Epidemiologia dei problemi assistenziali degli anziani e farmacosorveglianza: la costruzione di un protocollo

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1 Contributi ed esperienze Epidemiologia dei problemi assistenziali degli anziani e farmacosorveglianza: la costruzione di un protocollo Luisa Saiani 1, a nome del Gruppo PARI - Farmacosorveglianza 1 Professore associato di Scienze Infermieristiche, Università di Verona Nonostante gli infermieri siano i principali operatori accanto ai pazienti anziani, sia in ospedale che a domicilio, mancano dati in letteratura sui problemi assistenziali che si incontrano, sulle loro possibili cause e sulle soluzioni adottate. L obiettivo dello studio proposto: Epidemiologia dei problemi assistenziali e farmacosorveglianza negli anziani in RSA e a domicilio è di produrre il quadro epidemiologico dei problemi e, allo stesso tempo, concentrare l attenzione degli infermieri sulle loro possibili cause ed evitabilità. Vengono riportati sia la bozza di protocollo (con le schede di raccolta dati) ma, soprattutto, la discussione che ha portato alla sua definizione. L indagine si svolge in due fasi: un indagine di prevalenza, per 6 mesi, con l identificazione di una giornata indice al mese, per valutare la prevalenza dei problemi; un indagine prospettica, per 6 mesi, in cui si chiede agli infermieri di descrivere i problemi dei pazienti che richiedono interventi assistenziali; ipotizzarne le possibili cause (compresi i farmaci); riferire i principali interventi adottati e la propria percezione di evitabilità del problema. L obiettivo di questo contributo è duplice: non solo presentare una proposta di protocollo di un progetto di ricerca che coinvolge gli infermieri di RSA e cure domiciliari, ma anche descrivere il percorso fatto per arrivare a formularlo. Premessa Gli anziani costituiscono una popolazione rilevante per l assistenza in termini di impegno, carico di lavoro ma anche di sfide assistenziali legate alla fragilità, alle polipatologie e alle caratteristiche dei diversi contesti di cura. Alla loro presenza, molto importante nell assistenza, sia a livello ospedaliero che nelle RSA e sul territorio, si contrappone una mancanza di conoscenze sui problemi e sulle implicazioni assistenziali che gli infermieri affrontano nel quotidiano. Il progetto che viene proposto, si pone come obiettivo generale di sviluppare un attenzione ai problemi assistenziali degli anziani, attraverso uno studio epidemiologico multicentrico, per produrre una epidemiologia dei problemi assistenziali nei diversi luoghi di presa in carico, e contestualmente sviluppare una attenzione infermieristica alla farmacovigilanza. 1. Motivazioni dello studio In particolare, questo progetto parte da alcune constatazioni molto evidenti: a) Mancano studi e dati che documentano i problemi assistenziali affrontati dagli infermieri che si occupano di anziani in RSA e Domicilio. b) Non si conoscono le possibili cause dei problemi e le decisioni che prendono gli infermieri. I problemi assistenziali richiedono all infermiere una presa di decisioni: dalla modificazione dei piani assistenziali alle variazioni di 26 Assistenza infermieristica e ricerca, 2004, 23, 1

2 L. Saiani: Epidemiologia dei problemi assistenziali degli anziani e farmacosorveglianza: la costruzione di un protocollo trattamento (ad esempio coinvolgimento più intensivo dei caregiver, decisione di utilizzare il pannolone o procedere alla cateterizzazione; somministrare sedativi per le alterazioni dei ritmi sonno veglia). Le cause ipotizzate dagli infermieri (nuovi problemi clinici, evoluzione imprevista della patologia, organizzazione del personale dell assistenza, terapie farmacologiche, altri interventi non farmacologici, relazioni con la famiglia ) influenzano e orientano le decisioni assistenziali. Poco si conosce, inoltre, sul margine di risolvibilità dei problemi degli anziani in questi contesti, quanto è influenzato dalla disponibilità di risorse (ad esempio numero del personale, i presidi adeguati), e quali e quanti problemi rimangono senza risposta perché non si sa cosa fare (ad esempio per un anziano solo, senza una rete assistenziale, con problemi di compliance alla terapia). c) Problemi assistenziali legati ai farmaci. La possibilità che un farmaco sia alla base o concausa di un evento o situazione problematica deve essere presa in considerazione normalmente nella valutazione di un anziano, specie quando la situazione che si manifesta è inattesa, o non è riconducibile, con ragionevole certezza, alla situazione clinica di base. La competenza infermieristica nel rapportarsi agli anziani, alle loro storie nei diversi contesti deve comprendere anche l attenzione alle terapie, per segnalare tempestivamente al medico curante il problema. Gli studi sui farmaci (farmacosorveglianza, epidemiologia delle reazioni avverse) presenti in letteratura sono dissociati dalle storie dei pazienti. La segnalazione dei problemi legati ai farmaci nelle RSA e nei servizi di assistenza domiciliari, non è sistematica ed è ovviamente influenzata da fattori quali conoscenza del paziente e dalla capacità dell infermiere di collegare il problema rilevato al farmaco. A partire da queste considerazioni si è pensato ad un progetto finalizzato a: a. creare una rete multicentrica di produzione di conoscenze infermieristiche che descriva non solo un epidemiologia dei problemi assistenziali ma ne esplori le cause e produca dati di prevalenza su tipologia dei problemi e presa in carico assistenziale, in base alla storia dei pazienti ed ai contesti di assistenza; b. esplicitare il collegamento importante tra assistenza e sorveglianza dei pazienti, dei loro trattamenti e dei loro esiti, in particolare i trattamenti farmacologici; c. verificare la praticabilità di studi multicentrici e prospettici, su larga scala, sull epidemiologia dei problemi e la valutazione degli interventi e dei contesti 2. Percorso per definire il quadro di riferimento 2.1 La definizione di problema assistenziale Parlare di problemi assistenziali, documentarli, descriverli, fa parte del quotidiano degli infermieri. Al di là della apparente concretezza, tuttavia, non esiste niente di più indefinito della parola problema e del suo aggettivo assistenziale. Gli infermieri usano l aggettivo assistenziale per identificare un ambito di competenza infermieristica, (i problemi che l infermiere può gestire) ma i problemi del paziente si risolvono (anche) facendo riferimento ad altri operatori e figure, non solo agli infermieri. Per uscire da questa indefinitezza e per avere definizioni operative e condivise, è stato organizzato un incontro con 40 infermieri di RSA e dei servizi di assistenza domiciliare, delle regioni Piemonte, Veneto e Trentino. È stato posto loro il seguente quesito: a cosa pensate quando utilizziamo il termine problemi assistenziali degli anziani? Ed è iniziato un brainstorming che in poco più di mezz ora ha prodotto un elenco di problemi. Alcune considerazioni sui problemi emersi durante la discussione Problema assistenziale o bisogno assistenziale. Un problema può coincidere, anche se non necessariamente, con un bisogno del paziente (ad esempio il bisogno di bere, alimentarsi, diventa un problema quando il paziente non riesce a farlo o lo fa in modo scorretto per la sua situazione). Formulazioni riportate quali avere una rete Assistenza infermieristica e ricerca, 2004, 23, 1 27

3 Contributi ed esperienze amicale, sessualità, non corrispondono a definizioni operative di problema: il problema è la difficoltà che il paziente incontra rispetto alla sessualità, e diventa problema assistenziale se e nella misura in cui l infermiere decide di farsene carico. Sono stati citati anche disagi degli anziani, quali abitazione non idonea, fragilità, solitudine, barriere architettoniche, perdita di capacità decisionale, che appartengono a categorie diverse (fisica, psichica, e sociale). Gli infermieri non intervengono direttamente su questi aspetti, per esempio le barriere architettoniche, anche se la presenza di barriere architettoniche può creare problemi assistenziali perché rende dipendente un anziano, che potrebbe andare autonomamente in bagno. Considerare solo i problemi che richiedono un intervento infermieristico forse potrebbe essere troppo riduttivo. Problema evitabile vs non evitabile (risolvibile/non risolvibile). I problemi possono essere o meno evitabili/prevenibili. Ad esempio non sono evitabili alcune situazioni legate alla vita di comunità nelle RSA, quali la convivenza in RSA con persone con disabilità ancora più gravi; o la promiscuità delle stanze. La risolvibilità di un problema dipende dalla disponibilità di soluzioni. La soluzione può essere teoricamente presente (si sa cosa si potrebbe fare ma non ci sono le risorse) o non nota (come trattare la confusione nell anziano? Non esiste una sola soluzione e non sempre si sa quale sia la migliore). Questo aspetto è influenzato a sua volta dalle conoscenze degli infermieri, dall organizzazione del lavoro, dalla disponibilità di presidi etc etc. La non risolvibilità non fa cessare ad un problema di essere tale. Alcune domande possono non avere risposta nell immediato, ma potrebbero averla in altre situazioni o momenti diversi. Variabilità nella percezione/classificazione dei problemi. Infermieri diversi percepiscono problemi diversi. Anche la percezione del problema dipende dalla conoscenza che si ha del paziente, della sua storia, dal livello di preparazione, dall esperienza. Ma anche dall organizzazione del lavoro (presenza o meno di OTA/OSS; possibilità di contattare il medico di medicina generale), dalle risorse che si hanno a disposizione (ad esempio disponibilità di materassi antidecubito; presenza o meno di un caregiver affidabile). La stessa situazione può essere considerata problematica in alcuni contesti e non in altri, e da alcuni infermieri e non da altri. La percezione di un problema dipende anche dalla progettualità dell infermiere: limitata a gestire la contingenza (il paziente cade, lo immobilizzo) o in un ottica di prevenzione (il paziente cade, cerco di creargli intorno un ambiente che prevenga le cadute: sorveglianza, creazione di percorsi, valutazione della terapia). Ad esempio, l ipoglicemia in un paziente anziano diabetico può essere ricondotta all efficacia/inefficacia dell ipoglicemizzante, oppure alla scarsa capacità di dare informazioni; o di creare una rete assistenziale per l anziano con problemi di memoria o compliance e che rischia di assumere, per questo, scorrettamente il farmaco. Dalla ricchezza di contributi della discussione emerge che la realtà assistenziale è difficilmente codificabile in definizioni. Peraltro, almeno in questo primo studio, è utile non dipendere da definizioni rigide. La complessità di sguardi, dimensioni ed attribuibilità va mantenuta perché rispecchia quello che succede effettivamente. Si è arrivati ad una definizione condivisa di problema assistenziale: è un problema del paziente, percepito dall infermiere, che attiva la sua attenzione, e che richiede (o richiederebbe) decisioni e interventi assistenziali: si può trattare di situazioni che rappresentano una modificazione rispetto al decorso del paziente, o provocano modificazioni del suo percorso assistenziale. La definizione è volutamente ampia anche per mettere in evidenza la percezione e la definizione operativa di problema da parte degli operatori. L intervento assistenziale può essere sia l intervento diretto sul problema (educazione sanitaria, somministrazione di una terapia prescritta, mobilizzazione etc) gestito dall infer- 28 Assistenza infermieristica e ricerca, 2004, 23, 1

4 L. Saiani: Epidemiologia dei problemi assistenziali degli anziani e farmacosorveglianza: la costruzione di un protocollo miere o con l aiuto di altri operatori (segnalazione al medico, istruzione e coinvolgimento dei familiari o altri caregiver, attivazione del volontariato ). 2.2 Attribuzione di causalità ed evitabilità dei problemi assistenziali L attribuzione di causalità è il giudizio formulato dagli infermieri sulla/e possibile causa/e del problema e, di conseguenza, su quanto il problema poteva essere evitato. Non sempre è possibile identificare una causa di base; le cause identificate possono appartenere alle seguenti categorie: a) evoluzione imprevista della patologia (ad esempio la comparsa di disturbi cognitivi); b) insorgenza di nuovi problemi clinici (un infezione che provoca puntata febbrile e stato confusionale); c) contesto organizzativo/logistico (mancanza di monitoraggio della diuresi o della quantità di liquidi assunti; difficoltà nella convivenza di più anziani nello stesso spazio); d) terapie farmacologiche (ad esempio uso dei sedativi o dei diuretici); e) o altri interventi assistenziali (es. cateterismo vescicale, nutrizione entrale); f) relazione con la famiglia o i caregiver (il paziente è costretto a restare a letto perché il caregiver non riesce a mobilizzarlo e rimane assopito tutto il giorno). Ad esempio, l anziano che da autonomo nell alimentazione diventa via via dipendente perché assopito o in stato di torpore (a causa, ad esempio, dell assunzione di benzodiazepine; oppure dell evoluzione imprevista della patologia; o ancora dall alterazione di ritmi sonno veglia); da lucido a disorientato o confuso (per una inadeguata reintegrazione di liquidi in corso di terapia diuretica); da continente ad incontinente. La risposta assistenziale si articolerà diversamente in base alle cause ipotizzate dall infermiere e al suo giudizio di evitabilità. 2.3 Una prospettiva infermieristica al processo di farmacovigilanza Spesso i problemi degli anziani sono legati alla terapia, o alla compliance (o mancanza di compliance). Nel monitoraggio assistenziale sono comprese infatti la gestione di terapie o altri interventi terapeutici. Mentre la farmacovigilanza classica cerca le reazioni avverse documentando l azione biologica del farmaco sulla persona, l infermiere rileva eventi assistenziali avversi, che può pragmaticamente attribuire alla terapia assunta dal paziente, ma che sono, in effetti, la risultante di un complesso di variabili e non della sola assunzione del farmaco. Adottare questo approccio può contribuire con una prospettiva originale al processo di farmacovigilanza. La continuità temporale che caratterizza l assistenza permette di collegare dati ed eventi; ma anche la conoscenza dell anziano, della sua situazione, dei suoi trattamenti. È stata ipotizzata una bozza di scheda di raccolta dati, che ha consentito di valutare se la definizione di problema assistenziale fosse sufficientemente chiara da consentire la raccolta di dati rilevanti, e definire quali informazioni raccogliere sui problemi. La scheda è stata compilata per circa 40 problemi assistenziali in 8 diversi contesti (sia distretti che RSA). Epidemiologia dei problemi assistenziali e farmacosorveglianza nelle RSA e nei pazienti in assistenza domiciliare Obiettivi Il progetto ha tre obiettivi complementari: 1) produrre un epidemiologia dei problemi dell anziano (ultra 75enni) in RSA e presi in carico nei servizi di assistenza domiciliare; 2) descriverne le possibili cause e il giudizio di evitabilità secondo il parere degli infermieri; 3) introdurre, tra le possibili cause, un attenzione specifica al ruolo-effetti dei farmaci nella genesi dei problemi segnalati. Disegno dello studio Nello studio vengono previste due strategie di osservazione contemporanee: una prospettica (per 6 mesi) ed una trasversale, articolata in 6 giornate indice (una giornata al mese). RSA e servizi domiciliari Non ci sono requisiti particolari per la parteci- Assistenza infermieristica e ricerca, 2004, 23, 1 29

5 Contributi ed esperienze pazione (RSA di piccole o grandi dimensioni; distretti di aree urbane o montane): l importante è che ci sia la disponibilità da parte del maggior numero possibile di infermieri che lavorano in quel contesto, a farsi osservatori attenti dei problemi assistenziali e segnalarne l insorgenza e le cause. L ideale è che partecipino all indagine tutti gli infermieri delle ADI/RSA che aderiscono, per poter avere una stima affidabile della prevalenza percepita dei problemi, ma anche per poter valutare il peso della soggettività dei diversi rilevatori. Si cercherà di stimolare al massimo la partecipazione, in modo da poter avere un campione rappresentativo delle realtà regionali o provinciali. Pazienti I dati vengono raccolti sui problemi assistenziali che attivano una decisione o un intervento infermieristico insorti in pazienti anziani ultra 75enni. Modalità e strumenti di raccolta dati La raccolta dati viene eseguita dagli infermieri che assistono gli anziani perché, proprio per il loro contatto quotidiano, hanno una conoscenza approfondita della situazione del paziente, e riescono a coglierne problemi, cause, ed evoluzione. Le fasi che seguono vengono attivate nello stesso periodo. Fase 1: Indagine di prevalenza Ogni mese, per 6 mesi, viene selezionata una giornata indice. Per ciascuna struttura partecipante vanno segnalati i pazienti ricoverati (o in carico se si tratta di un ADI) e i problemi insorti o presenti nelle 24 ore di osservazione, su tutti i pazienti in carico, indipendentemente dall età. La scheda è a risposte chiuse e i dati raccolti consentono di avere una stima della prevalenza dei problemi assistenziali (Scheda 1). Se all indagine partecipano solo alcuni infermieri, vanno segnalati i pazienti in carico o di cui si è responsabili (ad esempio, per la RSA i pazienti presenti sul piano in cui si lavora) e non tutti i pazienti presenti nella RSA; per il distretto vanno segnalati i pazienti visitati in quella giornata. Fase 2. Registro prospettico sui problemi che impongono decisioni assistenziali e sulle loro possibili cause Nel periodo di osservazione (durata 4-6 mesi) ciascun infermiere si impegna a segnalare, compilando la scheda 2, i problemi assistenziali che si sono verificati nei pazienti che assiste. L evento può essere rilevato/segnalato dall infermiere, o riferito dall anziano stesso o dal care caregiver se a domicilio. Per ciascun problema viene compilata una scheda. La durata del periodo di osservazione (6 mesi continuativi o, ad esempio, periodi di osservazione di due settimane al mese) può essere concordata in base alla disponibilità ed alle risorse dei centri che aderiscono allo studio. Il problema può essersi presentato in modo acuto o gradualmente nel tempo. Se la stessa situazione si verifica più volte nello stesso paziente, va segnalata una sola volta indicandone la frequente ricorrenza. In RSA il problema può essere segnalato da più infermieri in turni diversi. La scheda per gli infermieri dello stesso turno può essere compilata anche collettivamente. I principali dati da raccogliere Scala di Norton: i dati per la compilazione della scala di Norton si riferiscono alla situazione del paziente al momento della segnalazione del problema assistenziale. Diagnosi clinica: va riportato il/problema/i principale/i fino ad un massimo di tre. Intervento assistenziale: (cosa è stato fatto: chiamato il medico, consigli ai parenti, modificata la terapia, altri interventi (specificare). Giudizio di evitabilità: va segnalata, ovviamente, la propria percezione, segnalando anche il non so, che è parte normale della non conoscenza-incertezza che si verifica nel quotidiano. 30 Assistenza infermieristica e ricerca, 2004, 23, 1

6 L. Saiani: Epidemiologia dei problemi assistenziali degli anziani e farmacosorveglianza: la costruzione di un protocollo SCHEDA 1 EPIDEMIOLOGIA DEI PROBLEMI ASSISTENZIALI E FARMACOSORVEGLIANZA STUDIO DI PREVALENZA Data / / / / / / / / / / / numero di pazienti ricoverati/in carico / / / / Istituzione Pazienti con Situazione/evento che hanno posto problemi assistenziali 1. Sesso /M/ /F / Età / / / / Stato mentale /1 / /2 / /3 / /4 / (vedi classificazione Norton) 2. Sesso /M/ /F / Età / / / / Stato mentale /1 / /2 / /3 / /4 / 3. Sesso /M/ /F / Età / / / / Stato mentale /1 / /2 / /3 / /4 / 4. Sesso /M/ /F / Età / / / / Stato mentale /1 / /2 / /3 / /4 / 5. Sesso /M/ /F / Età / / / / Stato mentale /1 / /2 / /3 / /4 / Assistenza infermieristica e ricerca, 2004, 23, 1 31

7 Contributi ed esperienze SCHEDA 2 EPIDEMIOLOGIA DEI PROBLEMI ASSISTENZIALI E FARMACOSORVEGLIANZA NEGLI ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI ED ASSISTITI A DOMICILIO Servizio data compilazione / / / / / / / / / / / Numero centro / / / scheda / / / RSA / / Domicilio / / Casa riposo autosufficienti / / altro, specificare Vive solo / / con familiari / / con altra assistenza / / Dati sul paziente Sesso M/ / F/ / Età (in anni) / / / / Istituzionalizzato/seguito da 1. Condizioni generali 2. Stato mentale 3. Attività 4. Mobilità 5. Incontinenza ❹ Buone ❹ Lucido e orientato ❹ Ambulazione normale ❹ Normale ❹ No ❸ Discrete ❸ Disorientato ❸ Cammina solo con appoggio ❸ Appena limitata ❸ Occasionale ❷ Scadenti ❷ Confuso ❷ Costretto su sedia ❷ Molto limitata ❷ Solo urina ❶ Pessime ❶ Stuporoso o comatoso ❶ Costretto a letto ❶ Immobile ❶ Completa Segnalare la situazione del paziente per ciascuna voce PUNTEGGIO TOTALE: / / / Diagnosi clinica principale/i Situazione/evento che pone problemi assistenziali (breve descrizione. Se necessario segnalare anche l ora, se il paziente era solo, eventuali altre persone coinvolte, altri dati rilevanti) Si era già verificato in altre occasioni? No / / Si / / Ultimi 3 mesi Si / / No / / Possibili cause (Possono essere indicate anche più cause, tuttavia è opportuno segnalare la/le più probabile/i) / / nuovi problemi clinici (specificare) / / evoluzione imprevista della patologia / / organizzazione del personale e dell assistenza (specificare) / / farmaci (specificare farmaci e dosaggi) / / trattamenti / / altro (specificare) Decisioni assistenziali Segnalazione al medico / / Si / / No Sostituzione/ / modifica / / terapia (specificare) / / > dose / / < dose / / sospensione farmaco / / sostituzione farmaco altro, specificare Altri interventi (specificare) 1: La situazione/evento era evitabile? Si / / No / / Non so / / Giudizio di evitabilità (da 0 evitabile a 5 non evitabile) / / Se si, come? Dati su chi compila la scheda (riportare i dati di chi ha segnalato l evento) Qualifica: / / infermiere / / caposala Anni di esperienza nel servizio / / / Anno di diploma / / / 32 Assistenza infermieristica e ricerca, 2004, 23, 1

8 L. Saiani: Epidemiologia dei problemi assistenziali degli anziani e farmacosorveglianza: la costruzione di un protocollo SCALA DI NORTON Condizioni generali Buone Discrete Scadenti Pessime Assistenza richiesta Abile nelle ADL Richiede assistenza Richiede assistenza Totalmente per le ADL: cure igie- per alcune ADL per più ADL dipendente niche, alim, movim per tutte le ADL Stato Mentale Lucido Apatico Confuso Stuporoso Contenuto e velocità Orientato a TSP Orientato a TSP Parzialmente Totalmente risposte su Tempo, Risponde Si deve ripetere la orientato a TSP disorientato La Spazio e Persone velocemente domanda e la La risposta può risposta può essere risposta è lenta essere lenta lenta o veloce. Può essere in coma Deambulazione Normale Cammina con aiuto Costretto su sedia Allettato Indipendenza e Deambula finché Deambula finché Riesce a cammina- Allettato 24 ore distanza adeguata stanco. Cammina stanco. Cammina re solo fino su 24 da solo o con pre- con aiuto. Può usare alla sedia a sidi (es. bastone) presidi (es. bastone) distanza adeguata Mobilità Piena Moder. limitata Molto limitata Immobile Controllo e quantità Muove e controlla Muove e controlla Limit. indip. nel Non si muove da di movimento le estremità. Può le estremità con un movim. Richiede solo. Ha bisogno di aiuto usare un presidio po di aiuto. Può molto aiuto. Può assistenza totale usare un presidio usare un presidio per muovere gli arti Incontinenza Assente Occasionale Abituale urine Doppia Per urine e feci Non incontinente Incontinenza urine Incontinente urine Incontinenza totale per urine e feci. 1-2 volte die e feci >2volte die e 2-3 per urine e feci Puo avere il catet. 1 volta die volte die per le feci Nurses care for elderly patients at home and in nursing homes but there is lack of data on the caring problems encountered, their causes and the solutions adopted. The aim of the study is to produce the epidemiology of such problems and, at the same time, focus nurses attention on their causes and avoidability. The process of definition of caring problems (the focus of the study) and the discussion that brought to the draft protocol are described. The final protocol (presented with the data collection forms) is articulated in two phases: a prevalence survey through a random sampling of points estimates in index days over 6 months; a prospective registry over the same period of time of all causes perceived as clinically relevant by the nursing personnel, who will document the suspected risk factors and causes (including specifically drug therapy), and the interventions and measures which are activated. SUMMARY Assistenza infermieristica e ricerca, 2004, 23, 1 33