CRITERI ALLARGATI per la SELEZIONE del DONATORE VIVENTE nel TRAPIANTO RENALE

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1 Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona Dipartimento di Chirurgia e Odontoiatria - Direttore. Dr. U. Tedeschi USD: Centro Trapianti Renali - Responsabile Dr. L. Boschiero CRITERI ALLARGATI per la SELEZIONE del DONATORE VIVENTE nel TRAPIANTO RENALE Dott. Luigi Boschiero Centro Trapianti Renali Polo Chirurgico Confortini XXVI CONVEGNO AIRT Bolzano, 23 Aprile 2015

2 ATTIVITÀ del CENTRO TRAPIANTI VERONA TRAPIANTI di di cui cui 54 IN IN ETÀ ETÀ PEDIATRICA PEDIATRICA da da DONATORE DONATORE DECEDUTO DECEDUTO Età Donatori: 5 86 anni Età Riceventi: 6 75 anni da da VIVENTE VIVENTE 191 CONSANGUINEI CONSANGUINEI 50 NON NON CONSANGUINEI CONSANGUINEI

3 ATTIVITÀ del CENTRO TRAPIANTI VERONA Vivente Cadavere Totale 1908 al 31/12/2014

4 TRAPIANTI da DONATORE VIVENTE Trapianti Donatore più giovane: 19 aa Donatore più anziano: 72 aa Durata maggiore attuale del trapianto: 42 aa Età maggiore attuale del rene donato: 90 aa N max di gravidanze dopo tx vivente: 4 Anni al 31/12/2014

5 DONATORI VIVENTI trapianti da donatore vivente

6 ESISTE il DONATORE VIVENTE IDEALE? ETÀ: meno di 65 anni CrCl a 80mL/min/1,73m2 BMI<30kg/m2 Metabolismo glucidico normale Pressione arteriosa normale Esame delle urine normale Corretto stile di vita Davis C. Evaluation of the living kidney donor: current perspectives. Am J of Kidney Dis 2004, 43:

7 CONDIZIONI CLINICHE ASSOCIATE all' ALLARGAMENTO dei CRITERI di SELEZIONE del DONATORE VIVENTE ETÀ AVANZATA OBESITÀ IPERTENSIONE ANOMALIE URINARIE ISOLATE ARTERIE MULTIPLE DONNE in ETÀ FERTILE MINORI

8 ETÀ AVANZATA Fra la V e la IX decade si ha una fisiologica riduzione di 1/3 del volume e del peso renale. Microangiopatia con conseguente obsolescenza glomerulare, soprattutto nella corticale esterna sono le principali caratteristiche di questa involuzione. Confrontando il GFR di donatori viventi di anni e anni il declino della funzione renale negli anziani era attribuibile alla glomerulopenia. Il gruppo di donatori anziani esibiva comunque una buona risposta in termini di iperfiltrazione e ipertrofia corticale postdonazione.

9 ETÀ AVANZATA I donatori avevano aumentato rischio di mortalità per tutte le cause HR 1,3 (95% CI ) e mortalità cardiovascolare HR 1.40 ( ) Mortalità per tutte le cause L'incidenza di ESRD era significativamente differente nelle varie classi di età Rischio di ESRD

10 ETÀ AVANZATA - RACCOMANDAZIONI L età avanzata fino ai 70 anni non è una controindicazione alla donazione di rene. Sono a disposizione pochi dati che riguardano i donatori fra 70 ed 80 anni La nefrectomia in questi pazienti è sicura: i rischi sono paragonabili a quelli della popolazione generale L'evidenza di un minimo rischio a lungo termine (mortalità CV, ESRD) indica la necessità di follow up prolungato. L età biologica (valutata considerando lo stato di salute generale, la presenza di insufficienza renale e di altre comorbidità) è un buon criterio di selezione del donatore.

11 OBESITÀ Complicanze Complicanze perioperatorie perioperatorie Creatinina Creatinina aa 2 2 mesi mesi 1 1 anno anno 14 studi ( ): donatori con BMI< 29.9 VS BMI 30 kg/m2

12 OBESITÀ - RACCOMANDAZIONI La nefrectomia nel trapianto di rene da vivente risulta essere sicura per quanto riguarda il periodo postoperatorio ed il follow up a breve termine. Non vi sono dati a lungo termine sui pazienti con BMI 30. L'obesità (BMI 35) non rappresenta di per se una controindicazione assoluta al trapianto. Lo studio del donatore obeso deve essere molto meticolso e volto ad esplorare tutte le eventuali comorbidità. È fondamentale motivare il donatore obeso alla perdita di peso sia prima che dopo la donazione

13 IPERTENSIONE ARTERIOSA Pressione arteriosa 5 anni 2mesi VS predonazione 2mesi VS 1anno GFR a 5 anni Dopo la donazione si registrava un peggioramento della diastolica nei soggetti normotesi mentre la pressione arteriosa degli ipertesi si manteneva costante 2mesi VS 5 anni

14 IPERTENSIONE ARTERIOSA L ipertensione arteriosa rappresenta una controindicazione relativa alla donazione. Esistono pochi lavori che valutano il follow up di donatori ipertesi a lungo termine. I donatori che hanno un ipertensione arteriosa lieve (140159/90-99mmHg) o controllata in monoterapia, con funzione renale conservata ed assenza di proteinuria hanno degli outcomes post donazione a breve termine analoghi a quelli dei soggetti non ipertesi. Tuttavia è sempre necessario valutare attentamente l entità dell ipertensione e la presenza di altre comorbidità prima di accettare un donatore iperteso

15 ANOMALIE URINARIE ISOLATE - MICROEMATURIA 14 potenziali donatori su 512 (2,7%) presentavano microematuria persistente asintomatica, 10 di questi sono stati sottoposti a biopsia che in 8 casi su dieci ha rivelato una patologia sottostante.

16 ANOMALIE URINARIE ISOLATE Ematuria persistente microscopica 2 o più dipstick positivi raccolti in tempi differenti nell'ultimo mese Anamnesi familiare dettagliata (TBMN, Alport...) Urinocoltura Raccolta delle urine delle 24 h Citologia urinaria Cistoscopia Esami strumentali TC-angiografia (Nefrolitiasi, neoplasia uroteliale, studio dell'anatomia renale) Pielografia Se non vi sono cause urologiche è indicato rimandare la donazione Rimandare la donazione e proseguire il follow up ESEGUIRE BIOPSIA RENALE

17 AUI - RACCOMANDAZIONI La presenza di anomalie urinarie isolate impone uno studio accurato e, se necessario uno screening familiare, al fine di ottenere una diagnosi puntuale dell anomalia. Nei donatori più motivati è possibile procede al trapianto fornendo un adeguata informazione sui rischi possibili e valutando anche la possibilità di eseguire biopsia renale pre - trapianto. Una migliore conoscenza delle condizioni che sottendo alle anomalie urinarie isolate sarà importante per una corretta stima dei rischi della donazione in questi casi.

18 ARTERIE MULTIPLE La presenza di arterie multiple (fino a 3 arterie) non deve essere considerata una controindicazione alla donazione di rene da vivente. Nonostante la presenza di arterie multiple possa avere un impatto sui tempi operatori non si sono riscontrati esiti negativi a lungo termine sul donatore. In ogni caso risulta necessario ottimizzare al meglio le tecniche di imaging prima del prelievo al fine di minimizzare i rischi connessi alla presenza di multipli distretti arteriosi. Bessede et al., Surgical prevention and management of vascular complications of kidney transplantation Transplant International 25 (2012) 994:1001

19 DONNE in ETÀ FERTILE Le gravidanze post donazione erano associate ad una minor probabilità di gravidanza a termine e ad una maggiore probabilità di perdita del feto. Nelle gravidanze post donazione si registrava inoltre una maggiore rischio di diabete gestazionale, ipertensione gestazionale, proteinuria e pre-eclampsia. Gli outcomes di maternità e gravidanza erano simili a quelli della popolazione generale ma peggiori rispetto a quelli della popolazione pre-donazione. Ibrahim et al. American Journal of Transplantaton 2009, 9:

20 DONNE in ETÀ FERTILE RACCOMANDAZIONI Non vi sono motivi sostanziali per scoraggiare la donazione di rene nelle donne in età fertile che desiderano intraprendere una futura gravidanza. La probabilità di avere una gravidanza complicata dopo la donazione è sovrapponibile a quella della popolazione generale. Tuttavia la gravidanza post donazione sembra associarsi ad outcomes materno - fetali inferiori rispetto alla gravidanza predonazione. Pertanto è necessario informare adeguatamente le potenziali donatrici.

21 MINORI Una coorte di donatori adolescenti (<18 anni) fra il 1967 e il 1996 (N= 42). Al confronto con controlli analoghi per età, genere e sesso nel follow up a lungo termine (circa 30anni) non si evincevano significative differenze in termini di insufficienza renale (egfr <60mL/min), ipertensione, diabete e proteinuria. Ciò nonostante la comunità scientifica internazionale è compatta nel proibire la donazione da soggetto minore per le consistenti problematiche etiche connesse. Thys et al. Transplant International 2013, 26:

22 MINORI MINORI -- RACCOMANDAZIONI RACCOMANDAZIONI I minori di 18 anni non devono essere considerati elegibili per la donazione di rene. Unica eccezione è rappresentata dai casi in cui non sono disponibili altre opzioni ed il donatore minore trae considerevole beneficio psicologico dalla donazione (per esempio nel caso dei gemelli identici). In ogni caso l'opzione va considerata solo quando i rischi della donazione e di buona riuscita del trapianto siano minimi (come nel caso dei gemelli identici)

23 CONCLUSIONI Sono necessari studi di follow up a lungo termine del donatore selezionato con criteri allargati, e sugli outcomes nel ricevente. Se il candidato a donazione presenta una funzione renale normale, la coesistenza di un singolo fattore di rischio (età avanzata, obesità moderata, ipertensione lieve, anomalie urinarie isolate, arterie multiple età fertile) non costituisce un criterio di esclusione. Ogni potenziale donatore selezionato con criteri allargati richiede uno studio meticoloso ed accurato, volto alla quantificazione del rischio e all'identificazione di altre comorbidità eventuali.

24 Grazie per l attenzione

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