DIAGNOSI E TRATTAMENTO DEI NODULI TIROIDEI

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1 DIAGNOSI E TRATTAMENTO DEI NODULI TIROIDEI

2 Noduli 4roidei (1) Definizione Il nodulo (roideo è una lesione (roidea ben definita, radiologicamente dis(nta rispe7o al parenchima circostante. Può essere di natura benigna o maligna (5%- 15% del totale). Epidemiologia I noduli (roidei cos(tuiscono un riscontro clinico frequente. La prevalenza dei noduli obiegvamente palpabili è del 3-5%, mentre quelli rilevabili ecograficamente raggiunge il 20-76% nella popolazione generale. Inoltre, il 20% dei soggeg con 1 nodulo palpabile mostra all'ecografia ulteriori formazioni nodulari. L incidenza annuale dei noduli (roidei è s(mata a7orno allo 0,1% (da( USA). FaBori di rischio Età avanzata Sesso femminile Deficit di iodio Pregressa esposizione alle radiazioni Familiarità L importanza clinica dei noduli (roidei riguarda la necessità di escludere la presenza di carcinomi (roidei che, nelle forme differenziate, carcinoma papillare e/o follicolare, cos(tuiscono gli isto(pi più frequen( (90% del totale).

3 Noduli 4roidei (2) FaBori di rischio per carcinoma della 4roide

4 Diagnosi (1) Per la diagnosi sono fondamentali l esame clinico con un a7enta anamnesi, i test di laboratorio e gli esami strumentali. Sintomi La maggior parte dei noduli (roidei sono asintoma(ci e vengono rileva( casualmente durante l esame obiegvo o esami strumentali esegui( per altre patologie. I principali sintomi, quando presen(, sono disfagia e dispnea. Nel caso di un nodulo solitario o dominante duro e fisso, il rischio di malignità aumenta. Esame obieivo È finalizzato alla valutazione della (roide e dei linfonodi cervicali adiacen(, per determinare: localizzazione, consistenza, dimensione del(i) nodulo(i) presenza di dolorabilità al collo presenza di adenopa(a cervicale Esami strumentali - Ecografia È l esame più ada7o a rilevare la presenza di noduli, definirne morfologia, dimensione, stru7ura e valutare ulteriori modifiche a carico della (roide. In assenza di un nodulo rilevabile alla palpazione, va eseguito nei soggeg in cui vi è un sospe7o di (reopa(a o se vi sono fa7ori di rischio per la patologia. Fornisce misure oggegve sul volume di (roide e delle lesioni in essa contenute. È in grado di evidenziare, assieme al color Doppler, elemen( sugges(vi di malignità e selezionare lesioni da so7oporre a biopsia.

5 Diagnosi (2) Considerazioni sui da4 ecografici La dimensione del nodulo (<10 mm o >10 mm) non cos(tuisce un cut- off per il rischio di neoplasia. CaraBeris4che ecografiche sugges4ve di malignità: Ipoecogenicità Margini irregolari Lesioni sviluppate più in altezza che in larghezza Presenza di microcalcificazioni Spot vascolari cao(ci

6 Esami funzionali della 4roide (1) Test di laboratorio Il test iniziale è cos(tuito dal dosaggio del TSH (con metodica chemiluminometrica di terza generazione) finalizzato alla rilevazione di disfunzioni (roidee, in presenza delle quali, con valori di TSH fuori dalla norma, vanno determina( altri parametri: se il TSH è aumentato, vanno determina( i valori di FT4 e valutata la presenza di an(corpi an(- (reoperossidasi (TPOAb) per indirizzarsi verso una diagnosi di ipo(roidismo se il TSH è rido7o, vanno determina( i valori di FT4 e FT3 e valutata la presenza di an(corpi an(- rece7ore del TSH (TRAb). L u(lità della determinazione della calcitonina sierica è tu7ora controversa, tu7avia l esame è fondamentale in caso di pregresso carcinoma midollare della (roide o di familiarità per la neoplasia. Se il livello di calcitonina è aumentato, l esame va ripetuto e, se i risulta( sono conferma(, l uso del test da s(molo di calcio può incrementare l accuratezza diagnos(ca. i- Tg, an(- TPO, an(- rece7ore del TSH (TRAb) ecografia della (roide

7 Esami funzionali della 4roide (2) Scin4grafia La scin(grafia (roidea è l unico esame in grado di rilevare la funzionalità di aree della (roide e di definire la presenza di un nodulo autonomamente funzionante ed è da richiedersi SOLO in presenza di TSH rido7o o soppresso. In base all uptake del tracciante, il nodulo viene definito: ipercaptante o caldo (con captazione del radionuclide superiore a quella del circostante tessuto (roideo) isocaptante o (epido (con captazione di pari intensità al tessuto (roideo) ipocaptante o freddo (con captazione inferiore rispe7o al tessuto (roideo) I noduli caldi sono raramente sede di malignità, pertanto la loro presenza non è un indicazione alla biopsia. I noduli freddi, che cos(tuiscono la maggioranza dei noduli (roidei, comportano un rischio di malignità del 3-15%. La scin(grafia della (roide può essere eseguita con 123 I o con 99m TcO 4 (pertecnetato di sodio). L esame è indicato: in presenza di un nodulo isolato o di gozzo mul(nodulare con bassi livelli di TSH; se vi è un sospe7o di tessuto (roideo ectopico o di gozzo retrosternale nelle zone con deficit di iodio, per escludere autonomia di un nodulo (roideo o di gozzo mul(nodulare anche in presenza di valori normali di TSH.

8 Algoritmo diagnos4co- terapeu4co dei noduli 4roidei palpabili Modificata da AACE/AME/ETA Guidelines. Endocr Pract 2010;16(Suppl 1)

9 Biopsia (1) L esame citologico su agoaspirato sogle (FNAC) è indicato in presenza di: nodulo(i) di diametro >10 mm solido e ipoecogeno nodulo(i) di qualunque dimensione con elemen( sugges(vi di malignità coinvolgimento linfonodale. Va eseguita la biopsia anche dei LN L esecuzione della biopsia so7o guida ecografica riduce il rischio di falsi- nega(vi. Modificata da AACE/AME/ETA Guidelines. Endocr Pract 2010;16(Suppl 1)

10 Biopsia (2) La diagnosi di nodulo benigno o maligno viene raggiunta principalmente in base ai risulta( di ecografia e FNAC. I risulta( della FNAC sono fondamentali per avviare il sogge7o alla terapia medica o chirurgica. Sta4s4che dei risulta4 della FNAC La maggior parte dei noduli (roidei, in base ai da( della FNAC, è di natura benigna (60-80%). Nei rimanen( casi: 10-20% sono lesioni/neoplasmi follicolari 3,5-10% sono forme maligne 2,5-10% sono forme sospe7e 10-15% non consentono una diagnosi (campioni non diagnos(ci) Qualora un nodulo risul( non diagnos(co alla prima valutazione citologica, la ripe(zione della FNAC va effe7uata mediante guida ecografica.

11 Biopsia (3) A. Archite7ura papillare (magnificazione X4). B. Macrofagi e carcinoma papillare (magnificazione X10). C. Archite7ura papillare: nuclei con aspe7o a vetro smerigliato e incisure (magnificazione X20). D. Carcinoma papillare conferma istologica (magnificazione X10)

12 TraBamento dei noduli 4roidei La scelta terapeu(ca in presenza di noduli (roidei comprende diverse opzioni, la cui indicazione varia in base alla diagnosi. I tra7amen( più diffusi sono il monitoraggio, l ablazione chirurgica, la termoablazione, l alcolizzazione percutanea, il tra7amento con radio- iodio. Noduli non diagnos4ci In caso di nodulo non diagnos(co, la biopsia va ripetuta so7o guida ecografica. Per la maggior parte dei noduli persistentemente non diagnos(ci, il tra7amento consiste nell asportazione chirurgica. Noduli benigni La maggior parte dei noduli conferma( come benigni all esame citologico, in assenza di fa7ori di rischio per malignità (clinici ed ecografici), va monitorata nel tempo con esame clinico, ecografia e dosaggio del TSH ogni 6-18 mesi. In caso di crescita del nodulo alla palpazione o all ecografia, è indicata una nuova FNAC so7o guida ecografica.

13 TraBamento dei noduli benigni La terapia soppressiva con levo(roxina o la supplementazione con iodio può essere intrapresa in soggeg giovani con piccolo gozzo mul(nodulare in assenza di autonomia funzionale. L ablazione chirurgica trova un indicazione se è presente una compressione locale da parte del/i nodulo/i, se sono associa( fa7ori di rischio o per mo(vi este(ci. La lobectomia con istmectomia è la tecnica d elezione per il gozzo uninodulare benigno, mentre la (roidectomia totale viene usata per il gozzo mul(nodulare. La termoablazione e l alcolizzazione vanno riservate a casi seleziona(. Il tra7amento con radio- iodio va riservato ai soggeg con iper(roidismo causato da un nodulo iperfunzionante o da gozzo mul(nodulare tossico. È controindicato in gravidanza e durante l alla7amento. Va seguito dal monitoraggio della funzione (roidea.

14 Lesioni follicolari (classe 3) Le lesioni follicolari vengono definite tali in base al pa7ern citologico: il campione appare come una lesione a stru7ura follicolare in cui non può essere fa7a diagnosi di malignità non essendo presen( cara7eris(che chiare che differenzino le forme benigne da quelle maligne. TraBamento delle lesioni follicolari L ablazione chirurgica (lobectomia con istmectomia o (roidectomia totale) e l esame istologico per definire la natura della lesione sono gli interven( d elezione.

15 Noduli sospei (classe 4) In questa categoria rientrano i campioni biop(ci con cara7eris(che che suggeriscono un quadro di malignità ma la cui diagnosi non è certa. Nel 60% dei casi, l esame istologico conferma la malignità del nodulo. TraBamento dei noduli sospei Intervento chirurgico di ablazione con esame citologico intraoperatorio.

16 Noduli maligni (classe 5) Nel caso di noduli maligni alla FNAC, l approccio si differenzia in base al (po di carcinoma: nel carcinoma differenziato della (roide, va eseguito l intervento chirurgico di ablazione nelle lesioni di natura metasta(ca, va ricercato il tumore primario nei carcinomi anaplas(ci e nei linfomi vanno esegui( ulteriori approfondimen( diagnos(ci. In un quadro di malignità, prima dell intervento vanno eseguite l ecografia del collo e la biopsia eco- guidata di ogni nodulo o linfonodo sospe7o. Va esaminato, inoltre, lo stato clinico delle corde vocali.

17 Noduli 4roidei in gravidanza La maggior parte dei noduli (roidei in gravidanza è cos(tuita da noduli già presen( prima della gestazione, che in alcuni casi possono essere rileva( per la prima volta proprio durante il periodo gestazionale. Il percorso diagnos(co- terapeu(co è immodificato rispe7o a quello delle donne con noduli (roidei non in gravidanza, ecce7o che per l uso dei radionuclidi, controindica( in gravidanza. In presenza di un nodulo sospe7o, va eseguita la FNAC indipendentemente dall età gestazionale del feto.

18 Noduli 4roidei in età pediatrica Noduli (roidei possono comparire anche in età pediatrica, con una prevalenza s(mata dell 1,8% e con una maggiore incidenza di noduli maligni rispe7o alla popolazione adulta. Sono cos(tui( più spesso da carcinomi papilliferi con buona prognosi, ma con rischio di recidiva. Nei bambini, i noduli caldi sono a maggior rischio di malignità. La valutazione dei noduli nei bambini è analoga a quella negli adul(, mentre la terapia è più spesso chirurgica per la maggior prevalenza di noduli maligni caldi o freddi.