Indicazioni alla tiroidectomia. A. Boulogne

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1 Indicazioni alla tiroidectomia A. Boulogne

2 strategia : 4 gruppi di indicazione 1) indicazione per disturbo funzionale (compressione) 2) indicazione per sospetto di malignità 3) indicazione per tireotosssicosi Malattia di Basedow Gozzo nodulare tossico 4) indicazione psicologica Disturbo estetico cancro-fobia (noduli)

3 Indicazione di tiroidectomia 1) indicazione per disturbo funzionale

4 Memento sintomi da compressione Disfagia Alterazioni della voce Tosse Dispnea Dis-confort in posizione sdraiata Sindrome della cava superiore (segno di Pemberton)

5 Cause di compressione Gozzi colloidali benigni voluminosi, specie se estensione endotoracica Cancri epiteliali della tiroide, midollari e soprattutto anaplastici Linfomi tiroidei

6 Caso del gozzo endotoracico Definizione : massa che per + del 50% è localizzata nel mediastino o con estensione di almeno 3 cm oltre l istmo cervico-toracico. Interesse della TC per precisare i rapporti anatomici Indicazione operatoria lecita anche in assenza di sintomi da compressione in quanto Rischio vitale potenziale in caso di aumento di volume anche moderato Difficoltà di ottenere una citologia in caso di noduli retrosternali

7 Indicazione di tiroidectomia 1) indicazione per disturbo funzionale (compressione) 2) indicazione per sospetto di malignità

8 Criteri clinici di nodulo sospetto Anamnesi familiare + per tumore della tiroide (midollare, +/- papillare) Anamnesi + per Radioterapia cervicale età < 20 anni Presenza di adenopatie Criteri soggettivi Aumento rapido di volume Carattere : duro, compressivo

9 Nodulo duro = cancro? I tumori papillari sono spesso duri I tumori follicolari non sono particolarmente duri Le cisti colloidali molto spesse possono essere dure come alcuni tumori fibrosi benigni

10 Ruolo degli esami ematochimici nel caratterizzare i noduli Nessun interesse a dosare la TIREOGLOBULINA (eccetto per tumore metastatico al fine di ricercare il primitivo ) Indicazione a dosare la CALCITONINA Storia famigliare Sindrome carcinoide Macronodulo isolato Prima di chirurgia tiroidea

11 Definizione ecografica di nodulo sospetto Nodulo solido ipoecogeno Perdita dell alone completo perinodulare Contorni irregolari e sfumati Ipervascolarizzazione (specie se centrale) Presenza di microcalcificazioni puntiformi Adenopatie satelliti (globulose, iperecogene, > 1cm, ipervascolarizzate, microcalcificazioni)

12 Da qui l importanza di ben precisare al radiologo ciò che ci aspettiamo dal suo referto ecografico!

13 Caratterizzazione scintigrafica Scintigrafia tecnezio o iodio % dei noduli benigni sono freddi 10% des nodules freddi sono maligni Esame rassicurante se nodulo caldo Scintigrafia al Tallio Rischio di tumore < 5% se assenza di fissazione del Tallio

14 Prescrivere Scintigrafia ( meglio Iodio 123) per i noduli tiroidei se TSH basso con FT4 normale o aumentato ( esame diagnostico e pre-terapeutico)

15 Noduli tiroidei e PET- TC Nessuna indicazione alla PET per noduli noti 20 a 50% dei noduli che son fissanti = tumore Thirodite può dare falsi positivi Non superiore a citologico Casi di incidentalomi tiroidei scoperti con la PET Completare l esame con ecografia Se ecografia sospetta allora rischio tumore = 75%

16 Indicazioni al citologico su FNAB Può essere proposto per tutti i noduli ipoecogeni con un altro criterio sospetto Non adatto per noduli < 7-8 mm Permette di orientare la terapia e la presa in carico a seconda del risultato

17 Consenso di Bethesda 2008 Diagnostic category Risk of malignancy % Usual management unsatisfactory Repeat FNA with US guidance benign 0-3% Clinical follow-up Atypia or follicular lesion of undetermined significance suspicious for follicular neoplasm Suspicious for malignancy 5-15% Repeat FNA 15-30% Surgical lobectomy 60-75% Near total thyroidectomy or surgical lobectomy malignant 97-99% Near total thyroidectomy

18 Riassunto su valutazione dei noduli Per discriminare i noduli da operare ci si basa essenzialmente sul TRIO seguente Clinica Ecografia Citologico su FNAB

19 Noduli sospetti : chirurgia Obiettivo della chirurgia Confermare la diagnosi istologica Valutare lo stadio della malattia Permettere exeresi completa Facilitare il trattamento e la sorveglianza postoperatoria Limitare i rischi di recidiva

20 Classificazione TNM (2009) T1 : tumore < 2 cm intracapsulare T2 tumore da 2 a 4 cm intracapsulare T3 Tumore > 4 cm o tumore < 4 cm con minima estensione extracapsulare T4 : tumore con estensione ai tessuti sotto cutanei, agli organi vicini o ai vasi

21 Livello di rischio evolutivo dei tumori della tiroide Molto basso basso Elevato pt1 (< 1cm) unifocale,n0-m0 pt1 (> 1cm e< 2cm) o pt2 N0-M0 ou pt1(<1cm) N0-M0 multifocale Tutti i pt3, pt4 Tutti N1 o M1 Istologia aggerssiva angioinvasione massiva resezione incompleta

22 Tumori tiroidei : quale chirurgia? Decisione terapeutica presa da RIUNIONE COLLEGIALE MULTIDISCIPLINARE Tiroidectomia totale = intervento di scelta Lobectomia Se si scopre un cancro è idicata la totalizzazione salvo se microtumore unifocale intratiroideo (rischio evolutivo molto basso ) e lobo controlaterale indenne da noduli Svuotamento linfonodale Svuotamento funzionale centrale e/o laterale uni o bilaterale Svuotamento in caso di linfonodo maligno sicuro Indicatzione allo svuotamento profilattico : controversa

23 Indicazione alla tiroidectomia 1) indicazione per disturbo funzionale (compressione) 2) indicatione per sospetto di malignità 3) indicazione per tireotossicosi Malattia di Basedow Gozzo nodulare tossico

24 Chirurgia e gozzo nodulare tossico La Chirurgia può essere proposta per il volume ++ del gozzo e la taglia dei noduli Altre opzioni iodio 131 (sovente la migliore opzione) Anti-tioridei di sintesi (in seconda intenzione)

25 Malattia di Basedow Chirurgia globalmente in questa indicazione (1% dei Basedow) Indicatione chirurgica (Fr ORL 2005) Una ou più recidive dopo trattamento medico (54%) Fallimento del trattamento medico (10%) Intolleranza al trattamento medico (7%) Gravidanza o desiderio di gravidanza (6%) Exoftalmia o cardiopatia (6%) Gozzo voluminoso (5%) Presenza di noduli (4%)

26 Chirurgia e Basedow Tiroidectomia totale Evitare le recidive difficili da trattare Recidive direttamente legate alla quantità di tessuto tiroideo lasciato in sede Rischio complicanze non maggiore che in tiroidectomia sub-totale Gesto da effettuare in eutirodismo

27 Indicazioni alla tiroidectomia 1) indicazione per disturbo funzionale (compressione) 2) indicazione per sospetto di malignità 3) indicazione per tireotossicosi Malattia di Basedow Gozzo nodulare tossico 4) indicazione psicologica Disturbo estetico Cancro-fobia (noduli )

28 Merci! Grazie!

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