1. Anca. Osso iliaco (faccia laterale) Osso iliaco (faccia mediale)

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1 1. Anca Osso iliaco (faccia laterale) Linea glutea posteriore 12 - Linea glutea anteriore 13 - Spina iliaca postero-superiore 14 - Piccola incisura iliaca 15 - Linea glutea inferiore 16 - Spina iliaca postero-inferiore 17 - Grande incisura iliaca 18 - Spina ischiatica 19 - Piccola incisura ischiatica 10 - Corpo dell ischio 11 - Tuberosità ischiatica 12 - Forame otturatorio 13 - Ala dell ileo (linea glutea) 14 - Acetabolo 15 - Labbro interno 16 - Zona intermedia 17 - Labbro esterno 18 - Cresta iliaca 19 - Spina iliaca antero-superiore 20 - Grande rientranza dell innominato 21 - Corpo dell ileo 22 - Branca superiore del pube 23 - Cresta otturatoria 24 - Tubercolo pubico 25 - Branca inferiore del pube 26 - Branca dell ischio 27 - Tubercolo anteriore della cresta iliaca Osso iliaco (faccia mediale) 11 - Ala dell ileo (fossa iliaca) 12 - Spina iliaca antero-superiore 13 - Spina iliaca antero-inferiore 14 - Linea arcuata 15 - Eminenza ilio-pubica 16 - Branca superiore del pube 17 - Linea pettinea 18 - Tubercolo pubico 19 - Superficie della sinfisi pubica 10 - Forame otturatorio 11 - Branca inferiore del pube 12 - Labbro esterno 13 - Labbro interno 14 - Cresta iliaca 15 - Tuberosità iliaca 16 - Spina iliaca postero-superiore 17 - Superficie articolare sacrale 18 - Spina iliaca postero-inferiore 19 - Grande incisura ischiatica 20 - Corpo dell ileo 21 - Corpo dell ischio 22 - Spina ischiatica 23 - Piccola incisura ischiatica 24 - Solco otturatorio 25 - Branca inferiore dell ischio

2 Femore (visione anteriore) 1 - Testa 2 - Grande trocantere 3 - Fovea (legamento della testa del femore) 4 - Collo 5 - Linea intertrocanterica Femore (visione posteriore) 16 - Piccolo trocantere 17 - Linea pettinea 18 - Labbro mediale della linea aspra 19 - Labbro laterale della linea aspra 10 - Cresta intertrocanterica 11 - Tuberosità glutea Estremità superiore del femore (visione posteriore) 11 - Fossetta della testa femorale 12 - Testa 13 - Linea intertrocanterica posteriore 14 - Piccolo trocantere 15 - Fossetta pretrocanterica 16 - Cresta del vasto mediale 17 - Faccetta di inserzione del piriforme 18 - Impronta dell otturatore interno e dei gemelli 19 - Grande trocantere 10 - Fossetta digitale dell otturatore esterno 11 - Cresta del grande gluteo 12 - Cresta dell addutore breve 13 - Cresta pettinea

3 OSTEOLOGIA / 1. Anca Figg. 1-1 e 1-2. Visione della regione dell anca Le strutture ossee accessibili alla palpazione sono: Osso iliaco: cresta iliaca; tubercolo iliaco anteriore; spina iliaca antero-superiore; grande incisura iliaca; spina iliaca antero-inferiore; cresta pettinea e superficie pettinea; rami superiori del corpo del pube; sinfisi pubica; tubercolo pubblico; corpo del pube; spina iliaca postero-superiore; piccola incisura iliaca e spina iliaca postero-inferiore; spina ischiatica e piccola incisura ischiatica; grande incisura ischiatica; tuberosità ischiatica; margine inferiore dell osso iliaco. Femore: accesso posteriore alla testa femorale; accesso anteriore alla testa femorale; accesso al grande trocantere in decubito laterale; accesso al grande trocantere in decubito dorsale; grande trocantere: margine superiore; grande trocantere: margine anteriore; grande trocantere: faccia laterale; grande trocantere: margine inferiore; grande trocantere: margine posteriore; piccolo trocantere. 4

4 Osso iliaco Fig Cresta iliaca TA È possibile apprezzare le variazioni di curvatura di questa struttura, che sono in numero di tre: una curvatura anteriore concava verso l interno; una curvatura posteriore concava verso l esterno; una curvatura convessa verso l alto, il cui apice è all incirca equidistante dalle due estremità. Sono inoltre percettibili le sue variazioni di spessore, più importanti alle due estremità della struttura, soprattutto a livello dell apice della curvatura anteriore, ovvero del tubercolo iliaco (Fig. 1-4). Al fine di percepire queste caratteristiche della cresta iliaca, l esaminatore la percorre in direzione antero-posteriore e postero-anteriore con una presa a due dita, stringendola tra pollice e indice. Oltre la porzione relativa alla cresta iliaca, è necessario palpare anche i suoi labbri laterale e mediale. Nella parte anteriore di questa struttura si inserisce il muscolo obliquo esterno e originano i muscoli obliquo interno, trasverso dell addome e tensore della fascia lata. Nella parte posteriore origina il muscolo quadrato dei lombi e si inseriscono i muscoli grande dorsale e ileo-costale. Fig Tubercolo iliaco anteriore TA Situato sulla sommità della curvatura anteriore, sporge verso la fossa iliaca laterale. Per apprezzare questo ispessimento del margine superiore dell osso, l esaminatore percorre la cresta iliaca in direzione antero-posteriore con una presa a due dita (pollice e indice). Nota: in figura è mostrata la presa sulla struttura ricercata. Il contatto avviene tramite l indice. 5

5 OSTEOLOGIA / 1. Anca Fig Spina iliaca antero-superiore TA Questa struttura è facilmente accessibile; è sufficiente reperire la parte più anteriore della cresta iliaca, che corrisponde al punto in cui essa è situata. L esaminatore afferra la struttura ricercata al fine di percepire la sua consistenza. Sulla superficie laterale di questa struttura originano i muscoli tensore della fascia lata e sartorio. Fig Grande incisura iliaca TA È parzialmente accessibile al di sotto della spina iliaca antero-superiore (SIAS). Fig Spina iliaca antero-inferiore TA A circa quattro dita dalla SIAS, a livello dell estremità inferiore della grande incisura ischiatica, è possibile percepire un addensamento osseo più o meno accessibile a seconda della morfologia del soggetto. Per facilitarne la palpazione, l esaminatore può richiedere al soggetto di effettuare un antiversione del bacino. Sulla superficie di questa struttura origina il muscolo retto femorale. Clinica Se durante la palpazione questa struttura risulta particolarmente sporgente, è possibile ipotizzare una calcificazione inserzionale del muscolo retto femorale (da verificare tramite esami strumentali e tecniche di imaging). 6

6 Fig Cresta pettinea e superficie pettinea RICHIAMO ANATOMICO La cresta pettinea delimita verso l alto il ramo superiore del pube. TA L esaminatore individua preliminarmente il tubercolo pubico, per poi dirigersi obliquamente verso l esterno, in direzione della SIAS, in modo da individuare la struttura ricercata. Nota: effettuando questa manovra, l esaminatore deve far attenzione al funicolo spermatico nei maschi e al legamento rotondo nelle femmine. Sulla cresta pettinea origina il piano superficiale del muscolo pettineo e sulla superficie pettinea si inserisce il piano profondo di questo stesso muscolo e del legamento pubo-femorale. Fig Rami superiori del corpo del pube TA L esaminatore posiziona le dita, leggermente flesse (a uncino), sui rami superiori di entrambi i corpi del pube, situati alle estremità della sinfisi pubica. Fig Rami superiori del corpo del pube, tecnica di approccio alternativa TA L esaminatore si pone dietro la testa del soggetto e posiziona le dita (generalmente il pollice) sui rami superiori di entrambi i corpi del pube. 7

7 OSTEOLOGIA / 1. Anca Fig Sinfisi pubica RICHIAMO ANATOMICO Si tratta di una sinfisi (o anfiartrosi); le superfici articolari pubiche sono riunite da una fibrocartilagine costituita da un insieme di fibre periferiche e da una parte centrale gelatinosa. TA La sinfisi pubica viene percepita dall esaminatore come una depressione individuata tra le due ossa pubiche corrispondente al disco interpubico. I bordi superiori e inferiori della sinfisi sono rafforzati da due legamenti (superiori e inferiori). Ventralmente, la sinfisi è attraversata da un legamento anteriore molto spesso che è rafforzato dalle aponeurosi di inserzione dei muscoli retto dell addome, obliquo esterno e piramidale oltre che dai tendini di inserzione dell adduttore lungo e del muscolo gracile. Dorsalmente, la sinfisi è rafforzata dal legamento posteriore. Fig Tubercolo pubico TA Le mani dell esaminatore sono posizionate con il palmo a livello del grande trocantere e con i pollici rivolti orizzontalmente verso l interno. Attraverso la regione pubica (monte di Venere, nella femmina) ricerca una prominenza ossea a forma di spina: essa corrisponde al tubercolo pubico. Questa struttura è situata nella parte più mediale del ramo orizzontale del pube, in prossimità della sinfisi pubica e più esattamente a livello della giunzione tra la cresta pettinea e la cresta otturatrice. Nota: Il tubercolo pubico si trova sopra il corpo del pube. X X Su questo tubercolo originano e si inseriscono il legamento inguinale, differenti fasci di muscoli addominali e una parte del muscolo adduttore lungo. 8

8 Fig Corpo del pube, parte anteriore del ramo ischio-pubico TA Il forame otturatorio è delimitato superiormente dal ramo superiore del pube, medialmente e anteriormente dal corpo del pube (parte anteriore del ramo ischio-pubico); posteriormente dalla tuberosità ischiatica e inferiormente dal ramo ischio-pubico. Con il pollice l esaminatore si posiziona sulla parte anteriore del ramo ischio-pubico. Nota: i due corpi del pube si uniscono tramite la sinfisi pubica. Sulla parte più anteriore prende origine il muscolo adduttore lungo, posteriormente a esso il muscolo adduttore breve e sul margine inferiore il muscolo gracile. Fig Spina iliaca postero-superiore TA Questa struttura corrisponde globalmente alla fossetta, più o meno visibile da un soggetto all altro, situata in prossimità dell articolazione sacro-iliaca. È possibile individuarla anche partendo dalla porzione più posteriore della cresta iliaca e proseguendo fino alla sua giunzione con il margine posteriore dell osso iliaco. Quest ultimo si caratterizza per una lieve depressione corrispondente alla piccola incisura iliaca (o incisura innominata). 9

9 OSTEOLOGIA / 1. Anca Fig Piccola incisura iliaca e spina iliaca postero-inferiore Piccola incisura iliaca TA Situata tra la spina iliaca postero-superiore e la spina iliaca postero-inferiore, a due dita circa da quest ultima, l esaminatore va a individuarla tra queste due strutture. Movimenti di anti-retroversione del bacino ne facilitano la localizzazione. Spina iliaca postero-inferiore TA Corrisponde all estremità posteriore della faccetta auricolare dell anca. L esaminatore la localizza attraverso una presa a circa due dita di distanza dalla spina iliaca postero-superiore. Movimenti di anti-retroversione del bacino ne facilitano la localizzazione. Fig Spina iliaca postero-inferiore in decubito prono, tecnica di approccio alternativa TA È sufficiente seguire il margine laterale dell osso sacro fino al punto di unione con l osso iliaco: a questo livello si potrà apprezzare la spina iliaca postero-inferiore. Nota: proprio al di sopra di questa struttura è situata la piccola incisura iliaca (o incisura innominata). 10

10 Fig Spina ischiatica e piccola incisura ischiatica Spina ischiatica TA Soggetto in decubito laterale, anca flessa. Con una presa a due dita, l esaminatore localizza preliminarmente la tuberosità ischiatica e, proseguendo verso l alto, la piccola incisura ischiatica; successivamente, dopo aver individuato la tuberosità ischiatica, l esaminatore fa scivolare le dita nella piccola incisura ischiatica senza perdere contatto con tale struttura (a causa dello scivolamento della cute sui tessuti sottostanti). La spina ischiatica è situata all estremità prossimale di questa incisura. Nota: al fine di individuare queste strutture, il muscolo grande gluteo deve essere rilasciato. È a livello di questa struttura che origina il muscolo otturatore interno. Muscolo gemello superiore, sulla faccia esterna della spina ischiatica. Legamento sacro-spinoso sull apice della spina ischiatica. Piccola incisura ischiatica TA In fase preliminare l esaminatore, con una presa a due dita, individuerà la tuberosità ischiatica (Fig. 1-21). La depressione apprezzabile sopra questa struttura, in direzione del sacro, è la piccola incisura ischiatica. È a questo livello che è possibile individuare il muscolo otturatore interno. Al fine di individuare questa struttura, il muscolo grande gluteo deve essere rilasciato. In alcuni casi è preferibile una minor flessione dell anca rispetto a quella mostrata in figura: in tal modo si diminuisce la tensione del muscolo grande gluteo e di conseguenza si facilita la palpazione. Nota: l incisura ischiatica è situata tra la spina ischiatica e la tuberosità ischiatica. Fig Spina ischiatica e piccola incisura ischiatica in decubito prono, tecnica di approccio alternativa TA Dopo aver individuato la porzione più distale della grande incisura ischiatica (come descritto in Fig. 1-20), mantenendo la medesima presa, è sufficiente, senza perdere contatto con la regione e senza far scivolare le dita sotto la cute, effettuare dei movimenti ripetuti dall alto verso il basso, per apprezzare un addensamento sotto le dita che corrisponde di fatto alla spina ischiatica. La piccola incisura ischiatica è in continuità con la grande incisura ischiatica e la spina ischiatica. È possibile inoltre palpare questa struttura ponendosi proprio al di sopra del polo superiore della tuberosità ischiatica. Nota: in figura, la tecnica di approccio è effettuata con una sola mano. 11

11 OSTEOLOGIA / 1. Anca Fig Grande incisura ischiatica TA Con una presa a due dita l esaminatore individua preliminarmente la spina iliaca postero-inferiore e si appoggia sulla fossa iliaca glutea. La presa affonda in direzione della grande incisura ischiatica e del margine laterale del sacro. Nota: quest ultima struttura, larga e profonda, è compresa fra la spina iliaca postero-inferiore e la spina ischiatica. È da ricercarsi attraverso la massa muscolare del muscolo grande gluteo. Durante l ispezione non bisogna dimenticare che la sua concavità è posteriore e che è attraversata dal muscolo piriforme e dal nervo sciatico. Fig Grande incisura ischiatica in decubito prono, tecnica di approccio alternativa TA Con le dita di entrambe le mani posate a piatto sulla regione glutea, l esaminatore ricerca un margine affilato. Nota: in figura, la tecnica di approccio è effettuata con una sola mano. Fig Tuberosità ischiatica TA Di forma ovale, presenta una grossa estremità postero-superiore, mentre l estremità inferiore, più stretta, continua sul margine inferiore dell osso iliaco. La flessione dell anca, liberandola dal muscolo grande gluteo, ne permette la palpazione. È inoltre possibile apprezzarla ponendo il soggetto in posizione prona, al centro del suo repere cutaneo costituito dalla piega glutea. Nota: le tuberosità ischiatiche costituiscono i punti di appoggio nella postura seduta. X X Il muscolo gemello inferiore origina dal polo superiore della tuberosità ischiatica, proprio al di sopra e al di fuori dell inserzione del legamento sacro-tuberoso. I muscoli ischio-crurali (semimembranoso, semitendinoso, bicipite femorale) originano dalla tuberosità ischiatica. Il muscolo grande adduttore, posteriormente, origina anch esso da questa tuberosità. Il legamento sacro-tuberoso si inserisce sul margine mediale della tuberosità ischiatica. 12

12 Fig Tuberosità ischiatica in decubito prono, tecnica di approccio alternativa TA Per la palpazione della tuberosità ischiatica, su cui si inseriscono i muscoli ischio-crurali, l esaminatore posiziona il pollice a livello del repere cutaneo costituito dalla piega glutea. Clinica Borsite ischiatica: una palpazione-pressione su questa struttura evocherà un dolore di tipo trafittivo. Tendinopatia degli ischio-crurali: la palpazione-pressione su questi tendini evocherà una sintomatologia; il test muscolare e/o lo stiramento di questi muscoli può rivelare un deficit di forza e una sintomatologia dolorosa. Rottura dell inserzione prossimale dei muscoli ischio-crurali: si tratta di un evenienza rarissima. La palpazione rileva una fossa sotto le dita a livello dell inserzione tendinea, accompagnata da un grave deficit di forza della flessione del ginocchio. Fig Margine inferiore dell osso iliaco TA L esaminatore localizza la tuberosità ischiatica (Fig. 1-21) e la parte più anteriore e mediale del ramo discendente del pube. Il margine inferiore dell osso iliaco comprende due parti: una porzione anteriore, che si articola con la superficie articolare dell osso controlaterale formando la sinfisi pubica; una porzione posteriore rugosa, che presenta due labbri (interno ed esterno) e un interstizio. Sul labbro esterno: origine del muscolo gracile. Fig Margine inferiore dell osso iliaco TA L esaminatore appoggia la mano sul ventre muscolare dell adduttore lungo e segue il tragitto di questo muscolo in direzione prossimale fino al contatto con il margine inferiore dell osso iliaco (il contatto avviene con il margine radiale dell indice, o con il pollice dell esaminatore). X X Sulla parte inferiore e anteriore di questo margine origina il muscolo gracile. 13

13 OSTEOLOGIA / 1. Anca Femore Figg e Testa femorale, approccio posteriore TA L esaminatore posiziona l anca del soggetto in rotazione interna, in modo da posteriorizzare la testa del femore, che risulta così accessibile alla palpazione attraverso la massa muscolare del muscolo grande gluteo, tra il grande trocantere e la faccia laterale dell osso iliaco. Per avere una miglior percezione della testa femorale, effettuare ripetutamente movimenti di intra- ed extrarotazione dell anca. Nota: la testa del femore (al di sotto e posteriormente rispetto al suo centro) presenta una depressione: la fovea capitis. Questa fossetta rugosa è costituita da numerosi fori per il passaggio delle strutture vascolari. In questa fossetta si inserisce il legamento della testa del femore. Fig Testa femorale, approccio anteriore TA Soggetto in decubito laterale. L esaminatore, dietro di lui, stabilizza sul piano antero-posteriore il bacino del soggetto appoggiandolo sulla propria anca. La mano prossimale viene posizionata sulla parte antero-laterale dell anca ed effettua una presa a più dita sulla parte anteriore di quest ultima. Con una presa a culla, pone la mano distale nella parte antero-mediale della coscia e porta lentamente l arto inferiore in estensione (l esaminatore blocca il bacino del soggetto con la propria anca). Con la mano prossimale l esaminatore percepisce progressivamente sotto le dita un repere osseo che corrisponde alla testa del femore. Nota: nel corso di questa manovra è possibile rilevare il polso dell arteria femorale, spinta in avanti dalla testa del femore. 14

14 Fig Palpazione del grande trocantere in decubito laterale TA In decubito laterale, il grande trocantere sporge naturalmente sulla porzione laterale dell anca. Fig Palpazione del grande trocantere, soggetto supino TA Soggetto supino, arto inferiore leggermente addotto. Il grande trocantere è palpabile attraverso la depressione cutanea creata dall abduzione dell anca. Da questa posizione, che permette il rilasciamento della muscolatura circostante, è facilitato l accesso alle differenti parti del grande trocantere: il margine superiore, il margine inferiore, il margine anteriore, il margine posteriore, la faccia laterale e la faccia mediale. Margine superiore: inserzione del muscolo piriforme. Margine anteriore (o faccia anteriore): inserzione del piccolo gluteo. Margine posteriore: inserzione del quadrato del femore. Faccia laterale: inserzione del medio gluteo. Faccia mediale: inserzione del muscolo otturatore esterno, nella fossa del trocantere; superiormente e anteriormente a questa fossa: inserzione dell otturatore interno e dei muscoli gemelli. Il margine inferiore delimita in basso la faccia laterale ed è chiamato anche cresta del vasto laterale perché da qui origina l omonimo muscolo. Clinica Se la palpazione di uno dei bordi risulta dolorosa, si può ipotizzare una tendinopatia o una borsite di uno o più muscoli che si inseriscono su di esso. I test muscolari rileveranno dolenzia e/o deficit a carico del muscolo coinvolto. I movimenti passivi dell articolazione coxo-femorale non evidenziano limitazioni e dolore. 15

15 OSTEOLOGIA / 1. Anca Fig Grande trocantere: margine superiore Il muscolo che si inserisce su questa struttura è il piriforme. Fig Grande trocantere: margine anteriore Il muscolo che si inserisce su questa struttura è il piccolo gluteo. Fig Grande trocantere: faccia laterale X X Il muscolo che si inserisce su questa struttura è il medio gluteo. 16

16 Fig Grande trocantere: margine inferiore Il muscolo che origina da questa struttura è il vasto laterale. Fig Grande trocantere: margine posteriore X X Il muscolo che si inserisce su questa struttura è il quadrato del femore (segue la cresta intertrocanterica posteriore). Il dito medio dell esaminatore è appoggiato su questo margine. Fig Piccolo trocantere, prima fase, messa in evidenza dello iato tra i muscoli adduttore lungo e gracile 1. Muscolo adduttore lungo 2. Muscolo gracile TA In figura sono evidenziati il muscolo gracile, medialmente (2), e il muscolo adduttore lungo (1). Soggetto supino, anca e ginocchio flessi. L esaminatore oppone resistenza all adduzione effettuata sul piano orizzontale. Attraverso questa manovra è possibile evidenziare le due strutture muscolari ricercate. Tra queste due strutture, in profondità, è possibile effettuare la palpazione del piccolo trocantere. 17

17 OSTEOLOGIA / 1. Anca Fig Piccolo trocantere, seconda fase, contatto diretto TA L esaminatore effettua una presa a culla sulla faccia mediale della gamba ed effettua una rotazione esterna dell anca, al fine di anteriorizzare il piccolo trocantere. L esaminatore ricerca con il pollice, in profondità, tra i muscoli adduttore lungo e gracile, un repere osseo. X X Il muscolo ileo-psoas si inserisce su questa struttura sia tramite un tendine comune, sia tramite due tendini separati da una borsa sierosa. 18