LINEE GUIDA DI FOLLOW-UP TUMORI GERMINALI DELL ADULTO

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1 LINEE GUIDA DI FOLLOW-UP TUMORI GERMINALI DELL ADULTO Aggiornamento: Gennaio 2011 ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 1

2 PREVENZIONE DELL INFERTILITÀ E DELL IPOGONADISMO IN SOGGETTI IN ETÀ FERTILE STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Trattamento Spermiogramma e criopreservazione del seme (preferibilmente prima dell orchifunicolectomia e in ogni caso prima del primo trattamento principale: chemioterapia, radioterapia, linfoadenectomia retroperitoneale primaria) Determinazione di testosteronemia, FSH, LH Tecniche di recupero degli spermatozoi da epididimo o testicolo [ MESA, Microsurgical epididymal sperm aspiration PESA, Percutaneous epididymal sperm aspiration TESE, Testicular sperm extraction TESA, Percutaneous testicular sperm aspiration ed altre] ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 2

3 FOLLOW-UP NEI TUMORI GERMINALI DEL MASCHIO ADULTO. Non è possibile fornire elevate prove di efficacia in relazione all argomento follow-up. Devono essere presi in considerazione i seguenti aspetti: 1) le recidive in caso di seminoma sono più rare che nel non-seminoma, ma tendono a manifestarsi in un periodo più lungo; 2) nel caso di malattia avanzata a prognosi intermedia o cattiva è giustificabile un osservazione intensificata atta a cogliere precocemente la possibile ripresa di malattia; 3) la maggioranza delle recidive avviene entro 2 anni (early recurrences), ma sono possibili successive riprese di malattia (late recurrences): di conseguenza il periodo a maggiore intensità di controlli devono essere i primi 2 anni, ma il follow-up deve essere strutturalmente proseguito fino al 5 ; successivamente al 5 un programma di sorveglianza è comunque raccomandato; 4) dopo linfoadenectomia retroperitoneale (RPLND) le recidive addominali e tardive sono meno frequenti, ed altre sedi di recidiva divengono più probabili; 5) se la RPLND ha costituito l unico trattamento, pressoché tutte le recidive avvengono entro i primi 2 anni: le recidive tardive sono in questi casi molto rare; 6) la TC del torace è maggiormente accurata del solo radiogramma del torace in 2 proiezioni; 7) è dimostrata una tossicità secondaria all esposizione di radiazioni ionizzanti a basso dosaggio a fini diagnostici; pertanto l entità complessiva dell esposizione, in assenza di recidiva di malattia, dovrebbe essere tenuta entro i 100 msv (equipollente a circa 5 TC torace-addome completo e PET): ne deriva una raccomandazione ad un uso limitato delle indagini con più elevata somministrazione di radiazioni ionizzanti (TC e PET), da non prolungarsi dopo i primi 3 anni di osservazione; 8) in Italia, il tumore testicolare controlaterale è atteso in una percentuale limitata ma non irrilevante di pazienti (< 2%): il rischio deve essere monitorato anche oltre i 5 anni; 9) gli effetti collaterali a lungo termine (seconde neoplasie, malattie cardiovascolari, sindrome metabolica, deficit uditivi) devono essere considerati nella pianificazione a lungo termine di programmi di sorveglianza clinica dei pazienti con segnalazione ai MMG; 10) una valutazione su lungo termine dello stato di fertilità in soggetti in età giovanile e del profilo ormonale in tutti i pazienti deve essere considerato specie nei pazienti trattati con chemioterapia e/o radioterapia, ovvero con testicolo controlaterale ipotrofico. Di seguito sono forniti piani di follow-up adattati a tipo istologico e trattamento effettuato, prendendo in considerazione: a) numero di valutazioni per ; b) esami da effettuarsi per. ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 3

4 FOLLOW-UP NEI TUMORI GERMINALI DEL MASCHIO ADULTO: SEMINOMA I STADIO STANDARD * (V. NOTA SOPRA) INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Sola osservazione Valutazione clinica: ogni 3-4 mesi 3 al 5 ; 1 dopo il 5 Determinazione marcatori ed esame obiettivo ad ogni visita TC addome con m.d.c. (o RMN laddove TC contro-indicata) ai mesi 3, 9, 15, 21, 30 e 36 +/- retroperitoneo ai mesi 6, 12, 18, 24, 42, 48, 54, 60 retroperitoneo una volta l dopo il 5 Rx torace una volta l (fino al 5 ) Ecografia del testicolo controlaterale una volta l RMN dell addome con o senza m.d.c. ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 4

5 FOLLOW-UP NEI TUMORI GERMINALI DEL MASCHIO ADULTO: SEMINOMA I STADIO STANDARD * (V. NOTA SOPRA) INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Radioterapia Valutazione clinica: ogni 3-4 mesi 3 al 5 ; 1 dopo il 5 Determinazione marcatori ed esame obiettivo ad ogni visita TC pelvi con m.d.c. (o RMN laddove TC controindicata) (nei pazienti sottoposti a sola RT paraortica) ai mesi 6, 18, 30 +/- retroperitoneo ai mesi 9, 12, 24, 36, 42, 54 retroperitoneo una volta l dopo il 5 Rx torace una volta l (fino al 5 ) una volta l RMN dell addome con o senza m.d.c. ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 5

6 FOLLOW-UP NEI TUMORI GERMINALI DEL MASCHIO ADULTO: SEMINOMA I STADIO STANDARD * (V. NOTA SOPRA) INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Chemioterapia con carboplatino Valutazione clinica: ogni 3-4 mesi 3 al 5 ; 1 dopo il 5 Determinazione marcatori ed esame obiettivo ad ogni visita TC addome completo con m.d.c. (o RMN laddove TC controindicata) ai mesi 6, 12, 24 +/- retroperitoneo ai mesi 9, 18, 30, 36, 42, 54. retroperitoneo una volta l dopo il 5 Rx torace una volta l (fino al 5 ) una volta l RMN dell addome con o senza m.d.c ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 6

7 FOLLOW-UP NEI TUMORI GERMINALI DEL MASCHIO ADULTO: NON-SEMINOMA I STADIO STANDARD * (V. NOTA SOPRA) INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Sola osservazione Valutazione clinica: ogni 3 mesi 3 al 5 ; 1 dopo il 5 Determinazione marcatori ed esame obiettivo ad ogni visita; TC addome con m.d.c. (o RMN laddove TC controindicata) ai mesi 3, 9, 15, 21, 30 +/- retroperitoneo ai mesi 6, 12, 18, 24, 36, 42, 48, 54, 60 retroperitoneo una volta l dopo il 5 Rx torace 4 volte l i primi 2 anni, due volte l dal 3 fino al 5 ) una volta l RMN dell addome con o senza m.d.c TC del torace eventualmente lowdose in luogo del Rx torace (non più di due l per il 1 ) ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 7

8 FOLLOW-UP NEI TUMORI GERMINALI DEL MASCHIO ADULTO: NON-SEMINOMA I STADIO STANDARD * (V. NOTA SOPRA) INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Linfoadenectomia retroperitoneale Valutazione clinica: ogni 3 mesi 3 al 5 ; 1 dopo il 5 Determinazione marcatori ed esame obiettivo ad ogni visita; TC addome con m.d.c. (o RMN laddove TC controindicata) ai mesi 6 e 12 +/- retroperitoneo ai mesi 3, 18, 24, 30, 36, 42, 54 Rx torace 4 volte l il 1 e 2, due volte l dal 3 fino al 5 retroperitoneo una volta l dopo il 5 una volta l RMN dell addome con o senza m.d.c TC del torace eventualmente lowdose in luogo del Rx torace (non più di due l per il 1 ) ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 8

9 FOLLOW-UP NEI TUMORI GERMINALI DEL MASCHIO ADULTO: NON-SEMINOMA I STADIO STANDARD * (V. NOTA SOPRA) INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Chemioterapia Valutazione clinica: ogni 3-4 mesi 3 al 5 ; 1 dopo il 5 Determinazione marcatori ed esame obiettivo ad ogni visita; TC addome con m.d.c. (o RMN laddove TC controindicata) ai mesi 6, 12, 24 +/- retroperitoneo ai mesi 9, 18, 30, 42, 54 retroperitoneo una volta l dopo il 5 Rx torace 2 volte l fino al 5 una volta l RMN dell addome con o senza m.d.c. TC del torace eventualmente lowdose in luogo del Rx torace (non più di una l per il 1 ) ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 9

10 FOLLOW-UP NEI TUMORI GERMINALI DEL MASCHIO ADULTO: SEMINOMA II STADIO SOTTOPOSTO A RT STANDARD * (V. NOTA SOPRA) INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Radioterapia Valutazione clinica: ogni 3-4 mesi 3 al 5 ; 1 dopo il 5 Determinazione marcatori ed esame obiettivo ad ogni visita; TC addome con m.d.c. (o RMN laddove TC controindicata) ai mesi 3, 6, 9, 12, 24 +/- Ecografia addominale con studio del retroperitoneo ai mesi 15, 18, 30, 36, 42, 54 Ecografia addominale con studio del retroperitoneo una volta l dopo il 5 Rx torace una volta l (fino al 5 ) una volta l RMN dell addome con o senza m.d.c ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 10

11 FOLLOW-UP NEI TUMORI GERMINALI DEL MASCHIO ADULTO: MALATTIA AVANZATA SEMINOMA - DOPO CHEMIOTERAPIA STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Malattia in qualsiasi sede: assenza di residuo Valutazione clinica: ogni 3 mesi 3 al 5 ; 1 dopo il 5 Determinazione marcatori ed esame obiettivo ad ogni visita; TC addome con m.d.c. e sedi di pregressa malattia (o RMN laddove TC controindicata) ai mesi 6, 12 Rx torace 1 volta l fino al 5 Ecografia addominale con studio del retroperitoneo ai mesi ai mesi 3, 18, 24, 30, 42, 54 Ecografia addominale con studio del retroperitoneo una volta l dopo il 5. una volta l RMN dell addome con o senza m.d.c ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 11

12 FOLLOW-UP NEI TUMORI GERMINALI DEL MASCHIO ADULTO: MALATTIA AVANZATA SEMINOMA - DOPO CHEMIOTERAPIA STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Malattia solo retro-peritoneale: persistenza di residuo alla TC (o RMN dell addome laddove TC controindicata) Se residuo 3 cm: Sorveglianza Se residuo > 3 cm: Sorveglianza Chirurgia Biopsia ed eventuale chemioterapia di II linea Radioterapia In caso di sorveglianza: Valutazione clinica: ogni 3 mesi 3 al 5 ; 1 dopo il 5 Determinazione marcatori ed esame obiettivo ad ogni visita; TC addome con m.d.c. (o RMN laddove TC controindicata) ai mesi 3, 9, 18 Rx torace 1 volta l fino al 5 una volta l Se disponibilità di FDG-PET: Se FDG-PET negativa: Sorveglianza Se FDG-PET positiva: Biopsia ed eventuale chemioterapia di II linea Radioterapia Sorveglianza (necessaria rivalutazione con PET a 8 settimane) Chirurgia ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 12

13 FOLLOW-UP NEI TUMORI GERMINALI DEL MASCHIO ADULTO: MALATTIA AVANZATA SEMINOMA - DOPO CHEMIOTERAPIA STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Malattia in sede non retroperitoneale residua Malattia primitiva mediastinica Malattia metastatica in sedi multiple Vedi diagramma Malattia solo retro peritoneale: persistenza di residuo In caso di sorveglianza, la TC deve essere intesa o toracica o mirata a sede di malattia nota (es.: scheletro, cranio, etc.) e le valutazioni addominali possono essere omesse Valutazione clinica: ogni 3 mesi 3 al 5 ; 1 dopo il 5 Determinazione marcatori ed esame obiettivo ad ogni visita; TC con m.d.c. delle sedi di malattia (o RMN laddove TC controindicata) ai mesi 3, 6, 9, 12, 24 ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 13

14 FOLLOW-UP NEI TUMORI GERMINALI DEL MASCHIO ADULTO: MALATTIA AVANZATA NON-SEMINOMA - DOPO CHEMIOTERAPIA STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Malattia in qualsiasi sede: assenza di residuo (Remissione clinica completa o asportazione radicale di carcinoma residuo con criteri * di Fizazi 1,2 1) Valutazione clinica: ogni 3 mesi 3 al 5 ; 1 dopo il 5 Determinazione marcatori ed esame obiettivo ad ogni visita TC addome con m.d.c. e sedi di pregressa malattia (o RMN laddove TC controindicata) ai mesi 3, 9, 18, 24 +/- Ecografia addominale con studio del retroperitoneo ai mesi 6, 12, 15, 21, 30, 36, 42, 54 Ecografia addominale con studio del retroperitoneo una volta l dopo il 5 Rx torace 4 volte l per i primi 2 anni; 2 volte l dal 3 fino al 5 una volta l Rx torace standard 1 volta l dopo il 5 ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 14

15 FOLLOW-UP NEI TUMORI GERMINALI DEL MASCHIO ADULTO: MALATTIA AVANZATA NON-SEMINOMA - DOPO CHEMIOTERAPIA Malattia in qualsiasi sede: assenza di residuo (asportazione di residuo con chirurgia) STANDARD * INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Fibrosi e necrosi / teratoma Valutazione clinica: ogni 3 mesi per i primi 2 anni; ogni 6 mesi dal 3 al 5 ; 1 dopo il 5 Determinazione marcatori ed esame obiettivo ad ogni visita TC addome con m.d.c. (o RMN laddove TC controindicata) ai mesi 6, 12 e 24 +/- Ecografia addominale con studio del retroperitoneo ai mesi 9, 15, 21, 24, 30, 36, 42, 54 Ecografia addominale con studio del retroperitoneo una volta l dopo il 5 Rx torace 4 volte l per i primi 2 anni; 2 volte l dal 3 fino al 5 una volta l RMN dell addome TC del torace in luogo del Rx torace in caso di preesistente malattia toracica (ai mesi della TC addome) ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 15

16 FOLLOW-UP NEI TUMORI GERMINALI DEL MASCHIO ADULTO: MALATTIA AVANZATA NON-SEMINOMA - DOPO CHEMIOTERAPIA STANDARD * INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Malattia metastatica in sedi multiple Valutazione clinica: ogni 3 mesi 3 al 5 ; 1 dopo il 5 Determinazione marcatori ed esame obiettivo ad ogni visita TC con m.d.c. delle sedi di pregressa malattia (o RMN laddove TC controindicata) con m.d.c. ai mesi 3, 6, 9, 12, 24 Note 1 Fizazi K, et al. Viable malignant cells after primary chemotherapy for disseminated nonseminomatous germ cell tumors: prognostic factors and role of postsurgery chemotherapy results from an international study group. J Clin Oncol 2001; 19: Fizazi K, et al. Assessing prognosis and optimizing treatment in patients with postchemotherapy viable nonseminomatous germ-cell tumors (NSGCT): results of the scr2 international study. Ann Oncol Feb;19(2): ROL Linee Guida Tumori Germinali dell adulto (Gennaio 2011) 16