LINEE GUIDA TERAPEUTICHE TRATTAMENTO CARCINOMA EPITELIO FOLLICOLARE TIROIDE

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1 LINEE GUIDA TERAPEUTICHE TRATTAMENTO CARCINOMA EPITELIO FOLLICOLARE TIROIDE Data di aggiornamento: novembre 2014

2 Presentazione (Fase) di Malattia STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NODULARITÀ TIROIDEA DOPO ECOGRAFIA E FNAC Classe di attribuzione cito-istologica di nodulo tiroideo (Consensus Citologico Gruppo di Lavoro SIAPEC-IAP 2007) TIR 1 (inadeguato) Ripetizione entro 3 mesi Follow-up TIR 2 (benigno: negativo per cellule maligne) TIR 3 uninodulare TIR 3 nodularità bilaterale TIR 4 uninodulare TIR 4 nodularità bilaterale Follow-up ecografico e ripetizione FNAC dopo 6 mesi Emitiroidectomia Chirurgia se sintomatologia compressiva, dopo condivisione con il paziente Follow-up se basso rischio Emitiroidectomia (nel ca papillare a basso rischio) * TIR 5 uninodulare TIR 5 nodularità bilaterale Ispezione intraoperatoria del comparto centrale Ispezione intraoperatoria del comparto centrale Emitiroidectomia (nel ca papillare a basso rischio) * con dissezione profilattica del comparto centrale con dissezione profilattica del comparto centrale STRUMA TIROIDEO CON SINTOMATOLOGIA COMPRESSIVA NON SOSPETTO IN SENSO ONCOLOGICO, NON SOTTOPOSTO A FNAC Nodularità bilaterale Tiroidectomia subtotale o near-total ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma epitelio follicolare della Tiroide (agg. novembre 2014) pag. 2

3 Presentazione (Fase) di Malattia STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Nodularità confinata ad un lobo Emitiroidectomia TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE AREE LINFATICHE cn+ comparto centrale Trattamento chirurgico delle aree linfatiche cn+ laterocervicale monolaterale Trattamento chirurgico delle aree linfatiche cn+ laterocervicale bilaterale terapeutico del comparto centrale linfonodale ltc livelli VI, IIA, III, IV linfonodale ltc esteso a livelli IIB (se IIA cn+) e VB +/-VA (se IV cn+) linfonodale ltc livelli VI, IIA, III, IV bilaterale linfonodale ltc esteso a livelli IIB (se IIA cn+) e VB +/-VA (se IV cn+) bilaterale Trattamento chirurgico delle aree linfatiche Carcinoma epitelio follicolare cn+ mediastinico (Livello VII) Carcinoma follicolare e papillare istotipi ad alto rischio presenza di invasione vascolare, della capsula tiroidea o invasione extra-tiroidea plurifocalità pt2, pt3, pt4 pn+ M+ e svuotamento linfonodale del Livello VI e VII Siderazione con radioiodio del residuo tiroideo ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma epitelio follicolare della Tiroide (agg. novembre 2014) pag. 3

4 Presentazione (Fase) di Malattia STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE TRATTAMENTO DEI TUMORI AVANZATI LOCO-REGIONALMENTE Carcinoma dell epitelio follicolare ct4a Carcinoma dell epitelio follicolare ct4b e svuotamento linfonodale del Livello VI estensione di chirurgia alle strutture interessate con intento di radicalità radioiodio e svuotamento linfonodale del Livello VI estensione di chirurgia alle strutture interessate con intento di radicalità radioiodio +/- RTE # Debulking al fine di asportare la maggior quantità possibile di tessuto tiroideo radioiodio +/- RTE # CARCINOMA EPITELIO FOLLICOLARE M+ Carcinoma epitelio follicolare M+ e chirurgia linfonodale dei livelli interessati clinicamente Chirurgia delle metastasi radioiodio +/- RTE # RISCONTRO DI CARCINOMA DOPO EMITIROIDECTOMIA O TIROIDECTOMIA TOTALE Carcinoma epitelio follicolare basso rischio e pt1 Nessuna chirurgia di completamento Carcinoma epitelio follicolare non a basso rischio Carcinoma papillare incidentale in esiti di tiroidectomia totale per patologia benigna Tiroidectomia di completamento Nessuna ulteriore terapia chirurgica RECIDIVA DI CARCINOMA EPITELIO FOLLICOLARE ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma epitelio follicolare della Tiroide (agg. novembre 2014) pag. 4

5 Presentazione (Fase) di Malattia STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Recidiva di T Recidiva di N in campo di svuotamento Ripresa su N ltc in collo non precedentemente trattato Chirurgia di T con intento di radicalità radioiodio se WBS + RTE se R1 o R2 e WBS+ Revisione di svuotamento linfonodale selettivo dei livelli cervicali patologici radioiodio se WBS + o positivo linfonodale ltc livelli VI, IIA, III, IV +/- Terapia metabolica con radioiodio se WBS+ linfonodale ltc esteso a livelli IIB (se IIA cn+) e VB +/-VA (se IV cn+) +/- Terapia metabolica con radioiodio se WBS+ radioiodio se WBS+ RTE se alto rischio e pn+ con estensione extracapsulare RTE se alto rischio e pn+ con estensione extracapsulare (vedi sezione specifica) Recidiva di malattia non operabile radioiodioresistente Sorafenib Studi clinici con Vandetanib Studi clinici con Nintedanib ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma epitelio follicolare della Tiroide (agg. novembre 2014) pag. 5

6 SIDERAZIONE RESIDUO TIROIDEO E indicata come standard in tutti i casi ove presenti uno o più delle seguenti caratteristiche clinico patologiche: carcinoma follicolare e papillare istotipi ad alto rischio presenza di invasione vascolare, della capsula tiroidea o invasione extra-tiroidea plurifocalità pt2, pt3, pt4 pn+ M+ ( ) La TERAPIA METABOLICA CON RADIOIODIO e indicata nei casi in cui siano presenti i seguenti aspetti: carcinoma papillare istotipi ad alto rischio presenza di invasione vascolare, della capsula tiroidea o invasione extra-tiroidea plurifocalità pt2 pt3 pt4 pn1a -pn1b < /> di 45 AA. M1 (*) CRITERI PER EMITIROIDECTOMIA NEL CARCINOMA PAPILLARE A BASSO RISCHIO: Criteri selettivi (quando tutti presenti) T < 1 cm Unifocale/uninodulare Intratiroideo Assenza di pregressa irradiazione (RT) cervicale Assenza radiologica-strumentale di N+ (cervicale o mediastinico) Eta < a 45 AA Sesso femminile Anamnesi famigliare negativa per carcinomi differenziati dell epitelio follicolare ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma epitelio follicolare della Tiroide (agg. novembre 2014) pag. 6

7 (#) RADIOTERAPIA CON FASCI ESTERNI (RTE) DEI CARCINOMI TIROIDEI, CASI AD ALTO RISCHIO Le indicazioni suggerite si applicano ai carcinomi papillari e follicolari ad alto rischio, ai carcinomi poco differenziati Dopo l intervento chirurgico, in aggiunta alla terapia con radioiodio, si suggerisce di considerare l indicazione alla radioterapia postoperatoria con fasci esterni nei casi M0 in cui il rischio di recidiva loco-regionale è elevato: Pazienti adulti di età > 45 anni con - positività dei margini chirurgici - invasione dei tessuti normali secondo la definizione di T4a/b (AJCC/UICC VII edizione) - metastasi linfonodali con estesa diffusione perilinfonodale. Nei casi classificati come T4a/b si considerano quelli con importante estensione del tumore oltre la capsula tiroidea con invasione dei tessuti molli sottocutanei, della laringe, della trachea, dell esofago, del nervo laringeo ricorrente, o invasione della fascia prevertebrale, o encasement della carotide/dei vasi mediastinici. L estensione extratiroidea limitata al muscolo sternotiroideo o ai tessuti molli peritirodei è considerata categoria T3 e non suscettibile di indicazione alla RTE. Non devono esservi problemi maggiori riguardanti la guarigione della ferita chirurgica. Pazienti adulti di età 45 anni: l indicazione deve essere posta caso per caso, previa discussione collegiale. La RTE segue la radioterapia metabolica. La RTE può iniziare circa 2 settimane dopo la radioterapia metabolica. La RTE dovrebbe preferibilmente iniziare entro 8 settimane dalla chirurgia. TERAPIA FARMACOLOGICA Per i carcinomi papillari e follicolari recidivati non operabili metastatici radioiodio resistenti è possibile intraprendere un trattamento medico con TKI (Thyroid Kinase inhibitor) come Sorafenib quando vi è una malattia in progressione RECIST negli ultimi 6 mesi. In fase sperimentale sono disponibili studi clinici con Vandetanib e Nintedanib. Per il carcinoma anaplastico metastatico, non operabile e non radiotrattabile è possibile avviare una chemioterapia palliativa i cui farmaci potenzialmenti attivi sono Adriamicina, Carboplatino e Taxolo (scelta individuale a seconda del PS). ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma epitelio follicolare della Tiroide (agg. novembre 2014) pag. 7

8 APPENDICE: CLASSIFICAZIONE ANATOMOPATOLOGICA ESAME AGOASPIRATO DEL NODULO TIROIDEO Classificazione citologica agoaspirato tiroideo SIAPEC 2007 e 2014 (non ancora validata), confronto SIAPEC 2007 SIAPEC-AIT-AME-SIE 2014 Tir 1: non diagnostico Tir 2: negativo per cellule maligne Tir 3: indeterminato (proliferazione follicolare) Tir 4: sospetto di malignità Tir 5: positivo per cellule maligne TIR 1: non diagnostico Tir 1c: non diagnostico cistico TIR 2: non maligno / benigno TIR3: indeterminato TIR 3A: lesione indeterminata a basso rischio TIR 3B: lesione indeterminata ad alto rischio TIR 4: sospetto di malignità TIR 5: maligno Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: Recommended Diagnostic Categories (Cibas ES, Ali SZ - Am J Clin Pathol 2009) I: Nondiagnostic or Unsatisfactory Cyst fluid only Virtually acellular specimen Other (obscuring blood, clotting artifact, etc) II. Benign Consistent with a benign follicular nodule (includes adenomatoid nodule, colloid nodule, etc) Consistent with lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis in the proper clinical context Consistent with granulomatous (subacute) thyroiditis Other III. Atypia of Undetermined Significance or Follicular Lesion of Undetermined Significance IV. Follicular Neoplasm or Suspicious for a Follicular Neoplasm Specify if Hürthle cell (oncocytic) type V. Suspicious for Malignancy Specify VI. Malignant Specify ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma epitelio follicolare della Tiroide (agg. novembre 2014) pag. 8

9 Classificazione TNM dei carcinomi dell epitelio follicolare tiroideo (AJCC/UICC VII edizione) T0 T1 T1a T1b T2 T3 T4 T4a T4b T4a T4b No evidence of primary tumor Tumor 2 cm or less in greatest dimension limited to the thyroid Tumor 1 cm or less Tumor more than 1 cm but not more than 2 cm Tumor more 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension limited To the thyroid Tumor more 4 cm in greatest dimension limited to the thyroid or Any tumor with minimal extrathyroid extension (e.g. extension to sternthyroid muscle or perithyroid soft tissue exclused Tumor any size extending beyond the thyroid capsule to invade subcutaneous soft tissue,larynx,trachea,esophagus,or recurrent laryngeal nerve Tumor invades prevertebral fascia or encase carotid artery or mediastinal vessels. Intrathyroidal anaplastic carcinoma-surgically resectable Extrathyroidal anaplastic carcinoma-surgically unresectable Regional lymph nodes are the central compartment, lateral cervical, and upper mediastinal lymph nodes Nx N0 N1 N1a N1b Mx M0 M1 Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph nodes metastasis Regional lymph nodes metastasis Metastasis to Level VI (pretracheal,paratracheal, and prelaryngeal/delphian lymph nodes) Metastasis to unilateral,bilateral or controlateral cervical or superior mediastinal lymph nodes Distant metastases Distant metastases cannot be assessed No distant metastasis Distant metastasis ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma epitelio follicolare della Tiroide (agg. novembre 2014) pag. 9

10 Papillary or Follicular Under 45 years Stage I Any T Any N M0 Stage II Any T Any N M1 Papillary or Follicular 45 years and older Stage I T1 N0 M0 Stage II T2 N0 M0 Stage III T3 N0 M0 T1/T2/T3 N1a M0 Stage IV A T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1/T2/T3/T4a N1b M0 Stage IV B T4b Any N M0 Stage IV C Any T Any N M1 ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma epitelio follicolare della Tiroide (agg. novembre 2014)pag. 10

11 CLASSIFICAZIONE ISTOPATOLOGICA (adattata da: DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C eds. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Tumours of Endocrine Organs. Lyon, IARC Press, 2004) ISTOTIPI da ritenersi A BASSO RISCHIO Carcinoma papillare, NAS (non altrimenti specificato) Carcinoma papillare, v. microcarcinoma Carcinoma papillare, v. follicolare ISTOTIPI da ritenersi AD ALTO RISCHIO Carcinoma papillare, v. a cellule alte Carcinoma papillare, v. a cellule colonnari (Carcinoma a cellule colonnari) Carcinoma papillare, v. macrofollicolare Carcinoma papillare, v. sclerosante diffusa Carcinoma papillare, v. solida Carcinoma papillare, v. solida / trabecolare Carcinoma papillare, v. cell. ossifile/ chiare Carcinoma follicolare minimamente invasivo con invasione vascolare minima ( 4 vasi con emboli neoplastici) con sola invasione capsulare. Carcinoma follicolare ampiamente invasivo Carcinoma poco differenziato Carcinoma insulare Altri carcinomi poco differenziati LEGENDA ABBREVIAZIONI: CT: Chemioterapia FNAC: Fine Needle Aspiration Citology Ltc: laterocervicale RTE: radioterapia a fasci esterni v.: variante WBS: Whole Body Scan ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma epitelio follicolare della Tiroide (agg. novembre 2014)pag. 11

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+ + + + + + - +/- + + + - - - - + - +/- + + - - + + + - - + + + - - - - - - +/- - - - - + + + + + - - - +/- +/- + + + + + - + * - - - * * +/- + + - Primo trattamento Inquadramento Diagnostico Specialistico Noduli a citologia non conclusiva.thy3 Diagnostica Prechirurgica Recidive T/N Anamnesi Visita clinica + + + + + Esami biochimici TSH + - +/- +

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