SENTOSCRIVO Società Cooperativa IMP. PRESICCI Il paziente aveva un importante versamento pleurico alla base di sinistra, che risale lungo parete torac

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6 IMP. PRESICCI Il paziente aveva un importante versamento pleurico alla base di sinistra, che risale lungo parete toracica posteriore e con strie disventilatorie alla base destra. C è un cuore ingrandito e una presenza di un pace-maker monocamerale. AVV. MAZZOCCHI Quindi ha una sindrome di disventilatoria. IMP. PRESICCI Sì, ha una sindrome anche disventilatoria descritta alla base destra che comprende, appunto che giustifica il ricorso alla terapia che il paziente faceva col Fluimucil e anche appunto il ricorso al fatto che si potesse anche trattare di un episodio che poteva avere anche appunto... era una riacutizzazione di una forma di Bpco del paziente. AVV. MAZZOCCHI A questo punto, una volta che il paziente arriva nel vostro reparto qual è il primo trattamento che voi infondete al paziente? IMP. PRESICCI Sì, infatti il paziente viene ricoverato la sera stessa del 18 giugno a firma del Dottor Pansera, il Dottor Pansera appunto descrive proprio il motivo del ricovero del paziente, descrive che si tratta di un paziente affetto da fibrillazione atriale, che è un portatore di pace-maker e appunto sospende la terapia anticoagulante orale sostituendola con la fraxiparina. Il motivo per il quale si sospende la terapia anticoagulante, anche se il cardiologo aveva considerato necessario continuamente la terapia, è perché questo è un 71

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8 calibro: 12 French - il French è l unità di misura dei drenaggi toracici - in quarto spazio intercostale sinistro con un recupero immediato da 800 cc di liquido pleurico chiaro. Nel contempo viene richiesta anche una radiografia del torace di controllo. AVV. MAZZOCCHI Che cosa dice questa radiografia che viene fatta alle 16.30? IMP. PRESICCI La radiografia che viene fatta appunto subito mi permette poi di scrivere che cosa? Che c è una pressoché totale scomparsa della velatura pleurogena sinistra, con drenaggio in sede, e dalle 15.30, quindi nel corso di un ora si erano già accumulati nella camera di raccolta, nel boccione così chiamato, cc di liquido chiaro. Questo appunto è quello che avviene il 21 giugno. AVV. MAZZOCCHI Senta, il giorno successivo dopo il posizionamento di questo drenaggio quanto liquido venne ancora drenato? IMP. PRESICCI Il giorno successivo, il 22, la rilevazione veniva sempre fatta alla visita del mattino, quindi verso le , a volte anche prima, comunque erano stati raccolti cc di liquido sieroso con un paziente che appunto si presenta in condizioni generali discrete. AVV. MAZZOCCHI - Poi ad un certo punto, noi lo sappiamo, questo paziente si rimuove accidentalmente il drenaggio. La Chirurgia Toracica rispetto questa rimozione 73

9 accidentale del drenaggio come si comporta, che cosa fate esattamente? IMP. PRESICCI Allora, dunque il drenaggio viene rimosso accidentalmente dal paziente, viene segnalato in cartella dal Dottor Pansera... AVV. MAZZOCCHI Quando, in che data? IMP. PRESICCI Alle ore 4.15 del 23 di giugno. Quindi in questo caso il Dottor Pansera per essere presente a questo orario, francamente non ricordo se poteva essere presente in pronto soccorso o lo hanno chiamato a casa per potere comunque appunto venire, perché come ho detto qualunque problema potesse avere un paziente durante la notte anche se noi non eravamo in turno in pronto soccorso venivamo comunque immediatamente chiamati e comunque ci spostavamo da casa per verificare appunto l andamento del paziente, indipendentemente dal fatto che ex post si potesse trattare di una richiesta per fortuna del paziente diciamo non urgente oppure no. Il Dottor Pansera quindi in questo caso appunto posiziona un punto di sutura sul margine del drenaggio che il paziente si era accidentalmente sfilato e richiedo una radiografia del torace al mattino. Questo è quello che avviene nella notte tra 22 e il 23 di giugno. AVV. MAZZOCCHI Nell immediato c è la formazione di nuovo liquido? Che cosa... IMP. PRESICCI Sì, perché poi la visita che viene effettuata 74

10 alle 9 del mattino sempre dal Dottor Pansera, come si evince dalla foliazione 4, dimostra che comunque si erano raccolti 350 cc, quella era la quota che si era raccolta fino alle 4 mattino e che partiva in pratica dal giorno precedente. È una quota che potremmo definire ancora come una quota patologica, in quanto la quota fisiologica del liquido pleurico che normalmente viene prodotta nel corso delle 24 ore va dai 100 ai 150 cc, è un liquido che si produce e si riassorbe automaticamente grazie ai movimenti della pleura viscerale su quella parietale. Se ci sono dei processi di natura infiammatoria, infettiva, neoplastica che superano questa quota è chiaro che naturalmente il versamento non ha naturalmente motivo di potere essere sufficientemente riassorbito. Questo spiega anche il motivo per quale il paziente è era stato diciamo momentaneamente trasferito in unità di Riabilitazione, perché volevamo vedere se col drenaggio e con gli esercizi che sono prescritti nella cartella clinica dal programma riabilitativo da parte dei fisiatra, che nella visita pre riabilitazione descrive un paziente con dispnea da sforzo, riuscivamo in qualche modo a poter appunto ottenere l assorbimento completo del drenaggio con il solo posizionamento del drenaggio toracico, il completo riassorbimento. AVV. MAZZOCCHI Quindi il paziente a questo punto una volta che viene rivisto presenta un piccolo versamento, ma se 75

11 non ricordo male non si fa nessun, non c è nessun atteggiamento da parte vostra se non attendista. IMP. PRESICCI No no, nel senso che in pratica viene appunto fatto la radiografia del torace il giorno stesso in cui il paziente rimuove il drenaggio, che appunto dimostra la cosiddetta stazionarietà del quadro clinico, cioè il versamento non era presente per il quale si decide a punto di realizzare... ecco infatti: 23 giugno, dopo riduzione di tubo di drenaggio il parenchima polmonare appare a parete, questa è la radiografia del 23 giugno. A questo punto... AVV. MAZZOCCHI Quindi se il paziente avesse mantenuto queste caratteristiche il paziente era lì in attesa, l avete messo... IMP. PRESICCI - Non in attesa, cioè con queste caratteristiche mantenute di radiografia del torace dal punto di vista clinico al paziente non sarebbe più stato proposto nulla. AVV. MAZZOCCHI - Invece poi il paziente viene sottoposto a un intervento chirurgico. Perché decidete di sottoporre il paziente all intervento chirurgico? IMP. PRESICCI Perché c è innanzitutto una radiografia già del 26 che descrive la presenza appunto di una velatura pleurogena basale di sinistra e poi c è un altra radiografia che viene eseguita, e questo è stato già anche motivo di discussione, di contestazione durante il 76

12 mio esame, in quanto in data 28 giugno il Dottor Pansera cosa descrive? Descrive che: la Rx torace eseguita ieri evidenzia importante versamento pleurico recidivo sinistro che conferma l indicazione ad una VATS con intento palliativo di talcaggio ed eventuale ottenimento di diagnosi istologica. Quindi ci troviamo di fronte ad esame che è stato comunque eseguito, perché naturalmente mi sembra veramente appunto del tutto inverosimile che il Dottor Pansera possa avere scritto queste cose quasi come se se le fosse inventate, assolutamente no. AVV. MAZZOCCHI Senta, quindi diciamo dal momento della rimozione accidentale del versamento(sic) al momento dell intervento passano quanti giorni? IMP. PRESICCI - Sono trascorsi praticamente circa appunto sei giorni, ma dal momento in cui la decisione viene presa sono trascorsi praticamente quattro giorni. Faccio presente che già il giorno stesso in cui il paziente si era sfilato il drenaggio c erano 350 cc di liquido che, ripeto, è una quota superiore alla norma. AVV. MAZZOCCHI Senta, il versamento era a sinistra; ha un rilievo questo ai fini voglio dire di un eventuale diagnosi se il versamento e a sinistra piuttosto che e a destra? PRESIDENTE L abbiamo già detto, c è il cuore, ci ha spiegato tutto, andiamo avanti. AVV. MAZZOCCHI Bene, allora andiamo all intervento. Il 77

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14 il caso, farò naturalmente, mostrerò delle bibliografie che vanno dal 92 al 2006 sul trattamento dei versamenti pleurici benigni di tipo infiammatorio correlati a delle malattie sistemiche, tra le quali anche l insufficienza congestizia, la sarcoidosi oppure per esempio la cirrosi epatica della quale abbiamo anche qui un contestato. AVV. MAZZOCCHI - Quindi sottoponete all intervento chirurgico e fate dei prelievi. IMP. PRESICCI Sì. AVV. MAZZOCCHI Quindi il prelievo lo perché sentite la necessità di dovere fare una diagnosi rispetto a questo versamento. IMP. PRESICCI Sì, perché innanzitutto io mi trovo di fronte comunque... AVV. MAZZOCCHI Esatto, vada a leggere... IMP. PRESICCI - Nel reperto operatorio che io descrivo parlo naturalmente di una congestione pleurica, che è un reperto che è di frequente riscontro in queste patologie sia di tipo infiammatorio che di tipo neoplastico, perché poi in u n secondo momento quando proporrò la casistica completa di tutti i versamenti pleurici tumorali trattati tra il 2005 e il 2007 ci sarà proprio una descrizione nell intervento in alcuni casi proprio il reperto macroscopico di congestione della pleura parietale e viscerale con poi a fronte la diagnosi di una neoplasia maligna. Qui in questo caso faccio dei prelievi si a 79

15 livello della pleura parietale che a naturalmente a livello della pleura viscerale asportando un segmento di 4x2x1 centimetri suturato da numerosi metallici, la cui diagnosi sarà una fibrosi plurifocale sottopleurica ed un enfisema bolloso. Mentre invece la pleura parietale è sede di una flogosi cronica linfocitaria aspecifica. AVV. MAZZOCCHI Quindi l aspetto che le si presentava di fronte quando lei fa questo intervento non è un aspetto voglio dire di un tessuto normale. IMP. PRESICCI Non è un aspetto di tessuto normale, me lo dice la risposta stessa, non si tratta di una flogosi acuta, si tratta di una flogosi cronica, quindi si tratta di un processo che era presente già da tempo e il fatto che fosse presente da tempo era anche evidenziato dalla TAC che il paziente aveva realizzato al momento del ricovero, in quanto leggendo... ma naturalmente sempre visualizzando la TAC, veniva descritto anche dal radiologo non solo la presenza del versamento pleurico, ma il fatto che lo stesso versamento iniziava a provocare una atelectasia compressiva del parenchima polmonare, ma presentava anche un infiltrazione del versamento anche nelle scissure interlobari. Le scissure sono gli spazi compresi tra un lobo e l altro. Abbiamo due scissure a destra e una scissura a sinistra e il fatto che il versamento inizi ad organizzarsi all interno delle scissure interlobari vuol dire che sta iniziando a 80

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17 dovuta a questi due litri di liquido che il paziente aveva. Ripeto, il paziente poteva anche essere trasferito in un unità medica piuttosto che chirurgica in quanto anche in unità medica poteva essere realizzato il posizionamento di un drenaggio toracico e poteva eventualmente essere realizzata una toracentesi. Tre medici di area internistica reputarono quella sera opportuno ricoverare il paziente in Chirurgia. PRESIDENTE Questo l ha già detto. AVV. MAZZOCCHI Senta dottore, poi lei conosce bene quale è stato... IMP. PRESICCI Purtroppo sì. AVV. MAZZOCCHI Qual è stato l esito di questo paziente e che cosa poi le è stato contestato dalla Pubblico Accusa. In particolare hanno posto l accento sul fatto che questo paziente nel postoperatorio non sia stato alimentato adeguatamente. Allora, io vorrei passare in rassegna con lei tutte le giornate di questo paziente, perché si è detto che non è stato alimentato e vediamo se questo è confermato dalla diaria sia infermieristica che medica. Senta allora, immediatamente dopo l intervento il paziente si alimenta? Se sì, no, mi dica in che giorno. IMP. PRESICCI Allora, sì... PRESIDENTE Allora, la cartella l abbiamo anche noi, quindi non diciamo cosa risulta dalla cartella, facciamo le domande. Ciò che risulta dalla cartella è certificato 82

18 ormai, lo sappiamo. IMP. PRESICCI - Volevo soltanto, signor Presidente, evidenziare... PRESIDENTE A meno che si dica che quello che è scritto non corrisponde al vero... IMP. PRESICCI No no, questo assolutamente... AVV. MAZZOCCHI No no, però bisogna leggere, la cartella va letta complessivamente. PRESIDENTE Certo, ma questo lo faremo senz altro. Vorrei che venissero fatte le domande sulla base di quello che... IMP. PRESICCI Allora, signor Presidente, non è che qui appunto si vuole dire che quello che c è scritto in cartella non è vero. Ma non è vero nemmeno quello che viene detto dai consulenti della Procura, che in questa sede hanno ha detto che al paziente non abbiamo dato né da mangiare né da bere. PRESIDENTE Quindi invece gli avete dato da mangiare e da bere? IMP. PRESICCI Sì, c è scritto e questa è una cosa... PRESIDENTE D accordo se è documentale... IMP. PRESICCI È una cosa che non posso assolutamente accettare. PRESIDENTE Dottore, se è documentale, non mi faccia ripetere, perché l ho ripetuto sino dall inizio, se è documentale il dato c è. AVV. MAZZOCCHI Sì, però lo dobbiamo spiegare, perché se no 83

19 la lettura diventa molto complessa. PRESIDENTE Allora facciamo una domanda precisa, non facciamo leggere. AVV. MAZZOCCHI Il 30 di giugno il paziente mangia, mangia da solo? IMP. PRESICCI Allora il 30 giugno in pratica facendo riferimento alla cartella appunto infermieristica... AVV. MAZZOCCHI Cioè il giorno dopo l intervento. IMP. PRESICCI Viene riferito che il paziente si presenta agitato e confuso, ma non c è nessunissimo riferimento al fatto che il paziente non sia alimenta. PRESIDENTE Ma neppure che si alimenti, non so dice niente giusto? IMP. PRESICCI A parte della cartella infermieristica. Il primo riferimento viene riportato che nel giorno primo di luglio viene descritto che il paziente non alimenta e beve poco, tanto è vero che viene trasferito poi in Riabilitazione e viene valutato da parte nostra e a pagina 40 della cartella viene descritto: il paziente si presenta inappetente. A questo punto noi chiediamo all infermiere che la sua alimentazione a letto sia assistita, cioè sia aiutato, sia stimolato nel far mangiare il paziente. Questo è presente anche in cartella. PRESIDENTE E ciò avviene? IMP. PRESICCI Cioè avviene. 84

20 PRESIDENTE Da cosa lo desume? IMP. PRESICCI - Lo deduco dal fatto che in pratica gli infermieri sono stato appunto... gli è stato chiesto logicamente di far mangiare il paziente, tanto è vero che poi per i successivi tre - quattro giorni non viene descritto che il paziente non si alimenta. PRESIDENTE No, la mia domanda è diversa. Voi date l indicazione che il paziente debba essere assistito, stimolato ed aiutato. Se però il paziente si rifiuta di mangiare voglio sapere... o per esempio ha problemi disfagici voglio sapere se nella cartella risulta che il paziente ha mangiato, il paziente non ha mangiato. IMP. PRESICCI Dalla cartella risulta che per i primi giorni che il paziente disfagico. Allora, una cosa è essere disfagici e una cosa è non alimentarsi completamente. PRESIDENTE Perfetto, dicono questo e poi dicono se il paziente si alimenta o non si alimenta? IMP. PRESICCI Quando il paziente dimostra invece una totale inappetenza o non si è alimentato questo avviene in una fase successiva. PRESIDENTE Io le ho fatto un altra domanda. Quando viene segnalato che il paziente perché disfagico, risulta se il paziente ciò nonostante si alimenta o meno? IMP. PRESICCI Risulta soltanto che il paziente è disfagico. PRESIDENTE Però non mi dicono se il paziente ingerisce o non ingerisce il cibo o l acqua. 85

21 IMP. PRESICCI Allora, non ingerire il cibo vuol dire rigurgito, disfagico vuol dire invece mangiare ma avere fastidio quando il boccone passa. PRESIDENTE No, disfagico vuol dire anche un altra cosa, comunque andiamo avanti. AVV. MAZZOCCHI Cioè quello che io voglio capire è se il paziente, nelle diarie infermieristiche quando il paziente si alimenta regolarmente viene scritto? IMP. PRESICCI Solitamente no, se il paziente si alimenta regolarmente no. AVV. MAZZOCCHI Viceversa quando il paziente non mangia viene indicato? IMP. PRESICCI Comincia ad essere segnalato. AVV. MAZZOCCHI Quindi per deduzione noi possiamo dire laddove non è scritto il paziente si è alimentato? IMP. PRESICCI - Se naturalmente non viene descritto e non viene soprattutto segnalato anche a voce durante la visita non c è motivo naturalmente di pensare che il paziente non si stia alimentando. Tanto è vero che poi nella cartella ultima, la cartella 9395 del 2007, viene riferito per i giorni questa disfagia per i solidi alla deglutizione, tanto è vero che il giorno 3 viene aggiunta già la terapia reidratante. AVV. MAZZOCCHI Esatto, arriviamo al 3, che cosa accade il 3 di luglio? IMP. PRESICCI Viene appunto... durante la visita al Dottor 86

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23 punto ritengo opportuno oltre che a mantenere la terapia idratante di passare all alimentazione morbida frazionata. L alimentazione morbida frazionata è un tipo di alimentazione che non segue il normale standard dietetico di ognuno di noi, cioè colazione, pranzo e cena. Vuol dire eventualmente alternare in più fasi della giornata un alimentazione che possa apportare al paziente la possibilità di essere alimentato eventualmente frammentando il pasto in cinque - sei volte durante il giorno. È un po' quello che si fa per i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico allo stomaco per esempio, che devono cambiare la loro abitudine alimentare nel tempo. AVV. MAZZOCCHI Quindi alla prescrizione che è stata somministrata dal Dottor Pansera si aggiunge l alimentazione morbida frazionata. IMP. PRESICCI Sì, da parte mia l alimentazione morbida frazionata, questo avviene il 6. Faccio presente che nel corso di questi giorni e dall infermiere e da parte nostra il paziente viene descritto in condizioni generali discrete, non ci sono dei peggioramenti evidenti che possono portarci a scrivere: il paziente è in gravi condizioni o in gravissime condizioni. AVV. MAZZOCCHI Il 5 che cosa accade da un punto di vista toracico al paziente? IMP. PRESICCI Vengono portati via i drenaggi, c è 88

24 l ablazione del drenaggio toracico in quanto la radiografia e le quantità prodotte giornalmente erano compatibili con un ritorno alla normale fisiologia respiratoria. AVV. MAZZOCCHI Senta, il 7 il paziente come si presentava? IMP. PRESICCI Il paziente si presenta ancora in condizioni generali discrete, persiste questa difficoltà alla deglutizione, quindi manteniamo ancora questa dieta morbida frazionata. È soltanto dal giorno 8 che viene a questo punto descritta la presenza di inappetenza da parte del paziente. Oltretutto in cartella infermieristica viene più volte descritto che il paziente non solo si alimenta poco, ma nei giorni successivi inizia praticamente a rifiutare il cibo, rifiuta di alimentarsi. AVV. MAZZOCCHI Quindi nel momento in cui il paziente non mangia viene descritto nella diaria infermieristica più volte. IMP. PRESICCI Sì, viene descritto appunto questo rifiuto totale dell alimentazione dal giorno 9. Ed ecco che a quel punto pur con la dieta morbida frazionata riteniamo opportuno, anche seguito della visita con l ORL quanto meno di fare che cosa? Come ho già detto, un transito esofageo, vedere se effettivamente questa è una disfagia funzionale o è una disfagia organica, vedere appunto la reale portata di questa disfagia perché? Perché se il 89

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27 toracico. Io qui davanti a me o il capitolo 39 del testo a cui più volte fatto... portato qui, il testo azzurro quello grosso, il Pirson, che parla proprio di procedure diagnostiche per malattie della pleura e dove viene fatta una presentazione generale appunto di tutte le possibili patologie benigne e maligne che possono presentarsi al chirurgo toracico. Io volevo soltanto andare a pagina di questo testo dove in pratica viene descritto brevemente come deve essere effettuato un intervento in videotoracoscopia per un paziente che abbia un versamento pleurico non diagnosticato. Cosa dice ad un certo punto l autore, che il Professor (inc.): dopo una completa evacuazione del liquido pleurico che deve essere inviato per esame citologico ed eventuali analisi microbiologiche, la cavità deve essere attentamente visualizzata. Qualunque area anormale presente sulla pleura viscerale o parietale deve essere prelevata e i frammenti devono essere inviati al patologo per indagini microbiologiche anatomopatologiche compresa anche l eventuale presenza di una tubercolosi. In base allo scenario clinico possono essere effettuate ulteriori biopsie per ottenere diagnosi al microscopio elettronico di tipo recettoriale, di tipo immunoistochimico. L indagine patologica al congelatore è fortemente raccomandata e quando è necessario ulteriori biopsie devono essere realizzate. Se c è un processo patologico 92

28 che coinvolge entrambe le pleure la superficie parietale deve bioptizzata per prima e successivamente deve essere appunto realizzata la biopsia sulla pleura viscerale. Perché si consiglia di fare prima la parietale e poi la viscerale? Perché è chiaro che quando faccio una biopsia sulla pleura viscerale posso anche eventualmente provocare sul parenchima polmonare delle perdite aree o delle perdite di sangue. Di qui la possibilità che io possa fare una biopsia sulla pleura viscerale come? Con l utilizzo di questi stepler, di queste suturatrici meccaniche che mi consentono di fare il prelievo e mi consentono di evitare il danno eventuale a livello aereo e a livello anche di perdite di sangue che ci possono essere. Reperti operatori. Uno dei più comuni reperti operatori della toracoscopia diagnostica è una flogosi aspecifica della membrana pleurica che si presenta fortemente vascolarizzata, arrossata, edamatosa e che perde la sua normale trasparenza. Noi abbiamo visto molti casi di diagnosi di mesotelioma maligno ottenuti da biopsie toracoscopiche con una biopsia... con una pleura apparentemente normale o di fronte a delle placche pleuriche apparentemente inoffensive, questo è il termine che loro utilizzano. In questi casi - il mesotelioma è fondamentale fare una diagnosi precoce in quanto è possibile anche sottoporre il paziente ad un trattamento chirurgico radicale. Non è questo il caso, ma questa è 93

29 una descrizione che è presente in un qualunque testo di Chirurgia Toracica per coloro i quali si apprestano non a diventare chirurghi toracici, ma, già lo sono solitamente, già sono specializzati, ma cominciano in qualche modo ad entrare con una certa frequenza quasi quotidiana in sala operatoria. Poi ci sono qui altri lavori che invece riportano la pleurodesi, cioè il talcaggio, per versamenti pleurici non maligni, benigni. Anche in questo caso vengono riportati dei dati circa la cirrosi, l insufficienza cardiocongestizia, la sarcoidosi o il chilotorace. Nel 1995 la scuola di Pittsburg presenta una casistica di ben 118 casi di versamenti pleurici di natura da determinare, 24 dei quali sono dovuti a malattia sistemica, 15 restano senza diagnosi, idiopatici, e 71 sono di tipo maligno. Nel 2000 il Dottor Glazer presenta invece il trattamento dei versamenti pleurici non maligni con il talc slurry, cioè al letto del paziente, riportando tuttavia anche una percentuale più elevata di complicanze e di recidive dello stesso versamento. Ci sono altri due lavori, in particolare quello del 2005 in cui il responsabile di un dipartimento di Medicina Interna e di Pneumologia di un ospedale a Bruxelles fa un articolo e dice già: esiste la pleurite idiopatica? Storia naturale delle pleuriti non specifiche diagnostica dopo lo toracoscopia. Riporta una casistica di almeno 45 casi in cui il versamento era un versamento 94

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33 avuto un nodulo più periferico potevamo eventualmente realizzare un intervento di asportazione del solo nodulo accontentandoci di questo tipo di resezione. Ma poiché ancora qui viene messa in discussione la possibilità che il paziente potesse veramente avere una neoplasia maligna, perché non si è mai saputo, anche se tutti i dati preoperatori confortano questa diagnosi e mi si contesta ancora il fatto di non avere eseguito la PET, di non avere eseguito l agobiopsia come se questi esami fossero dirimenti per realizzare o non realizzare l intervento, a questo punto mi sembra obbligatorio porre alla vostra attenzione alcuni interventi che io ho realizzato allo I.E.O. dove a fronte di patologie benigne con esami preoperatori che deponevano per la benignità del nodulo, TAC, PET o agobiopsia che deponevano per la benignità del nodulo, si è comunque proceduto all intervento chirurgico. PRESIDENTE Dottore va benissimo, però non è per forza detto che quegli interventi fossero regolari o corretti, quindi non è perché... IMP. PRESICCI Signor Presidente, faccio presente che di questi interventi... PRESIDENTE No, mi scusi... IMP. PRESICCI Ci sono delle pubblicazioni internazionali in un periodo in cui lavoravo io allo I.E.O... PRESIDENTE Il fatto che ci siano pubblicazioni non è nessun 98

34 crisma da correttezza, l abbiamo già detto. Lei ha fatto riferimento che ha avuto questa sua esperienza personale, il dato è sufficiente, non entriamo nel dettaglio, perché non è il caso. IMP. PRESICCI Bene, però vorrei alla fine anche completare che guarda caso in questo procedimento non mi sono stati contestati dei casi di nodulo polmonare solitario dove io non ho realizzato un agobiopsia, dove io non ho realizzato una PET, dove però al paziente abbiamo diagnosticato un tumore primitivo del polmone e in questo caso pur avendo bypassato i cosiddetti step diagnostici non mi viene contestato nulla. A questo punto mi viene da porre il problema: ma queste valutazioni sono state fatte veramente ex ante o ex post alla vista soltanto del risultato istologico finale? Perché la metodologia, se mi viene contestata la metodologia di avere realizzato gli esami preoperatori che mi consentivano di rispettare i cosiddetti step diagnostici, bene allora dove gli step diagnostici vengono realizzati e mi consigliano ad un certo punto di fare più l intervento perché la PET è negativa, l agobiopsia è negativa, viene fatto comunque l intervento chirurgico e lì non succede nulla. In quei casi in cui io invece vado fino in fondo all intervento come dire sorpassando i cosiddetti step diagnostici dati dai consulenti della Procura giungo a diagnosi finale di tumore del polmone. Allora in questo caso cos è che 99

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