Adenoma paratiroideo è sempre facile l iter diagnostico?

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1 Adenoma paratiroideo è sempre facile l iter diagnostico? Paz. F, 69 aa Ca mg/dl Calciuria mg/24 ore PTH 235 pg/ml Creatinina 0.64 mg/dl Creat. Clearance 94.4 ml/min Vitamina D 40.6 ng/ml Eco Tiroide: al polo inferiore del lobo destro struttura ipo-iperecogena di cm 0.6 compatibile con paratiroide DEXA: osteopenia (T-score L1-L4-2.0; femore -1.1) Scintigrafia paratiroidi: sotto il polo inferiore del lobo tiroideo destro zona di elettiva, patologica ipercaptazione del MIBI fortemente sospetta per paratiroide inferiore destra ingrandita/iperfunzionante. In ambito mediastinico NON si evidenziano aree di patologica iperfissazione del MIBI riferibili a paratiroidi ingrandite a sede ectopica

2 Aprile 2013: paratiroidectomia Controllo ambulatoriale dopo 2 mesi: Ca mg/dl Calciuria mg/24 ore PTH 144 pg/ml Esami di imaging* *Scintigrafia paratiroidea+spect/ct: area di selettiva e persistente fissazione del tracciante di cellularità in regione cervicale, postero-inferiormente al lobo tiroideo di destra. Alle immagini TC, corrisponde al margine periferico mediale di una voluminosa formazione ovalare (diametro max 3.9 cm) che raggiunge il mediastino sino al margine inferiore della vena anonima di sinistra, a contenuto ipodenso disomogeneo, HU tra -11 e +36. Raccolta ematica/linfatica contigua a tessuto paratiroideo iperfunzionante? altro?

3 Scintigrafia paratiroidea+spect/ct Cosa fare? 1) Monitorare la paziente in ambulatorio? 2) Reintervenire a breve? La paz. è asintomatica. Il caso viene discusso con il chirurgo e per meglio definire la natura della massa si decide di sottoporre la paz. ad indagine TAC collo + torace (data esame: giugno 2013)

4 TAC collo/torace (giugno 2013) TRACHEA Sotto il polo inferiore destro della tiroide, posteriormente inizia una formazione ovoidale che si approfonda attraverso l aditus mediastinico nel mediastino p o s t e r i o r e, d i a m e t r i m a x orizzontali 4 cm x 3.2 cm. La formazione presenta ispessimento solido capsulare a placca di quasi 1 cm al polo superiore medialmente associato a calcificazione lamellare, densità prevalente fluida-sovrafluida, e potrebbe riferirsi ad esito di intervento nella loggia paratiroidea con residua formazione sedimentata con tessuto funzionante e contenuto fluido (componente di aspetto linfatico). Viene ripetuta TAC del collo dopo 2 mesi per verificare se le dimensioni della massa tendano a ridursi.

5 TAC collo (agosto 2013) TRACHEA Si riconferma sotto il polo inferiore del lobo tiroideo destro formazione fusata estesa craniocaudalmente per circa 5.5 cm con diametro trasverso ed antero-posteriore di 40 e 32 mm che determina dislocazione sostanzialmente invariata a livello della trachea. La densità è prevalentemente f l u i d a c o n i s p e s s i m e n t o eccentrico a sinistra ed esili sepimenti interni. La paz. non accusa disfagia né dispnea. A completamento delle indagini finalizzate a reintervenire per asportare la massa, sono eseguiti PET/CT del collo e RM del collo.

6 PET/TC collo RM collo PET/TC collo: formazione ovalare cervicale [diametro max L-L 3.6 cm; A-P 3.5 cm; C-C 5.2 cm] a contenuto misto [densità prevalente fluida-sovrafluida con sparse lamelle calcifiche] RM collo: quadro sovrapponibile a quello TAC di Agosto 2013

7 La paz. viene avviata a reintervento chirurgico (Dicembre 2013) per asportazione della massa; il decorso post-operatorio è regolare e senza complicanze. Esame macroscopico: cisti di cm 5.5 x 4 x 3 con aree calcifiche, al taglio contenente materiale ematico. Esame citologico: adenoma cistico paratiroideo a cellule principali Controllo ambulatoriale dopo circa 1 mese: Calcemia 9.32 mg/dl, calciuria 120 mg/24 ore, PTH 63 pg/ml. Punti di discussione 1) Recidiva rapida di adenoma paratiroideo 2) Complicanza emorragica intraoperatoria con successiva formazione di capsula in residuo di cellule paratiroidee 3) Pre-esistenza di adenoma cistico?

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