DRAFT PSR NEFROLOGIA

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1 DRAFT PSR NEFROLOGIA Coordinatore: Roberto Pontremoli Estensori: Giorgio Cappelli, Fosco Cavatorta, Giuseppe Rombolà, Andrea Stimamiglio 1

2 DRAFT PSR NEFROLOGIA Coordinatore: Roberto Pontremoli Estensori: Giorgio Cappelli, Fosco Cavatorta, Giuseppe Rombolà, Andrea Stimamiglio INDICE 1. PREMESSE 2. SITUAZIONE ATTUALE a. Nefrologia b. Dialisi 3. CRITICITÀ 4. PROPOSTE OPERATIVE 1. PREMESSE L allungamento dell aspettativa di vita comporta inevitabilmente un aumento di tutte le patologie cronicodegenerative (diabete, vasculopatie, cardiopatie, ecc) e conseguentemente insufficienza renale. Si calcola che i soggetti affetti da nefropatia costituiscano circa il 10% della popolazione generale e almeno la metà di questi sia affetta da forme progressive. La concomitanza di insufficienza renale, nella storia naturale delle altre patologie, comporta accelerazione del decorso, aggravamento delle condizioni cliniche, peggioramento della prognosi e aumento considerevole delle necessità assistenziali. La ricaduta in termini di necessità di risorse e impatto di spesa sia sanitaria che socio-assistenziale diventa drammatica (1). Solo una prevenzione secondaria adeguata e l integrazione assistenziale fra medici di medicina generale (MMG) e specialisti può modificare la domanda assistenziale di questi pazienti. Purtroppo il nefrologo entra in gioco per lo più nelle fasi avanzate della malattia renale, quando le strategie preventive sono meno efficaci, e spesso il suo intervento consiste nell avvio alla terapia sostitutiva dialitica. La prevenzione basata su una diagnosi precoce della malattia renale, rende possibile un intervento mirato a rallentarne l evoluzione. Solo una stretta collaborazione sul territorio tra il nefrologo, gli altri specialisti coinvolti nella gestione del paziente nefropatico (diabetologo e cardiologo) ed il MMG, rende possibile l identificazione precoce della malattia renale e quindi instaurare strategie terapeutiche mirate al fine di ritardarne l evoluzione e lo sviluppo di complicanze cardiovascolari. In alcune regioni si stanno avviando protocolli di intervento mirati a censire i pazienti a rischio così da poter effettuare interventi mirati di prevenzione secondaria e terziaria con evidenti ricadute favorevoli sulla morbi-mortalità sia a livello renale che cardiovascolare. Nella regione Liguria, pur esistendo iniziative organizzate localmente (vedi dopo), l assenza di un progetto regionale finalizzato rende questo intervento difficile e insufficiente. D altra parte occorre una attenta programmazione politico-sanitaria al fine di regolamentare ed uniformare sul territorio regionale le modalità di accesso del cittadino al trattamento sostitutivo della funzione renale. Ciò per salvaguardare, da un lato il rapporto fiduciario medico-paziente e dall altro, il diritto del cittadino ad avere garantita la risposta assistenziale ai suoi bisogni presso i servizi sanitari di competenza territoriale. 2

3 2. SITUAZIONE ATTUALE Per quanto con le risorse attuali, l attività di prevenzione e trattamento (conservativo) delle nefropatie croniche sia già cospicua, si ritiene che essa debba essere significativamente potenziata. Nella sola ASL 3 su una popolazione di abitanti e con un numero stimato di portatori di patologia renale di almeno (2, 3), nel corso del 2005 sono state eseguite 6203 visite ambulatoriali (per stadi di nefropatia NON avanzata, classificazione NKF-DOQI 1-3) cioè meno del 10% dei soggetti affetti da patologia renale sono stati visitati almeno una volta dal nefrologo. A fronte di questa attività, purtroppo, le liste di attesa per l esecuzione di visita nefrologica sono attualmente superiori ai tre mesi in tutte le strutture ospedaliere. La mancata attività di prevenzione comporta un aggravio della spesa sanitaria conseguente all incremento del numero di pazienti che raggiungono precocemente la dialisi ed una maggiore morbilità degli stessi e quindi maggior numero di ricoveri ospedalieri. È da sottolineare che la mancanza di un servizio specialistico ambulatoriale nefrologico sul territorio regionale fa si che il carico assistenziale, per quanto riguarda la prevenzione dell insufficienza renale, sia esclusivamente affidato alle strutture ospedaliere. 2 a. Nefrologia E da precisare che le strutture complesse (SC) per essere definite tali debbono avere un numero di posti letto per ricovero ordinario congruo con il numero di pazienti in trattamento dialitico e il bacino d utenza e le caratteristiche orografiche della regione (e laddove previsto bisognerà tenere conto delle necessità legate all attività di trapianto), ed essere dotate di tutti i servizi tipici della specialità. Tali strutture si articolano in degenza nefrologica, sezione emodialisi, sezione dialisi peritoneale, dayhospital e strutture ambulatoriali di tipologia e caratterizzazioni diverse (trapianti, centro ipertensione, cardionefrologia, ambulatorio uremia, calcolosi renale ecc.). Per quanto riguarda la degenza nefrologica, la situazione attuale in Italia è la seguente: FIGURA 1 Distrubuzione delle S.C. nefrologiche sul territorio nazionale in relazione alla popolazione (pmp) 10,0 9,2 9,0 8,2 8,0 8,0 7,0 7,0 6,2 5,7 5,5 5,4 6,0 5,0 4,9 4,9 4,3 4,2 4,2 4,2 3,8 3,6 4,6 4,0 3,0 2,0 1,0 3,4 3,1 3,1 2,1 0,0 marche v. d'aosta calabria umbria abruzzo liguria sardegna piemonte lazio puglia lombardia sicilia toscana friuli v.g. veneto campania basilicata emilia molise trentino a.a. ITALIA 3

4 In Liguria, attualmente la situazione è la seguente (*): Asl 1 1 S.C. con 12 posti letto + 2 DH ad Imperia con Centro di Dialisi Peritoneale 2 S.S Dipartimentali sotto un Dipartimento di oncologia Asl 2 1 S.C. con 15 posti letto + 2 DH a Savona con Centro di Dialisi Peritoneale 1 S..S. di emodialisi a Cairo aggregata alla S.C. di Savona 1 S.S. di emodialisi ad Albenga aggregata alla S.C. di Medicina di Albenga Asl 3 1 S.C. con 6 posti letto + 2 DH alla Colletta di Arenzano con Centro di Dialisi peritoneale 1 S.C. con 14 posti letto + 1 DH al Villa Scassi di Genova con Centro di Dialisi Peritoneale 1 S.C. con 13 posti letto + 2 DH alla Nefrologia dell Università con Centro di Dialisi Peritoneale 1 S.C. con 20 posti letto + 2 DH al Monoblocco di S.Martino con Centro di Dialisi Peritoneale 1 S.C. con 24 posti letto + 6 DH al Gaslini con Centro di Dialisi Peritoneale Asl 4 1 S.C. senza posti letto a Sestri Levante con Centro di Dialisi Peritoneale Asl 5 1 S.C. con 10 posti letto + DH all Ospedale S.Andrea con Centro di Dialisi Peritoneale 1 S.S. di emodialisi a Levanto aggregata alla S.C. della Spezia 1 S.S. di emodialisi a Sarzana aggregata alla S.C. di Medicina di Sarzana Poiché si ritiene ancora del tutto attuale la organizzazione della nefrologia come dal piano nazionale, sono evidenti alcune situazioni di grave anomalia, che dovranno essere corrette come indicato successivamente (vedi raccomandazioni). (*) Fonte Censimento Società Italiana Nefrologia b. Dialisi Per quanto riguarda l offerta di terapia sostitutiva della funzione renale (Dialisi) in Liguria, la Figura 2 e la Tabella 1 di seguito riportate riassumono lo stato attuale a confronto con i dati nazionali (registro SIN). 4

5 Figura 2. N di pazienti prevalenti in dialisi (per milione di abitanti) nelle varie provincie liguri. Pazienti prevalenti in dialisi (p.m.p.) Genova Imperia Savona La Spezia Liguria Italia A fronte di questi dati la disponibilità di posti dialisi è riportata nella tabella seguente. Tabella 1 Disponibilità attuale di posti dialisi (dati Registro Regionale Ligure Anno 2005 e Censimento Settore Comunicazione, Ricerche e Sist. Informativo Sanitario Regionale 2006). Posti dialis N.Paz. Paz/posto Totale Centri cronici turni HD emodialisi Paz.in PD dializzati Bordighera ,55 0 ASL 1 San Remo ,47 0 Imperia ,47 25 totale , Albenga/Alassio ,44 0 ASL 2 Cairo M ,89 0 Savona parz. 71 4,44 36 totale , ASL 3 Colletta ,73 15 Villa Scassi ,87 12 S. Martino Dimi ,10 55 S.Martino Osp ,

6 totale , Subanalisi ASL 3 area ponente , area centro-levante , ASL 4 ASL 5 Sestri Lev ,19 25 totale , La Spezia (*) ,09 20 Sarzana ,60 0 totale , N.B. Ai suddetti posti dialisi per pazienti cronici si devono inoltre aggiungere i posti dialisi per acuti (qui non indicati) il cui numero varia in funzione della necessità e della vocazione delle diverse strutture ospedaliere. L area metropolitana genovese viene suddivisa in due macroaree accorpando i distretti di ponente e Centro levante. (*) Nell ospedale di Levanto esiste una struttura di dialisi decentrata, dotata di otto posti dialisi ad assistenza limitata (CAL) che afferisce alla S. C.. di Nefrologia dell Ospedale della Spezia. A fronte di una relativa omogeneità epidemiologica dell uremia su tutto il territorio ligure, di un indice di vecchiaia e di una elevata percentuale di popolazione con età > 75 anni esiste una notevole disparità nell allocazione delle risorse. Tabella 2. Incidenza e prevalenza del trattamento dialitico in Liguria. Popolazione residente Incidenza uremia terminale (per milione di persone) Prevalenza dialisi (per milione di persone) Genova Imperia La Spezia Savona Dati ricavati dal Registro Ligure di Dialisi e Trapianto, anno

7 Analisi dell area metropolitana genovese Nell area metropolitana genovese operano diverse strutture ospedaliere: pertanto per valutare la congruità fra offerta e domanda è opportuna una sottoanalisi. Tabella 3. Direttore della S.C. N pz/ posti dialisi N turni settimanali Ospedale Colletta- Arenzano Prof. Icardi San Martino Ospedale Prof. Cannella 2,6 12 3,6 12 Villa Scassi Prof. Cappelli 5,3 18 San Martino DiMI Prof. Deferrari 4,9 15 Dati ricavati dal Registro Ligure di Dialisi e Trapianto, anno La Tabella evidenzia come, relativamente all anno 2005, per alcune delle S.C., il numero dei turni dialisi settimanali (e quindi il rapporto tra il numero dei pazienti in dialisi/posti dialisi del centro) sia di gran lunga superiore a quello identificato da questa commissione come ottimale (12 turni dialisi settimanali corrispondenti a 3.8 pazienti/posto dialisi). Facendo riferimento agli attuali Distretti Sanitari si potrebbe ipotizzare una suddivisione dell offerta dialitica in due macroaree: Ponente e Centro-Levante. 7

8 Figura 3. Distribuzione dei Distretti Sanitari della ASL 3. Zona Ponente Il distretto 1 ha un bacino di circa abitanti Il distretto 2 ha un bacino di circa abitanti Il distretto 3 ha un bacino di circa abitanti TOTALE I centri di riferimento per i pazienti di questi 3 distretti sono riportati nella Tabella 4: Tabella 4. CENTRO Posti tecnici Pazienti in Pazienti in Totale emodialisi emodialisi dialisi pazienti peritoneale Villa Scassi Arenzano

9 Zona Centro-Levante Il distretto 4 ha un bacino di circa abitanti Il distretto 5 ha un bacino di circa abitanti Il distretto 6 ha un bacino di circa abitanti TOTALE abitanti I centri di riferimento per i pazienti di questi 3 distretti sono riportati nella Tabella 5. Tabella 5. CENTRO Posti tecnici Pazienti in Dialisi Totale offerta HD trattamento peritoneale S. Mart. Osp S. Mart. Univ Dati Registro Ligure di Dialisi e Trapianto 2005 Come è possibile evincere dalle Tabelle 4 e 5 esistono evidenti asimmetrie e non vi è dubbio che globalmente esista una inderogabile necessità di uniformare le prestazioni dei vari Centri ma soprattutto di aumentare l offerta. Trend del fabbisogno di terapia sostitutiva in Liguria I dati del Registro Ligure di Dialisi e Trapianto (fig. 2) dimostrano un progressivo incremento negli anni del numero di pazienti che necessitano di terapia sostitutiva. Ciò è particolarmente evidente in alcune provincie. D altra parte la natura delle nefropatie progressive è tale da far ritenere che un saldo netto di circa il 5% per anno si mantenga ancora per alcuni anni. Figura 4. N. pazienti in terapia sostitutiva dialitica e trapianto in Liguria (Dati Registro Ligure di Dialisi e Trapianto 2005) Pazienti prevalenti in terapia sostitutiva di rene n. pazienti HD PD trap

10 Come risulta dalla Figura anche se il ricorso al trapianto di rene è stato attuato in maniera crescente, l aumento del numero dei pazienti in dialisi è particolarmente evidente. Fig. 5. Flusso dei pazienti in dialisi al 1/1/2006 (dato Registro Ligure di dialisi e trapianto) Prevalenti dialisi 31/12/ Incidenti Pool dializzati 1411 Ripresa funzionale 25 Deceduti dialisi 173 Trasf. Fuori Reg. 4 Prevalenti dialisi 31/12/ (+ 43) Trapiantati Situazione dialisi in Liguria al 1/1/ CRITICITÀ 1. Inadeguatezza della prevenzione primaria e secondaria. 2. Carenza di posti dialisi. La situazione è drammatica soprattutto in considerazione dell attuale tendenza all aumento dei pazienti in dialisi (vedi Fig. 4, 5 e tab. 7). Ciò è particolarmente rilevante nell area metropolitana genovese e nella zona della Spezia. A tale carenza in parte si è sopperito con il potenziamento della dialisi peritoneale, in parte con l attivazione presso alcuni centri del terzo turno giornaliero di dialisi, ma soprattutto procrastinando impropriamente l inizio della terapia dialitica con conseguente aumento della morbi-mortalità nei pazienti nefropatici. 3. Sottoutilizzo della dialisi extraospedaliera (in particolare la dialisi peritoneale e CAL di emodialisi) 10

11 Tabella. 7 Situazione attuale e previsione relative al trattamento dialitico. Centri Posti Paz 15% Paz 85% Fabbisogno di Saldo posti dialisi attesi in in PD Paz in Posti dialisi emodialisi dialisi * HD (indicatore di riferimento 3.8 pz /posto dialisi) ASL 1 Bordighera 11 San Remo 15 Imperia 17 totale ASL 2 Albenga/Alassio 34 Cairo M. 9 Savona 16 totale ASL 3 Colletta 15 Villa Scassi 15 S. Martino Dimi 20 S.Martino Osp. 36 totale ASL 4 Sestri Lev 21 totale ASL 5 Spezia 22 Sarzana 10 totale Dati forniti da Regione Liguria, Settore Comunicazione, Ricerca e Sistema informativo Sanitario Regionale. Dati demografici riferiti al 2005 ( ) A Villa Scassi è previsto per la fine del 2007 un aumento di 8 posti dialisi, per cui il saldo totale della ASL 3 scenderà a 62. * vedi pag PROPOSTE OPERATIVE La complessità clinica e le necessità assistenziali del paziente nefropatico richiedono l attività di un team di figure professionali dedicate che sappiano integrarsi in uno stesso progetto assistenziale. A tal fine vengono formulate le seguenti proposte operative: 11

12 Potenziamento della prevenzione del danno renale attraverso: o l apertura di ambulatori nefrologici con Centri dell Ipertensione sul territorio, che prevedano una stretta integrazione sia con il MMG che con specialisti (in particolar modo diabetologo e cardiologo), ed agiscano nell ambito di una S.C. Nefrologica in modo da poter garantire tutte le prestazioni di alta complessità tipiche della specialità. o La promozione di progetti obiettivi territoriali sui sottogruppi di pazienti a rischio (Ipertesi, obesi, diabetici, ecc) anche attraverso l utilizzo delle risorse previste dalla ACN della Medicina Generale Creazione di un registro della Malattia Renale Cronica nella fase conservativa ed un osservatorio epidemiologico (da integrarsi al registro Regionale Ligure di Dialisi e Trapianto) per consentire una adeguata programmazione Riorganizzazione della rete delle Strutture di Nefrologia e Dialisi mediante l istituzione di Dipartimenti Nefrologici in macroaree Implementazione di una politica di territorialità per l accesso al trattamento sostitutivo (vedi premesse) Adeguamento dell offerta di posti di emodialisi mediante ampliamento dei Centri già operativi ed eventualmente mediante la creazione di nuovi Centri Dialisi ad assistenza limitata (CAL). A tal fine la commissione ha individuato in 3.8 il rapporto ideale tra pazienti in emodialisi e numero di posti dialisi. Ciò al fine di ottimizzare il rapporto costo-efficacia delle procedure assistenziali. Le raccomandazioni e le proposte formulate in questo documento si basano su un fabbisogno stimato per il prossimo triennio di posti dialisi calcolato per un n. di Pazienti di 950 p.m.p. (derivante dal dato medio Italiano ottenuto dai prevalenti in dialisi al 31/12/2004 corretto per l indice di vecchiaia della popolazione ligure e degli attuali dati di prevalenza sul territorio ligure). Potenziamento delle tecniche dialitiche a minor costo (in particolare la dialisi peritoneale) Istituzione, dove possibile di programmi di emodialisi notturna a basso flusso. Volendo trasformare queste necessità in una pianificazione di risorse da assegnare alla specialità, bisogna, inevitabilmente, fare riferimento alle indicazioni provenienti dal censimento dei centri nefrologici italiani curato dalla Società Italiana di Nefrologia (SIN). Questi dati vanno poi corretti per quelle che sono le necessità assistenziali calibrate con le caratteristiche demografiche del territorio. Da questo documento si evince che la media nazionale di strutture complesse è di 4.6 pmp. Questa commissione ritiene che l attuale numero di S.C. presenti in Liguria (5.7 pmp) sia comunque adeguato alle esigenze di una regione che presenta caratteristiche demografiche e geografiche del tutto particolari (vedi Figura 1). Sulla scorta di quanto sopra, l attuale situazione andrebbe modificata come segue: nella Asl 1 le 2 S.S. dovrebbero essere aggregate alla S.C. di Nefrologia e Dialisi di Imperia nella Asl 2. le S.S. di emodialisi di Alberga/Alassio dovrebbero essere aggregate alla S.C. di Nefrologia di Savona nella Asl 4 la S.C. di nefrologia e dialisi dovrebbe avere almeno 6 posti di degenza ordinaria (eventualmente utilizzando anche personale infermieristico in condivisione con la Medicina Interna) nella Asl 5 la S.S. di emodialisi di Sarzana dovrebbe essere aggregata alla S.C. di Nefrologia della Spezia 12

13 Inoltre, una migliore organizzazione della rete assistenziale di Nefrologia e Dialisi si potrebbe ottenere suddividendo la regione in 4 macroaree come segue: a) estremo Ponente (comprendente le strutture nefrologiche della ASL1 ), nella quale opera la S.C. di nefrologia dell Ospedale di Imperia a cui dovrebbero afferire tutte le strutture di dialisi operanti nel territorio b) ASL 2 (Savona, Cairo M., Alberga e Alassio) nella quale opera la S.C. di nefrologia dell Ospedale di Savona e a cui dovrebbero afferire tutte le strutture di dialisi operanti nel territorio c) ASL 3 e 4 (Grande area metropolitana genovese) nella quale operano le S.C. di Arenzano, Sanpierdarena, San Martino Ospedale, San Martino Università, Sestri Levante. Le dimensione di questa area sono tali da richiedere l istituzione di due dipartimenti di nefrologia rispettivamente a ponente (Villa Scassi e Arenzano) e Centro-Levante (S. Martino, Università, Sestri Levante). Ai suddetti Dipartimenti dovrebbero afferire tutte le strutture di dialisi operanti sul territorio d) ASL5 (Levanto, La Spezia, Sarzana) nella quale opera la S.C. di Nefrologia dell Ospedale della Spezia a cui dovrebbero afferire tutte le strutture di dialisi operanti nel territorio. Questa organizzazione, attraverso un migliore utilizzo delle risorse, potrebbe adeguare la risposta di terapia dialitica e contemporaneamente effettuare una economia di scala (unificazione di acquisti materiale, reperibilità, maggiore integrazione del personale medico ed infermieristico, riduzione dei chilometraggi dei trasporti, ecc.). La gravità della situazione attuale richiede i seguenti provvedimenti: nel Ponente Genovese un Centro dialisi ad Assistenza Limitata o parzialmente limitata (CAL) da ubicare nella zona di Pontedecimo e che afferisca ad S.C. di Nefrologia della zona (Colletta, Villa Scassi). nel Centro-Levante Genovese, ampliamento dei Centri Dialisi già operativi e/o istituzione di un CAL da ubicare nella zona di Nervi e che afferisca alla Struttura Complessa di Nefrologia dell Università, che dimostra lo stato di maggiore sofferenza nell ASL 5 un CAL da ubicare nell area compresa tra Spezia e Sarzana e che afferisca alla S.C. di Nefrologia della Spezia. Al fine di ottimizzare l utilizzo delle risorse ed in considerazione dell attuale situazione economico-sanitaria il modello gestionale di integrazione pubblico privato potrebbe rappresentare una valida soluzione per la realizzazione di queste strutture. Esso infatti non richiede alcun investimento iniziale, può ridurre sensibilmente i costi del trattamento, garantire la qualità delle prestazione e la continuità assistenziale ospedale-territorio. 13

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