GIORGIO PIACENTINO SARMATO CADEO BORGONOVO VAL TIDONE PIANELLO VAL TIDONE ROTTOFRENO SAN PIETRO IN CERRO RIVERGARO FIORENZUOLA D'ARDA CORTE BRUGNATELLA CORTEMAGGIORE CERIGNALE ALSENO PECORARA CASTEL SAN GIOVANNI GAZZOLA TRAVO BESENZONE PIOZZANO MORFASSO CALENDASCO AGAZZANO VERNASCA CAMINATA VILLANOVA SULL'ARDA MONTICELLI D'ONGINA OTTONE ZERBA CASTELVETRO PIACENTINO I PDTA FUNZIONANO? IL PDTA DIABETE A PIACENZA 90,0% 80,0% Diabete % emoglobina glicata 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% %glicata media prov 20,0% 10,0% 0,0%

25 PONTENURE ZIANO PIACENTINO CORTEMAGGIORE FERRIERE FIORENZUOLA D'ARDA PIACENZA PODENZANO PONTE DELL'OLIO BORGONOVO VAL TIDONE BOBBIO CAORSO CADEO GOSSOLENGO BETTOLA CALENDASCO GRAGNANO TREBBIENSE VIGOLZONE GROPPARELLO SAN GIORGIO PIACENTINO LUGAGNANO VAL D'ARDA SARMATO ROTTOFRENO PIANELLO VAL TIDONE ALSENO BESENZONE GAZZOLA FARINI RIVERGARO NIBBIANO CASTEL SAN GIOVANNI SAN PIETRO IN CERRO MONTICELLI D'ONGINA VILLANOVA SULL'ARDA CARPANETO PIACENTINO AGAZZANO PIOZZANO OTTONE TRAVO ZERBA CASTELL'ARQUATO COLI VERNASCA MORFASSO CERIGNALE CORTE BRUGNATELLA CASTELVETRO PIACENTINO PECORARA CAMINATA 25,0% I PDTA FUNZIONANO? IL PDTA DIABETE A PIACENZA Diabete % fundus oculi 20,0% 15,0% 10,0% media prov 5,0% 0,0%

26 I PDTA FUNZIONANO? ALTRI ESEMPI Percorso mammella: l esame MOC Percorso femore e ausilii I PDTA, oggi, sono un insieme di linee guida cliniche accompagnate, nel migliore dei casi, da indicazioni di flusso per il paziente Non funzionano appieno perché non riusciamo a tenere i pazienti dentro ai percorsi

27 COME FAR FUNZIONARE I PDTA Ampliare il focus dei PDTA: Allargare i percorsi nel tempo, nello spazio e nelle aree assistenziali Includere nei percorsi lo studio dei meccanismi e delle istruzioni operative per garantire all utente il flusso prestazionale e tenerlo così all interno del percorso

28 COME FAR FUNZIONARE I PDTA Ampliare il focus dei PDTA: Allargare i percorsi nel tempo, nello spazio e nelle aree assistenziali Includere nei percorsi lo studio dei meccanismi e delle istruzioni operative per garantire all utente il flusso prestazionale e tenerlo così all interno del percorso Soprattutto servono strumenti operativi e adeguati sistemi informativi per dare reale effettività ai percorsi: come garantire l accesso dell utente al percorso e che una volta dentro l utente possa passare fluidamente attraverso tutte le fasi?

29 ICT LEVA STRATEGICA PER LO SVILUPPO DEI PDTA I Sistemi informativi sono una leva essenziale e strategica per riuscire a dare operatività ai PDTA E necessario sviluppare soluzioni, oggi inesistenti, per: Fornire informazioni per la medicina d iniziativa (identificazione degli utenti target) Fornire informazioni per la programmazione dei maggiori volumi di attività Condividere operativamente i dati clinici e gestionali Verificare ex-post l adesione ai percorsi Gestire operativamente i flussi di utenza e prestazionali Supportare la programmazione operativa delle attività (sistema ERP dei PDTA) Fornire alert in tempo reale quando gli utenti escono dai percorsi Supportare l empowerment del cittadino attraverso l integrazione con il fascicolo Sanitario Elettronico

30 Il supporto dell ICT ai Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali: una prima analisi empirica

31 Gli obiettivi della Ricerca «ICT nei PDTA» Obiettivo della Ricerca Fornire un quadro di riferimento sul ruolo delle tecnologie informatiche per lo sviluppo, utilizzo e monitoraggio dei PDTA attualmente presenti presso le Aziende Sanitarie e Ospedaliere italiane I PDTA definiscono: Una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni erogate a livello ambulatoriale e/o di ricovero e/o territoriale, che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti (oltre al paziente stesso), a livello ospedaliero e/o territoriale, al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per una specifica patologia o situazione patologica

32 Il campione della Ricerca: l area geografica 43 Aziende 14 Regioni 338 PDTA 1 ASL su 13 5 ASL su 15 3 AO su 29 1 IRCCS su 5 1 AO su 3 Friuli: 8 Sicilia: 9 Piemonte: 5 Puglia: 3 Umbria: 3 Calabria: 2 5 ASL su 8 5 AO su 5 Sardegna: 10 Campania: 10 2 ASL su 5 1 AO su 2 Basilicata: 12 4 ASL su 12 1 AO su 4 1 ASL su 6 1 AO su 2 Liguria: 14 Lombardia: 129 Lazio: 26 1 ASL su 8 4 ASL su 12 1 AO su 6 1 ARES 1 ASL su 8 1 ASL su 5 1 IRCSS su 1 Toscana: 40 1 ASL su 5 Emilia Romagna: 67 1 AO su 5

33 Le aree cliniche dei PDTA ONCOLOGICA CARDIOLOGICA NEUROLOGICA ENDOCRINOLOGICA RESPIRATORIA ORTOPEDICA MALATTIE RARE PEDIATRICA NEFROLOGICA PSICHIATRICA OSTETRICO-GINECOLOGICA INFETTIVOLOGICA REUMATOLOGICA CURE PALLIATIVE NUTRIZIONALE MEDICINA INTERNA CHIRURGICA GASTROENTEROLOGICA UROLOGICA TRAUMATOLOGICA IMMUNOLOGICA DERMATOLOGICA OCULISTICA EMATOLOGICA Campione: 338 PDTA complessivi (di cui 10 PDTA non classificati)

34 Il livello istituzionale di definizione del PDTA 0,3% 14% A livello di singola azienda 34% 52% A livello interaziendale A livello regionale A livello nazionale Lombardia Toscana Emilia Romagna Umbria Lazio Piemonte Basilicata Campione: 337 PDTA

35 I PDTA supportati informaticamente 25 Aziende (su 43) hanno 54 PDTA informatizzati 18 (5%) 266 (79%) 54 (16%) PDTA con supporto informatico PDTA non supportati informaticame nte Non risponde Campione: 338 PDTA

36 I PDTA informatizzati per Azienda % di PDTA informatizzati sul totale aziendale PDTA informatizzati del campione (25 strutture) PDTA non informatizzati del campione (25 strutture) PDTA totali per azienda % 26% 19% 100% 75% 60% 55% 50% 30% 25% 22% 20% 14% 11% 10% 8% Campione: 25 strutture con 233 PDTA complessivi

37 Sviluppo Soluzioni a supporto della progettazione e implementazione del percorso Gestione Soluzioni a supporto dell applicazione del PDTA, integrabili con le applicazioni informatiche che gestiscono la documentazione di routine e la cartella clinica dell ospedale Il supporto ICT ai PDTA Funzionalità ICT a supporto dei PDTA Definizione del percorso Personalizzazione del percorso Presa in carico e inserimento del paziente nel PDTA Diario medico e/o infermieristico e/o domiciliare Order Management Farmacoterapia Funzionalità per la rilevazione di parametri vitali Funzionalità di alert e di supporto delle decisioni cliniche Consultazione digitale di referti e immagini da parte dei clinici Download dei referti via web Funzionalità per l integrazione tra paziente e i medici della struttura Tele-consulto Tele-monitoraggio - Tele-assistenza Valutazione multidimensionale Monitoraggio Registrazione degli scostamenti BI e reporting Soluzioni a supporto del monitoraggio e controllo dello svolgimento del PDTA in termini di tempi, costi ed esito

38 Le funzionalità presenti per ogni PDTA informatizzato Funzionalità per il disegno/progettazione del percorso Funzionalità per la personalizzazione del percorso Sviluppo del PDTA Presa in carico e inserimento del paziente nel PDTA Diario medico e/o infermieristico Farmacoterapia Consultazione digitale di referti e immagini da parte dei clinici Order Management Funzionalità per la rilevazione di parametri vitali Funzionalità di alert e di supporto delle decisioni cliniche Gestione del PDTA Download dei referti via web da parte dei cittadini 4 13 Funzionalità per l integrazione tra paziente e i medici della struttura (es. mail, web form, blog, forum, ecc.) 7 8 Valutazione multidimensionale 7 5 Tele-consulto 2 6 Tele-monitoraggio - Tele-assistenza 02 Sistemi per la registrazione degli scostamenti nell attuazione del percorso BI e sistemi di reporting a supporto del monitoraggio del percorso Monitoraggio del PDTA Funzionalità ad hoc utilizzata solo per i pazienti dello specifico PDTA Funzionalità usata anche per altri pazienti

39 I benefici per ogni PDTA informatizzato: il punto di vista delle Aziende Sanitarie Migliore documentazione relativa al paziente 68% 32% Migliore compliance alle linee guida e ai protocolli 68% 26% Maggiore integrazione ospedaleterritorio 42% 50% Maggior empowerment del paziente 22% 66% Riduzione degli errori clinici 28% 58% Riduzione dei costi per l Azienda 2% 76% Riduzione del tempo di degenza 26% 38% Effettivamente raggiunti Potenzialmente raggiungibili Campione: 50 PDTA

40 Le barriere all adozione di soluzioni ICT per i PDTA: il punto di vista delle Aziende Sanitarie occorre fornire linee di indirizzo e promuovere un ampio coinvolgimento per dare ordine ad un sistema che richiede un governo integrato Mancanza di linee guida di sviluppo omogenee all interno del Sistema Sanitario Regionale/Nazionale Percezione di maggiore impegno o di maggior controllo per gli operatori chiamati ad utilizzarlo Difficoltà di coinvolgimento e resistenze degli utenti all utilizzo dell ICT Percezione di scarsa sicurezza e/o di garanzia sulla privacy dei dati e delle informazioni Limitate risorse (economiche, tempo, persone) disponibili Limiti nelle tecnologie disponibili (immaturità delle tecnologie, assenza di soluzioni di mercato, ecc.) Limitata usabilità dei servizi/strumenti ICT Aumento dei costi per la gestione del paziente Difficoltà nell identificare e valutare i benefici e quindi giustificare l investimento Scarsa conoscenza delle potenzialità degli strumenti ICT da parte delle funzioni aziendali 6% 22% 22% 22% 17% 11% 11% 33% 33% 33% 44% 39% 50% 50% 61% 56% 67% 67% 78% 94% Le risorse limitate non sono più un alibi per adottare soluzioni tecnologiche Strutture che HANNO dichiarato PDTA informatizzati Strutture che NON hanno dichiarato PDTA informatizzati Campione: 38 strutture

41 Le condizioni che favoriscono l adozione di soluzioni ICT per i PDTA: il punto di vista delle Aziende Sanitarie L efficace utilizzo dell ICT a supporto dei PDTA richiede uno sforzo congiunto del management, degli operatori sanitari e della componente tecnica Formazione degli operatori/utenti all utilizzo degli strumenti ICT 84% 95% Consapevolezza della Direzione aziendale sull importanza delle iniziative ICT 89% 84% Sollecitazioni e stimoli provenienti dai fornitori ICT 68% 84% Creazione di tavoli di lavoro per il confronto e la collaborazione a diversi livelli (nazionale, regionale, inter aziendale, ecc.) in cui condividere spunti e criticità legate ai temi ICT 63% 74% Definizione di normative, standard e linee guida da parte delle amministrazioni centrali 32% 58% Personalizzazione di strumenti ICT per lo specifico contesto aziendale 5% 26% Strutture che HANNO dichiarato PDTA informatizzati Strutture che NON hanno dichiarato PDTA informatizzati Campione: 40 strutture

42 Conclusioni Il PDTA è un modello in espansione che sta riscuotendo grande attenzione ma per la sua natura interfunzionale, multidisciplinare, intra ed extra ospedaliera, necessita di una integrazione che i confini istituzionali hanno a volte trasformato in barriere allo sviluppo Ruolo dell ICT ritenuto fondamentale ma situazione molto disomogenea e frammentata: o o o scarsa maturità nell utilizzo degli strumenti informatici uso dell ICT non ancora pervasivo rispetto alle diverse funzionalità mancanza di soluzioni organizzative e tecnologiche ritenute di eccellenza e di riferimento per i PDTA o o o Problema di Governance: aziende in attesa di una politica comune, come la definizione di linee guida di indirizzo e la creazione di tavoli di lavoro aziende in attesa di stimoli all informatizzazione provenienti dai vendor ICT aziende che informatizzano «a silos» creando percorsi di fatto non integrati sotto il profilo tecnologico

43 Conclusioni È necessario che si crei una rete di stakeholder (soprattutto sul territorio) maggiormente coinvolti e informati sul ruolo e sui risultati dei PDTA, in ottica di innovazione e sostenibilità del sistema sanitario L utilizzo efficace dell ICT per la valorizzazione dei PDTA richiede: o commitment da parte del management o formazione per gli operatori sanitari o coinvolgimento della componente tecnica È auspicabile un governo integrato delle iniziative di informatizzazione dei PDTA attraverso: o linee di indirizzo, che devono partire da una standardizzazione del dato affinché si possa disporre di un set minimo di informazioni che abbiano lo stesso significato nei diversi contesti operativi o un sempre maggior coinvolgimento, in termini di indirizzo e standard da seguire, delle aziende insieme al livello regionale e alle Agenzie Nazionali